麻醉下人工流產(chǎn)規(guī)范化幻燈課件

2023/10/51現(xiàn)狀目前，由于性觀念的改變和育齡女性對生殖健康的認識不足，主動避孕觀念不強，非意愿流產(chǎn)率、重復(fù)流產(chǎn)率不斷上升。2023/8/51現(xiàn)狀目前，由于性觀念的改變和育齡女性對生殖2023/10/52據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)最近較為保守的估測,每年全世界大約有2500萬～5500萬次人流。我國每年的人流例數(shù)一直持續(xù)在1000萬左右。2023/8/52據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)最近較為保守的估測2023/10/53全世界60億人口：▲每天1億多次性生活中▲91萬次受孕▲50%計劃外妊娠▲25%不打算生育▲每天有15萬人行人工流產(chǎn)，其中1/3不安全▲每年全球人工流產(chǎn)4800萬人次▲每年我國人工流產(chǎn)1300萬人次占全球的1/4以上

關(guān)于妊娠的數(shù)字2023/8/53全世界60億人口：關(guān)于妊娠的2023/10/54我國關(guān)于人工流產(chǎn)的數(shù)字▲每年約有1300萬人次【1】▲未生育婦女約占人工流產(chǎn)總數(shù)的22.9%～42.7%【1】▲上海人工流產(chǎn)總數(shù)中：20～29歲占62％【2】▲妊娠率未避孕婦女中21％未轉(zhuǎn)經(jīng)前再次妊娠【1】▲重復(fù)流產(chǎn)率北京55.2%上海44.1%鄭州56.4%沈陽24.3%【1】.曹澤毅主編，2004，中華婦產(chǎn)科學(xué)第二版，人民衛(wèi)生出版社，第七章，2838－2862【2】.童傳良，吳愉等，2002，上海市戶籍育齡婦女人工流產(chǎn)原因動態(tài)監(jiān)測，上海醫(yī)學(xué)，25(8):451-4542023/8/54我國關(guān)于人工流產(chǎn)的數(shù)字▲每年約有1300萬2023/10/55麻醉下人工流產(chǎn)優(yōu)點：減輕患者術(shù)前恐懼減輕患者術(shù)中疼痛減輕患者術(shù)后疼痛2023/8/55麻醉下人工流產(chǎn)優(yōu)點：2023/10/56麻醉下人工流產(chǎn)問題：麻醉意外、麻醉風(fēng)險廣告、媒體夸張的宣傳降低了人們對人工流產(chǎn)危險性及其術(shù)后并發(fā)癥的認識增加部分并發(fā)癥發(fā)生率加重了病人的經(jīng)濟負擔2023/8/56麻醉下人工流產(chǎn)問題：2023/10/57誤區(qū)流產(chǎn)廣告、各種媒體把所謂的“無痛人流”報道成一個美妙的神話，誘惑著對流產(chǎn)知識一無所知的人們，誤導(dǎo)他們對流產(chǎn)不再存在任何顧慮和擔憂，放松了對避孕的重視。致使醫(yī)院人流人數(shù)增加，許多城市重復(fù)流產(chǎn)率不斷上升，有些婦女視人工流產(chǎn)為家常便飯。2023/8/57誤區(qū)流產(chǎn)廣告、各種媒體把所謂的“無痛人流”2023/10/58定義無痛人流無痛人流指靜脈麻醉狀態(tài)下，對宮內(nèi)孕10周以內(nèi)非意愿妊娠采用人工手術(shù)方法來終止的醫(yī)學(xué)干預(yù)補救措施。2023/8/58定義無痛人流2023/10/59實質(zhì)上無痛人工流產(chǎn)是在傳統(tǒng)人工流產(chǎn)負壓吸引術(shù)的基礎(chǔ)上，加用靜脈全身麻醉。無痛人流解決的只是疼痛問題，并不是降低人工流產(chǎn)并發(fā)癥的發(fā)生率；而且因為應(yīng)用麻醉技術(shù)，麻醉并發(fā)癥增加。2023/8/59實質(zhì)上無痛人工流產(chǎn)是在傳統(tǒng)人工流產(chǎn)負壓吸引2023/10/510無痛人流四大誤區(qū)安全性——大多數(shù)患者誤認為無痛人流絕對安全。優(yōu)越性——大多數(shù)患者誤認為無痛人流相對于傳統(tǒng)人流來說，風(fēng)險低、并發(fā)癥少。適用性——大多數(shù)患者誤認為無痛人流適用于所有要求流產(chǎn)患者。普遍性——大多數(shù)患者誤認為所有醫(yī)院均有施行無痛人流的資質(zhì)。2023/8/510無痛人流四大誤區(qū)安全性2023/10/511在實施無痛人流前調(diào)查284例患者對手術(shù)過程了解94人占33%對麻醉用藥了解87人占30.6%對術(shù)后注意事項了解171人占60.2%對并發(fā)癥了解98人占34.5%對避孕知識了解65人占22.9%對妊娠知識了解89人占34.3%2023/8/511在實施無痛人流前調(diào)查284例患者對手術(shù)過妊娠在10周以內(nèi)自愿要求麻醉鎮(zhèn)痛終止妊娠者；妊娠在10周以內(nèi)自愿要求麻醉鎮(zhèn)痛終止妊娠者；某女士在缺乏搶救條件的地方接受“無痛人流”而死于麻醉意外的報道?！磕昙s有1300萬人次【1】美國麻醉醫(yī)師學(xué)會（ASA）術(shù)前情況評估標準Ⅰ—Ⅱ級探針進入宮腔深度與妊娠周數(shù)或者婦科檢查子宮大小不符▲91萬次受孕——如宮腔深度明顯與子宮大小不符，考慮是否盆腔查體存在誤差，警惕子宮壁穿孔。童傳良，吳愉等，2002，上海市戶籍育齡婦女人工流產(chǎn)原因動態(tài)監(jiān)測，上海醫(yī)學(xué)，25(8):451-454嚴重的子宮感染，有時需行子宮切除術(shù)——大多數(shù)患者誤認為無痛人流相對于傳統(tǒng)人流來說，風(fēng)險低、并發(fā)癥少。10%肥皂水紗布塊按順序擦洗外陰。下至臀與手術(shù)床緊貼處，術(shù)后1個月月經(jīng)后復(fù)診?！貜?fù)流產(chǎn)率北京55.術(shù)后如有異常，應(yīng)與手術(shù)醫(yī)院聯(lián)系或急返手術(shù)醫(yī)院。開始擴張宮頸困難、阻力大而手術(shù)中突然感到器械進出宮腔松弛（警惕宮頸裂傷）主要死亡原因為低氧血癥，提出氣道控制尤為重要。主要依據(jù)施術(shù)者操作中的感覺和受術(shù)者的表現(xiàn)。施術(shù)者在手術(shù)操作中有“落空感”和“無底感”2023/10/512麻醉下人工流產(chǎn)適應(yīng)癥妊娠在10周以內(nèi)自愿要求麻醉鎮(zhèn)痛終止妊娠者；因某種疾?。òㄟz傳性疾病）不宜繼續(xù)妊娠、自愿要求麻醉鎮(zhèn)痛和終止妊娠者；無負壓吸宮術(shù)、麻醉藥及全身麻醉禁忌證者；美國麻醉醫(yī)師學(xué)會（ASA）術(shù)前情況評估標準Ⅰ—Ⅱ級

妊娠在10周以內(nèi)自愿要求麻醉鎮(zhèn)痛終止妊娠者；2023/8/52023/10/513【禁忌證】1、各種疾病的急性階段。2、生殖器炎癥，未經(jīng)治療者。3、全身健康狀況不良不能耐受手術(shù)和麻醉者。4、有麻醉禁忌證者（過敏體質(zhì)、過敏性哮喘史、麻醉藥及多種藥物過敏史者）。5、術(shù)前未禁食、禁飲者。6、妊娠孕周大于10周或估計手術(shù)困難者。7、尿酮體陽性未糾正者。2023/8/513【禁忌證】2023/10/514麻醉藥物對受術(shù)者影響靜脈麻醉對循環(huán)功能有一定抑制作用，用藥后血壓及心率均明顯下降，術(shù)后應(yīng)注意恢復(fù)至術(shù)前水平。麻醉藥物可能引起夢幻，機制不清。麻醉藥物對子宮平滑肌有松弛作用，孕周偏大者應(yīng)及時應(yīng)用縮宮素減少出血，建議使用不影響子宮收縮的麻醉藥物，防止出血過多（如丙泊酚復(fù)合芬太尼）。2023/8/514麻醉藥物對受術(shù)者影響靜脈麻醉對循環(huán)功能有2023/10/515背景資料1988年美國婦產(chǎn)科雜志報道：1972至1981年，美國流產(chǎn)相關(guān)死亡率下降8倍，全麻流產(chǎn)并發(fā)征死亡的絕對人數(shù)未增加，但其占流產(chǎn)死亡人數(shù)的比率顯著增加：1972-1975年為7.7%，1980-1985年為29.4%。主要死亡原因為低氧血癥，提出氣道控制尤為重要。2023/8/515背景資料1988年美國婦產(chǎn)科雜志報道2023/10/5161981年美國婦產(chǎn)科雜志報道：AlanGuttmacherInstitute和疾病控制中心資料顯示：1972-1977年人工流產(chǎn)麻醉相關(guān)死亡率為：全麻為0.37/100000人次；局麻為0.15/100000人次，文章提示全麻增加2-4倍流產(chǎn)死亡風(fēng)險。2023/8/5161981年美國婦產(chǎn)科雜志報道：Alan2023/10/5171990年美國報道：紐約1971-1987年170,000例早孕流產(chǎn)，1.71/1000發(fā)生并發(fā)癥：穿孔，異位妊娠，出血，敗血癥，漏吸等。全麻和局麻的并發(fā)癥的發(fā)病率是相似的。2023/8/5171990年美國報道：2023/10/518

麻醉下人工流產(chǎn)需嚴格掌握其適應(yīng)癥、禁忌癥。2023/8/518麻醉下人工流產(chǎn)需嚴格掌握其適應(yīng)癥、禁忌2023/10/519【術(shù)前準備】術(shù)前詳細詢問病史及麻醉相關(guān)病史并進行體檢。術(shù)前須簽署負壓吸宮術(shù)及麻醉知情同意書。術(shù)前受術(shù)者禁食固體食物（包括牛奶）8h、禁飲清涼飲料4h。做體格檢查，測血壓、脈搏、呼吸、心率、體溫和體重。2023/8/519【術(shù)前準備】2023/10/520【術(shù)前準備】須做尿妊娠試驗，陰道分泌物檢查、B超檢查、血尿常規(guī)、乙肝表面抗原檢查，心電圖檢查。必要時行凝血功能、血型、肝腎功能檢查。術(shù)前受術(shù)者排空膀胱。合并任一高危因素者，須住院接受該項手術(shù)。術(shù)者要求：三年主治以上醫(yī)師。2023/8/520【術(shù)前準備】2023/10/521【術(shù)中麻醉注意事項】由專業(yè)麻醉主治以上職稱醫(yī)師實施麻醉并全程監(jiān)護。術(shù)中持續(xù)對受術(shù)者的心電圖、血壓、心率、呼吸、血氧飽和度進行監(jiān)測。嚴密觀察受術(shù)者對麻醉藥的反應(yīng)。術(shù)中須使受術(shù)者持續(xù)面罩吸氧，須保持上呼吸道通暢，密切注意呼吸是否抑制，持續(xù)監(jiān)測血氧飽和度，必要時置入人工氣道和輔助呼吸。做好心肺復(fù)蘇的準備。由麻醉醫(yī)師按要求填寫麻醉記錄單。2023/8/521【術(shù)中麻醉注意事項】2023/10/522手術(shù)步驟器械準備陰道窺器宮頸鉗卵圓鉗子宮探針擴宮棒（4-8.5）吸管（6號7號8號）刮匙平鑷2把胎盤鉗長棉棍2支2023/8/522手術(shù)步驟器械準備一般宮腔12cm以下用6-7號管，12cm以上用7-8號管廣告、媒體夸張的宣傳降低了人們對人工流產(chǎn)危險性及其術(shù)后并發(fā)癥的認識實質(zhì)上無痛人工流產(chǎn)是在傳統(tǒng)人工流產(chǎn)負壓吸引術(shù)的基礎(chǔ)上，加用靜脈全身麻醉。兩側(cè)至大腿內(nèi)側(cè)上1/3，呈扇形消毒。受術(shù)者有頭暈、胸悶、惡心、嘔吐、面色蒼白、出冷汗，甚至發(fā)生一過性意識喪失、暈厥、抽搐等癥狀陰道宮頸無殘存粘液，陰道液澄清▲50%計劃外妊娠妊娠9-10周，宮腔深度為10-12cm。鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥推薦使用曲馬多、咪唑安定、芬太尼。主要死亡原因為低氧血癥，提出氣道控制尤為重要。術(shù)后1個月月經(jīng)后復(fù)診。人流術(shù)中未吸出絨毛及胎囊：術(shù)前亦無組織物排除吸管取出時，僅帶少量血液泡沫一般擴張程度比要使用的吸管大0.(12/8kPa)以下、心率下降至60bpm以下。因某種疾病（包括遺傳性疾?。┎灰死^續(xù)妊娠、自愿要求麻醉鎮(zhèn)痛和終止妊娠者；關(guān)于妊娠的數(shù)字吸管及刮匙強行通過頸管史、麻醉藥及多種藥物過敏史者）。折疊捏住吸引管，踏開關(guān)使負壓上升，2023/10/523手術(shù)步驟1.術(shù)者穿清潔工作服或手術(shù)衣，戴口罩帽子，刷手2.受術(shù)者取膀胱截石位3.消毒外陰及陰道外陰消毒范圍上至恥骨聯(lián)合，下至臀與手術(shù)床緊貼處，兩側(cè)至大腿內(nèi)側(cè)上1/3，呈扇形消毒。一般宮腔12cm以下用6-7號管，12cm以上用7-8號管22023/10/524消毒步驟分擦洗及沖洗10%肥皂水紗布塊按順序擦洗外陰。擦洗外陰順序：由內(nèi)向外，由前向后，先外陰后會陰體。順序：小陰唇--大陰唇--陰阜--大腿內(nèi)側(cè)上1/3--會陰體。另換消毒鉗，持10%肥皂水紗布塊擦洗陰道2023/8/524消毒步驟分擦洗及沖洗2023/10/525④放置窺陰器并轉(zhuǎn)動用0.025%-0.03%碘液沖洗陰道⑤再用0.025%-0.03%碘液沖洗外陰

沖洗順序：由外向內(nèi)，由前至后陰阜--大腿內(nèi)側(cè)上1/3—大陰唇—小陰唇—

會陰體⑥撤換臀墊，臀下墊清潔臀墊或無菌巾2023/8/525④放置窺陰器并轉(zhuǎn)動用0.025%-0.02023/10/526沖洗質(zhì)量要求：每人2個臀墊每人1個窺陰器及沖洗頭兩把海綿（卵圓）鉗沖洗不得沾濕受術(shù)者衣服陰道宮頸無殘存粘液，陰道液澄清水溫40度左右，300ml2023/8/526沖洗質(zhì)量要求：2023/10/527手術(shù)步驟4.戴消毒手套

左手雙層手套，準備盆腔檢查5.鋪巾：鋪巾順序：1.臀下墊無菌巾2.恥骨上（下腹部）3.穿腿套（先鋪靠近器械臺側(cè)）4.蓋孔巾2023/8/527手術(shù)步驟4.戴消毒手套2023/10/5286.術(shù)者行內(nèi)診復(fù)查盆腔情況。

檢查盆腔后，摘左手一只手套7.暴露宮頸與消毒1.打開窺器，暴露宮頸。2.濃碘伏棉球消毒宮頸，2遍。3.宮頸鉗夾持宮頸（前唇11點位置）使宮頸與宮體成一直線，方便操作。4.碘伏長棉棒消毒宮頸管。5.利多卡因長棉棒局部麻醉（必要時）。2023/8/5286.術(shù)者行內(nèi)診復(fù)查盆腔情況。2023/10/5298.測量宮腔依子宮方向送至宮底，探測宮腔深度。注意走向探針是“眼睛”動作要輕柔一般：妊娠6-8周，宮腔深度為8-10cm。妊娠9-10周，宮腔深度為10-12cm。——如宮腔深度明顯與子宮大小不符，考慮是否盆腔查體存在誤差，警惕子宮壁穿孔。

前位子宮-進針下壓平位子宮-平行進針后位子宮-進針上抬2023/8/5298.測量宮腔前位子宮-進針下壓平位子宮2023/10/5309.擴張子宮頸管用擴宮棒順著子宮的方向逐號擴張不可跳號或其他器械代替擴宮棒根據(jù)妊娠周數(shù)與選擇吸管的大小擴張子宮頸管一般擴張程度比要使用的吸管大0.5-1號手法：執(zhí)筆式持擴宮棒2023/8/5309.擴張子宮頸管2023/10/531擴張宮頸注意事項操作手法要輕柔、準確，切勿粗暴。如果操作時放入擴宮棒的方向與子宮位置的方向相反，可引起子宮壁的穿孔。2023/8/531擴張宮頸注意事項操作手法要輕柔、準確，切2023/10/53210.負壓吸引--吸管的選擇：根據(jù)妊娠天數(shù)、宮腔長度及宮頸口情況選擇適當號吸管。一般宮腔12cm以下用6-7號管，12cm以上用7-8號管--負壓的選擇：最大負壓不超過500mmHg，胎囊吸出后，負壓降至300mmHg2023/8/53210.負壓吸引2023/10/533負壓吸引步驟1.連接負壓吸引裝置2.測試負壓：折疊捏住吸引管，踏開關(guān)使負壓上升，檢查負壓是否存在、有無漏氣。3.吸管依子宮方向進入宮腔碰到宮底退回1cm打開吸引器順時針或逆時針方向順序轉(zhuǎn)動吸管。2023/8/533負壓吸引步驟1.連接負壓吸引裝置2023/10/534宜迅速找到胎囊，當胚胎組織吸出時，吸管有物流向皮管震動感然后吸引宮腔四壁胎囊吸出后，更換小一號吸管，負壓減至300mmHg以下刮匙輕刮宮角宮底，檢查是否吸凈一般吸引2次，時間不超過1min避免多次進出，以免引起感染注意不可遺漏兩側(cè)宮角處負壓吸引步驟2023/8/534負壓吸引步驟2023/10/535負壓吸引步驟宮腔吸凈的標志宮壁由光滑變粗糙子宮收縮，宮腔深度比吸引前縮小1-2cm吸管轉(zhuǎn)動受限，吸管緊貼宮壁。吸管取出時，僅帶少量血液泡沫刮宮可聞肌聲吸引結(jié)束后再次測量宮腔深度2023/8/535負壓吸引步驟宮腔吸凈的標志2023/10/5364.檢查吸出物胚胎及絨毛是否完整，測量出血量1.檢查絨毛及胚胎是否完整，與孕周是否相符，測量出血量2.孕周大者，核對胎頭、軀干和肢體3.如吸出物過少，肉眼未找到絨毛組織，應(yīng)立即復(fù)檢子宮及尿、血HCG測定及B超檢查，并將吸出物送病理，警惕異位妊娠。4.吸出物中如發(fā)現(xiàn)脂肪或異常組織，應(yīng)查找原因，送病理檢查，及時處理。2023/8/5364.檢查吸出物胚胎及絨毛是否完整，測量出人流術(shù)后出血量少或術(shù)后無出血術(shù)前須簽署負壓吸宮術(shù)及麻醉知情同意書。鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥推薦使用曲馬多、咪唑安定、芬太尼。相關(guān)高危因素：肥胖、靜脈炎史、口服避孕藥、高脂血癥。如吸出物過少，肉眼未找到絨毛組織，應(yīng)立即復(fù)檢子宮及尿、血HCG測定及B超檢查，并將吸出物送病理，警惕異位妊娠。用擴宮棒順著子宮的方向逐號擴張刮宮前、后給予抗感染治療術(shù)后復(fù)查尿或血妊娠試驗陰性，吸出物病理檢查無絨毛及滋養(yǎng)細胞則為誤診7%，1980-1985年為29.術(shù)中須使受術(shù)者持續(xù)面罩吸氧，須保持上呼吸道通暢，密切注意呼吸是否抑制，持續(xù)監(jiān)測血氧飽和度，必要時置入人工氣道和輔助呼吸。目前，由于性觀念的改變和育齡女性對生殖健康的認識不足，主動避孕觀念不強，非意愿流產(chǎn)率、重復(fù)流產(chǎn)率不斷上升。如流產(chǎn)不全繼發(fā)感染，在控制感染同時行清宮術(shù)▲重復(fù)流產(chǎn)率北京55.左手雙層手套，準備盆腔檢查對實施無痛人流的284例患者進行宣教后局麻下，發(fā)熱、抽搐發(fā)生率高術(shù)后如有異常，應(yīng)與手術(shù)醫(yī)院聯(lián)系或急返手術(shù)醫(yī)院。術(shù)后數(shù)小時或2-3天內(nèi)出現(xiàn)較嚴重下腹痛伴下墜術(shù)后給予抗生素及活血化瘀藥全麻、局麻哪個更安全？2023/10/537【麻醉方法及藥物種類】推薦應(yīng)用靜脈麻醉，不推薦吸入麻醉。建議靜脈麻醉藥與鎮(zhèn)痛藥物聯(lián)合使用或鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物復(fù)合局部麻醉。靜脈麻醉藥推薦丙泊酚。鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥推薦使用曲馬多、咪唑安定、芬太尼。靜脈麻醉藥、局部麻醉藥、麻醉性鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜藥均應(yīng)符合“國家食品藥品監(jiān)督管理局”的有關(guān)規(guī)定和標準。人流術(shù)后出血量少或術(shù)后無出血2023/8/537【麻醉方法及2023/10/538【術(shù)后處置及注意事項】麻醉醫(yī)師須監(jiān)護病人到定向力恢復(fù)。Aldrete改良評分達9分或以上，轉(zhuǎn)送到恢復(fù)室或觀察室繼續(xù)觀察。由專職護士繼續(xù)觀察2小時。在判定受術(shù)者完全清醒、可自行行走、各項生命體征平穩(wěn)、無惡心嘔吐和其他明顯不適后，由手術(shù)醫(yī)師及麻醉醫(yī)師共同決定是離院或需住院觀察。2023/8/538【術(shù)后處置及注意事項】麻醉醫(yī)師須監(jiān)護病人2023/10/539受術(shù)者必須由家屬陪伴離院，醫(yī)師必須向受術(shù)者及其家屬交待以下注意事項和出現(xiàn)緊急情況時的聯(lián)系方式：術(shù)后如有異常，應(yīng)與手術(shù)醫(yī)院聯(lián)系或急返手術(shù)醫(yī)院。術(shù)后24小時內(nèi)不能騎車、駕駛機動車輛或從事高空作業(yè)。術(shù)后休息2周。術(shù)后1個月內(nèi)禁止性生活、盆浴。指導(dǎo)避孕方法。術(shù)后陰道出血量多、腹痛、發(fā)熱，隨時就診。術(shù)后14天仍有陰道出血應(yīng)進一步診治。術(shù)后1個月月經(jīng)后復(fù)診。2023/8/539受術(shù)者必須由家屬陪伴離院，醫(yī)師必須向受術(shù)2023/10/540術(shù)中并發(fā)癥子宮穿孔漏吸術(shù)中出血人工流產(chǎn)綜合征麻醉意外羊水栓塞肺栓塞2023/8/540術(shù)中并發(fā)癥子宮穿孔2023/10/541子宮穿孔及臟器損傷子宮穿孔是負壓吸引術(shù)鉗夾術(shù)較為嚴重的并發(fā)癥。如合并內(nèi)出血、感染、內(nèi)臟損傷而又診斷不及時或處理不當可危及生命。分類：單純性－子宮壁損傷單純性子宮穿孔（探針穿孔）復(fù)雜性－子宮損傷面積較大多處損傷肌壁間血腫并發(fā)腹腔內(nèi)出血、闊韌帶血腫、臟器損傷

2023/8/541子宮穿孔及臟器損傷子宮穿孔是負壓吸引術(shù)鉗2023/10/542子宮穿孔及臟器損傷診斷標準主要依據(jù)施術(shù)者操作中的感覺和受術(shù)者的表現(xiàn)。子宮損傷的危險信號：探針進入宮腔深度與妊娠周數(shù)或者婦科檢查子宮大小不符施術(shù)者在手術(shù)操作中有“落空感”和“無底感”術(shù)中發(fā)現(xiàn)手術(shù)器械進入深度超過原探測宮腔深度開始擴張宮頸困難、阻力大而手術(shù)中突然感到器械進出宮腔松弛（警惕宮頸裂傷）用吸管進行負壓吸引時感到空蕩而滑，但吸不出組織2023/8/542子宮穿孔及臟器損傷診斷標準2023/10/543術(shù)中感子宮位置發(fā)生變化或感到原查子宮位置有誤吸出或夾出異常組織，如脂肪組織、網(wǎng)膜組織、腸管組織、輸卵管傘端或卵巢組織。受術(shù)者感到下腹部劇烈疼痛，并在術(shù)后觀察中休克、腹腔內(nèi)出血或者闊韌帶血腫。術(shù)中有固定痛點，牽引時疼痛加劇。術(shù)后受術(shù)者腹痛、腹脹進行性加重，檢查有腹膜刺激征（如腹部叩診肝濁音界消失、X線檢查可見膈下游離氣體則有腸管損傷的可能。）2023/8/543術(shù)中感子宮位置發(fā)生變化或感到原查子宮位置2023/10/544子宮穿孔及臟器損傷治療原則單純性穿孔——保守治療（宮縮劑+抗生素），觀察—如宮內(nèi)妊娠組織尚未吸出，保守治療觀察后一周，由有經(jīng)驗醫(yī)師再次操作或在B超監(jiān)導(dǎo)下手術(shù)，也可采用藥流。2023/8/544子宮穿孔及臟器損傷2023/10/545子宮穿孔及臟器損傷復(fù)雜性穿孔應(yīng)盡早行開腹探查術(shù)（子宮修補術(shù)）子宮損傷嚴重多處損傷側(cè)壁穿孔子宮切除術(shù)闊韌帶血腫嚴重感染開腹探查術(shù)必須探查腸管、膀胱、附件、輸尿管等，避免漏診——發(fā)現(xiàn)臟器損傷及時修補2023/8/545子宮穿孔及臟器損傷2023/10/546術(shù)中出血常因施術(shù)者操作技術(shù)不夠熟練、子宮收縮不良、子宮及宮頸裂傷所致

同時警惕罕見的宮頸妊娠及子宮下段妊娠診斷標準

原無出血性疾病而人流術(shù)中術(shù)后出血≥200ml，或有內(nèi)出血、闊韌帶血腫等。2023/8/546術(shù)中出血常因施術(shù)者操作技術(shù)不夠熟練、子宮如確定誤診，不需處理，但要做好受術(shù)者及家屬工作殘角子宮妊娠則需行開腹手術(shù)，切除殘角子宮穿腿套（先鋪靠近器械臺側(cè)）全麻時，麻醉藥中的三氟溴氯烷增加出血率必要時行凝血功能、血型、肝腎功能檢查?！磕昙s有1300萬人次【1】由麻醉醫(yī)師按要求填寫麻醉記錄單。術(shù)者行內(nèi)診復(fù)查盆腔情況。術(shù)后血hCG定量測定值高并上升快，B超檢查宮內(nèi)無胎囊而肌壁內(nèi)有異?；芈晳?yīng)警惕滋養(yǎng)細胞疾病由麻醉醫(yī)師按要求填寫麻醉記錄單。刮宮前、后給予抗感染治療原無出血性疾病而人流術(shù)中術(shù)后出血刮宮前、后給予抗感染治療▲上海人工流產(chǎn)總數(shù)中：20～29歲占62％【2】術(shù)中宮頸管擴張不夠充分不可跳號或其他器械代替擴宮棒童傳良，吳愉等，2002，上海市戶籍育齡婦女人工流產(chǎn)原因動態(tài)監(jiān)測，上海醫(yī)學(xué)，25(8):451-454據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)最近較為保守的估測,每年全世界大約有2500萬～5500萬次人流。因某種疾?。òㄟz傳性疾?。┎灰死^續(xù)妊娠、自愿要求麻醉鎮(zhèn)痛和終止妊娠者；人流術(shù)對大多數(shù)健康婦女來說都是比較陌生的，她們大多存在羞愧、自責(zé)心理，擔心麻醉與手術(shù)的安全性，害怕手術(shù)并發(fā)癥及對以后生育功能的影響。人流術(shù)后持續(xù)性陰道出血，量或多或少麻醉藥物對子宮平滑肌有松弛作用，孕周偏大者應(yīng)及時應(yīng)用縮宮素減少出血，建議使用不影響子宮收縮的麻醉藥物，防止出血過多（如丙泊酚復(fù)合芬太尼）。2023/10/547某女士，剖宮產(chǎn)術(shù)后一年再次妊娠，在當?shù)蒯t(yī)院流產(chǎn)時出現(xiàn)術(shù)中大出血，搶救后轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院，診斷為瘢痕妊娠，保守治療痊愈。如確定誤診，不需處理，但要做好受術(shù)者及家屬工作2023/8/2023/10/548術(shù)中出血治療原則首先迅速清除宮腔內(nèi)容物可宮頸、肌肉、靜脈注射宮縮劑，必要時陰道后穹窿置卡孕栓0.5-1mg2023/8/548術(shù)中出血治療原則2023/10/549人工流產(chǎn)綜合征又稱人流術(shù)心腦綜合征本病發(fā)病急，處理及時則預(yù)后好病情重，處理不及時，曾有心臟驟停的報道診斷標準受術(shù)者有頭暈、胸悶、惡心、嘔吐、面色蒼白、出冷汗，甚至發(fā)生一過性意識喪失、暈厥、抽搐等癥狀血壓下降，收縮壓下降30mmHg（4kPa),舒張壓下降15mmHg（2kPa），或血壓90/60mmHg(12/8kPa)以下、心率下降至60bpm以下。2023/8/549人工流產(chǎn)綜合征又稱人流術(shù)心腦綜合征2023/10/550人工流產(chǎn)綜合征治療原則吸氧取平臥位嚴密觀察血壓、脈搏變化皮下注射阿托品0.5-1mg必要時給予50%Glucose60-100ml/靜脈推注，也可開放靜脈補液病情重或經(jīng)上述處理仍不減輕者應(yīng)在心電圖監(jiān)測下進行急救處理2023/8/550人工流產(chǎn)綜合征治療原則2023/10/551麻醉意外無痛人流時可以出現(xiàn)麻醉意外，與靜脈麻醉和麻醉藥物有關(guān)。表現(xiàn)為呼吸抑制、循環(huán)抑制、藥物過敏等麻醉的不良反應(yīng)以及術(shù)中嘔吐、窒息等。2023/8/551麻醉意外無痛人流時可以出現(xiàn)麻醉意外，與靜2023/10/552某女士在缺乏搶救條件的地方接受“無痛人流”而死于麻醉意外的報道。2023/8/552某女士在缺乏搶救條件的地方接受“無痛人流2023/10/553人流術(shù)后肺栓塞相關(guān)高危因素：肥胖、靜脈炎史、口服避孕藥、高脂血癥。肺栓塞致死率高2023/8/553人流術(shù)后肺栓塞相關(guān)高危因素：肥胖、靜脈炎2023/10/554地點：美國時間：1972-1975104例麻醉下人工流產(chǎn)中10例肺栓塞8例經(jīng)解剖證實1例有明顯高危因素2023/8/554地點：美國2023/10/555人流漏吸

人流術(shù)中未吸出胚胎組織，術(shù)后胚胎繼續(xù)生長發(fā)育稱為漏吸診斷標準人流術(shù)后無陰道出血或少許陰道出血術(shù)后仍有妊娠反應(yīng)尿HCG或血妊娠試驗仍陽性B超檢查提示“宮內(nèi)妊娠、活胎或停育”。要警惕罕見的殘角子宮妊娠2023/8/555人流漏吸人流術(shù)中未吸出胚胎組織，術(shù)后胚2023/10/556人流漏吸治療原則發(fā)現(xiàn)漏吸而宮內(nèi)妊娠在10周內(nèi)，可由有經(jīng)驗醫(yī)師行負壓吸引術(shù)或鉗夾術(shù)妊娠10周以上則收住院行鉗夾術(shù)或引產(chǎn)術(shù)殘角子宮妊娠則需行開腹手術(shù)，切除殘角子宮2023/8/556人流漏吸治療原則嚴密觀察血壓、脈搏變化合并任一高危因素者，須住院接受該項手術(shù)。術(shù)后1個月月經(jīng)后復(fù)診。根據(jù)妊娠周數(shù)與選擇吸管的大小擴張子宮頸管某女士在缺乏搶救條件的地方接受“無痛人流”而死于麻醉意外的報道。由麻醉醫(yī)師按要求填寫麻醉記錄單。積極控制感染，聯(lián)合應(yīng)用大劑量廣譜抗生素下腹有壓痛、反跳痛，甚至可有肌緊張術(shù)后給予抗生素及活血化瘀藥檢查絨毛及胚胎是否完整，與孕周是否相符，測量出血量表現(xiàn)為呼吸抑制、循環(huán)抑制、藥物過敏等麻醉的不良反應(yīng)以及術(shù)中嘔吐、窒息等。人流術(shù)后持續(xù)性陰道出血，量或多或少人流術(shù)對大多數(shù)健康婦女來說都是比較陌生的，她們大多存在羞愧、自責(zé)心理，擔心麻醉與手術(shù)的安全性，害怕手術(shù)并發(fā)癥及對以后生育功能的影響。子宮增大迅速、甚至超過術(shù)前——對比傳統(tǒng)人工流產(chǎn)并發(fā)癥的發(fā)生率將非妊娠子宮誤認為宮內(nèi)妊娠而行人工流產(chǎn)術(shù)。用吸管進行負壓吸引時感到空蕩而滑，但吸不出組織16%,與藥流并發(fā)癥發(fā)生率無明顯差別。應(yīng)查找原因，送病理檢查，及時處理。擦洗外陰順序：由內(nèi)向外，由前向后，先外陰后會陰體。2、生殖器炎癥，未經(jīng)治療者。發(fā)現(xiàn)人工流產(chǎn)中出血量與孕周相關(guān)，孕周越大，出血越多。2023/10/557人流吸空

將非妊娠子宮誤認為宮內(nèi)妊娠而行人工流產(chǎn)術(shù)。絕大多數(shù)為誤診，但要警惕異位妊娠。診斷標準人流術(shù)中未吸出絨毛及胎囊：術(shù)前亦無組織物排除術(shù)后復(fù)查尿或血妊娠試驗陰性，吸出物病理檢查無絨毛及滋養(yǎng)細胞則為誤診術(shù)后復(fù)查尿或血妊娠試驗陽性，B超檢查宮內(nèi)無胎囊而附件有包塊或盆、腹腔有游離液，病理檢查無絨毛及滋養(yǎng)細胞應(yīng)警惕異位妊娠術(shù)后血hCG定量測定值高并上升快，B超檢查宮內(nèi)無胎囊而肌壁內(nèi)有異?；芈晳?yīng)警惕滋養(yǎng)細胞疾病嚴密觀察血壓、脈搏變化2023/8/557人流吸空將非妊2023/10/558人流吸空治療原則如確定誤診，不需處理，但要做好受術(shù)者及家屬工作可疑異位妊娠，必要時開腹探查或腹腔鏡檢查。如有急腹痛、檢查有內(nèi)出血應(yīng)及時開腹手術(shù)可疑滋養(yǎng)細胞疾病應(yīng)請專家會診，確診后按該病治療2023/8/558人流吸空治療原則2023/10/559麻醉下流產(chǎn)術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率子宮穿孔漏吸術(shù)中出血人工流產(chǎn)綜合征麻醉意外羊水栓塞肺栓塞——對比傳統(tǒng)人工流產(chǎn)并發(fā)癥的發(fā)生率2023/8/559麻醉下流產(chǎn)術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率子宮穿孔2023/10/560多項研究表明，麻醉下人工流產(chǎn)可減少對迷走神經(jīng)的過度刺激，降低人工流產(chǎn)綜合征的發(fā)生率。2023/8/560多項研究表明，麻醉下人工流產(chǎn)可減少對迷走2023/10/561近期并發(fā)癥流產(chǎn)不全宮腔積血感染宮頸、宮腔粘連2023/8/561近期并發(fā)癥流產(chǎn)不全2023/10/562流產(chǎn)不全診斷標準人流術(shù)后持續(xù)性陰道出血，量或多或少可伴有小腹痛和腰痛婦科檢查發(fā)現(xiàn)子宮體增大、稍軟或?qū)m頸口松弛并有組織物尿妊娠試驗仍陽性B超提示宮腔內(nèi)有異常強回聲刮出物病理檢查有絨毛組織2023/8/562流產(chǎn)不全診斷標準2023/10/563流產(chǎn)不全治療原則陰道出血不多、估計宮腔內(nèi)殘存組織物不多，可給予消炎、止血藥及活血化瘀中藥。保守治療無效或出血量多應(yīng)及時刮宮刮宮前、后給予抗感染治療2023/8/563流產(chǎn)不全治療原則2023/10/564宮腔積血診斷標準術(shù)后數(shù)小時或2-3天內(nèi)出現(xiàn)較嚴重下腹痛伴下墜子宮增大迅速、甚至超過術(shù)前術(shù)后無或少量陰道出血B超檢查提示宮腔積血2023/8/564宮腔積血診斷標準2023/10/565宮腔積血治療原則行吸宮術(shù)，將宮腔內(nèi)血塊及殘留蛻膜組織清理干凈給予縮宮素抗生素預(yù)防感染2023/8/565宮腔積血治療原則2023/10/566感染多表現(xiàn)為子宮內(nèi)膜炎，其次為輸卵管炎、急性盆腔炎，個別甚至發(fā)生盆腔膿腫。嚴重者可繼發(fā)敗血癥、中毒性休克和DIC診斷標準術(shù)后發(fā)熱、腹痛下腹有壓痛、反跳痛，甚至可有肌緊張陰道持續(xù)性出血或有膿性分泌物，有臭味子宮體稍大、稍軟、宮體或?qū)m旁組織有壓痛，有的出現(xiàn)附件增厚或盆腔包塊WBC計數(shù)增高繼發(fā)敗血癥、中毒性休克、DIC2023/8/566感染多表現(xiàn)為子宮內(nèi)膜炎，其次為輸卵管炎、2023/10/567感染治療原則積極控制感染，聯(lián)合應(yīng)用大劑量廣譜抗生素可配合中藥治療如流產(chǎn)不全繼發(fā)感染，在控制感染同時行清宮術(shù)嚴重的子宮感染，有時需行子宮切除術(shù)感染中毒性休克、DIC搶救需請內(nèi)科、麻醉科協(xié)同診治2023/8/567感染治療原則2023/10/568宮頸、宮腔粘連原因術(shù)中宮頸管擴張不夠充分吸管及刮匙強行通過頸管吸引負壓過高吸引幅度大吸管帶負壓進出宮腔等或者宮頸病變、術(shù)后繼發(fā)子宮內(nèi)膜感染子宮頸管、子宮內(nèi)膜損傷2023/8/568宮頸、宮腔粘連原因子宮頸管、子宮內(nèi)膜損傷2023/10/569宮頸、宮腔粘連診斷標準人流術(shù)后出血量少或術(shù)后無出血繼發(fā)閉經(jīng)周期性下腹痛（腹痛發(fā)作周期與月經(jīng)周期相同，持續(xù)天數(shù)與經(jīng)期天數(shù)相同，腹痛數(shù)日后自行緩解）常伴有肛門下墜、排氣、排便困難婦科檢查宮頸舉痛和后穹窿觸痛子宮正?；蛏源?，子宮及附件有壓痛B超檢查宮腔有分離，宮腔有積液2023/8/569宮頸、宮腔粘連診斷標準▲每年約有1300萬人次【1】多表現(xiàn)為子宮內(nèi)膜炎，其次為輸卵管炎、急性盆腔炎，個別甚至發(fā)生盆腔膿腫。術(shù)后給予抗生素及活血化瘀藥復(fù)雜性－子宮損傷面積較大--吸管的選擇：根據(jù)妊娠天數(shù)、宮腔長度及宮頸口情況選擇適當號吸管。陰道持續(xù)性出血或有膿性分泌物，有臭味▲每年約有1300萬人次【1】局麻下，發(fā)熱、抽搐發(fā)生率高術(shù)后給予抗生素及活血化瘀藥兩側(cè)至大腿內(nèi)側(cè)上1/3，呈扇形消毒。麻醉醫(yī)師須監(jiān)護病人到定向力恢復(fù)?！虾Ｈ斯ち鳟a(chǎn)總數(shù)中：20～29歲占62％【2】不可跳號或其他器械代替擴宮棒術(shù)者要求：三年主治以上醫(yī)師。嚴密觀察受術(shù)者對麻醉藥的反應(yīng)。某女士，剖宮產(chǎn)術(shù)后一年再次妊娠，在當?shù)蒯t(yī)院流產(chǎn)時出現(xiàn)術(shù)中大出血，搶救后轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院，診斷為瘢痕妊娠，保守治療痊愈?；仡?0年、麻醉在人工流產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用：刮宮前、后給予抗感染治療術(shù)后24小時內(nèi)不能騎車、駕駛機動車輛或從事高空作業(yè)。一般擴張程度比要使用的吸管大0.2023/10/570宮頸、宮腔粘連治療原則探宮腔術(shù)：用探針按宮腔方向稍用力可分離粘連，并隨即有陳舊性血液流出，受術(shù)者腹痛隨之減輕。用擴張器擴張宮頸，用探針橫掃宮腔，防再次粘連。也可在術(shù)后放節(jié)育器，防止再次粘連。術(shù)后給予抗生素及活血化瘀藥▲每年約有1300萬人次【1】2023/8/570宮頸、宮腔2023/10/571遠期并發(fā)癥慢性盆腔炎月經(jīng)不調(diào)子宮內(nèi)膜異位癥繼發(fā)不孕2023/8/571遠期并發(fā)癥慢性盆腔炎2023/10/572再次妊娠時的并發(fā)癥宮外孕妊娠期間并發(fā)癥：自然流產(chǎn)習(xí)慣性流產(chǎn)前置胎盤早產(chǎn)產(chǎn)后出血2023/8/572再次妊娠時的并發(fā)癥宮外孕2023/10/573宮外孕有調(diào)查表明，宮外孕患者中，有過人流史的高達80%。其中部分原因與盆腔感染有關(guān)，盆腔炎患者發(fā)生宮外孕危險性增加6-10倍。2023/8/573宮外孕有調(diào)查表明，宮外孕患者中，有過人流2023/10/574并發(fā)癥的發(fā)生率西方較早在人工流產(chǎn)術(shù)中應(yīng)用麻醉回顧30年、麻醉在人工流產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用：2023/8/574并發(fā)癥的發(fā)生率西方較早在人工流產(chǎn)術(shù)中應(yīng)用2023/10/575時間：1975年地點：瑞典發(fā)現(xiàn)人工流產(chǎn)中出血量與孕周相關(guān)，孕周越大，出血越多。全麻時，麻醉藥中的三氟溴氯烷增加出血率2023/8/575時間：1975年2023/10/576時間：1976年地點：南斯拉夫分析對比1509例全麻下人工流產(chǎn)及1495例局麻下人工流產(chǎn)的并發(fā)癥發(fā)生率結(jié)論：無明顯區(qū)別。2023/8/576時間：1976年2023/10/577時間：1979地點：美國全麻、局麻哪個更安全？結(jié)論：總體并發(fā)癥發(fā)生率近似局麻下，發(fā)熱、抽搐發(fā)生率高全麻下，出血、宮頸損傷、子宮穿孔發(fā)生率高2023/8/577時間：19792023/10/578時間：1990年地點：美國分析對比全麻、局麻下人工流產(chǎn)并發(fā)癥的發(fā)生率結(jié)論：并發(fā)癥發(fā)生率相似。2023/8/578時間：1990年2023/10/579時間：2005年地點：英國隨機雙盲對照研究：芬太尼宮頸給藥對比靜脈給藥（局麻及全麻）結(jié)論：止痛效果全麻好，麻醉副作用相似。2023/8/579時間：2005年2023/10/580時間：2007年地點：美國病例1例患者有剖宮產(chǎn)史、多次人工流產(chǎn)史全麻人流后大出血800ml無宮頸裂傷、無不全流產(chǎn)、無穿孔、保守治療無效、行短暫子宮動脈栓塞止血成功。2023/8/580時間：2007年2023/10/581時間：2007年地點：法國研究麻醉下人工流產(chǎn)的短期并發(fā)癥結(jié)論：死亡率0-0.7/100000，局麻稍小于全麻。并發(fā)癥發(fā)生率0.01-1.16%,與藥流并發(fā)癥發(fā)生率無明顯差別。2023/8/581時間：2007年2023/10/582人文關(guān)懷技術(shù)與人文關(guān)懷并重，加強科普宣傳，減輕患者心理壓力2023/8/582人文關(guān)懷技術(shù)與人文關(guān)懷并重，加強科普宣2023/10/583人流術(shù)對大多數(shù)健康婦女來說都是比較陌生的，她們大多存在羞愧、自責(zé)心理，擔心麻醉與手術(shù)的安全性，害怕手術(shù)并發(fā)癥及對以后生育功能的影響。2023/8/583人流術(shù)對大多數(shù)健康婦女來說都是比較陌生的2023/10/584醫(yī)療工作者應(yīng)從關(guān)心愛護病人的角度出發(fā)，用自己豐富的醫(yī)學(xué)知識耐心熱情地解答患者及其家屬提出的問題，誠懇告之此類手術(shù)所具有的優(yōu)點及可能存在的并發(fā)癥發(fā)生率等，使其消除緊張情緒及思想顧慮，在知情同意的情況下慎重選擇手術(shù)，積極良好地配合醫(yī)師的操作。2023/8/584醫(yī)療工作者應(yīng)從關(guān)心愛護病人的角度出2023/10/585對手術(shù)過程了解224人占78.9%對麻醉用藥了解194人占68.3%對術(shù)后注意事項了解262人占92.2%對并發(fā)癥了解241人占84.9%對避孕知識了解198人占69.7%對妊娠知識了解215人占75.7%對實施無痛人流的284例患者進行宣教后2023/8/585對手術(shù)過程了解224人占78.9%對麻醉2023/10/58694人占33%87人占30.6%171人占60.2%98人占34.5%65人占22.9%89人占34.3%對手術(shù)過程了解224人占78.9%對麻醉用藥了解194人占68.3%對術(shù)后注意事項了解262人占92.2%對并發(fā)癥了解241人占84.9%對避孕知識了解198人占69.7%對妊娠知識了解215人占75.7%宣教前后對比2023/8/58694人占33%87人占30.6%171人2023/10/587由于無痛技術(shù)的廣泛開展,使許多女性可以輕松減負，正因如此，一些婦女淡化