呼吸系統(tǒng)疾病的藥物治療11

第十章呼吸系統(tǒng)疾病的藥物治療藥理教研室掌握：急性上呼吸道感染、肺炎、支氣管哮喘、肺結(jié)核的藥物治療原則、治療藥物選用、藥物不良反應(yīng)及防治；熟悉：性上呼吸道感染、肺炎、支氣管哮喘、肺結(jié)核的藥物治療原則、治療藥物選用、藥物不良反應(yīng)及防治；了解：冠心病、高血壓、高血脂、心力衰竭的一般治療原則。學(xué)習(xí)目標(biāo)

本章主要內(nèi)容第一節(jié)急性上呼吸道感染第二節(jié)肺炎第三節(jié)支氣管哮喘第四節(jié)肺結(jié)核第一節(jié)急性上呼吸道感染急性上呼吸道感染：是鼻、鼻咽部和咽喉部急性炎癥的總稱，多由病毒感染所致。即平時(shí)所說的感冒。表現(xiàn)：咽喉疼痛、咳嗽、發(fā)熱、全身酸痛、噴嚏、鼻塞、流涕、畏光、分類：①普通感冒：是一種急性上呼吸道病毒感染。以鼻咽部卡他癥狀為主要表現(xiàn)。②流行性感冒：是流感病毒引起的急性呼吸道傳染病。分清流感與普通感冒流感≠普通感冒名稱有相似之處；由病毒引起；傳播途徑相似；臨床表現(xiàn)也有驚人的相似之處；流感就是普通感冒，只不過是更為“流行”？事實(shí)上二者有許多不同之處，臨床需加以鑒別：1、病原體的區(qū)別：流感是由流感病毒引起的，普通感冒的致病原為多達(dá)數(shù)百種不同病原體，包括病毒、細(xì)菌等。常為鼻病毒，此外，付流感病毒、腺病毒、腸道病毒等也是重要的病原菌。2、流行情況：流感常發(fā)生局部甚至大范圍暴發(fā)流行，周期性和季節(jié)性也是它的特點(diǎn)。而普通感冒一般不會引起大流行。3、起?。旱湫偷牧鞲衅鸩〖?，全身癥狀突出，呼吸道局部表現(xiàn)輕微；而普通感冒起病緩慢，全身癥狀輕微，局部癥狀明顯，如充血、水腫等4、癥狀：流感的發(fā)熱典型，一般高達(dá)38.8℃以上，持續(xù)３至４天。頭痛明顯，全身疼痛常見且嚴(yán)重，全身極度乏力出現(xiàn)早且明顯，有時(shí)鼻塞、流鼻涕、咽痛?？人暂p微或中度干咳。普通感冒咳嗽普遍且嚴(yán)重，鼻塞、流鼻涕、咽痛常見，一般不出現(xiàn)全身極度乏力，全身疼痛比較輕微，頭痛發(fā)熱少見5、預(yù)后：流感易并發(fā)肺炎、支氣管炎、心包炎、腦炎、急性心肌炎等。普通感冒一般不會發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥流感與普通感冒癥狀的區(qū)別

癥狀流

感普通感冒發(fā)燒普遍，高達(dá)39-40。C且持續(xù)3-4天少見頭痛普遍且常延續(xù)一段時(shí)間少見全身疼痛常見且經(jīng)常很嚴(yán)重輕微全身極度乏力很早出現(xiàn)且很明顯一般不會出現(xiàn)鼻塞有時(shí)會常見流鼻涕有時(shí)會常見咽喉疼痛有時(shí)會常見咳嗽輕微或中度干咳普遍且嚴(yán)重并發(fā)癥肺炎、心肌炎、支氣管炎一般較少見致病原流感病毒細(xì)菌、支原體、病毒上百種病原治療普通感冒：對癥處理、休息、多飲水、保持室內(nèi)空氣流通；應(yīng)用抗生素應(yīng)有指征。流感：更強(qiáng)調(diào)隔離；及早應(yīng)用抗流感病毒藥物；加強(qiáng)支持治療（休息、多飲水、注意營養(yǎng)及易消化飲食）和預(yù)防并發(fā)癥；合理應(yīng)用對癥治療藥物；應(yīng)用抗生素應(yīng)有指征。藥物治療1、中草藥，主要呈現(xiàn)辛涼解表、清熱解毒、鎮(zhèn)靜安神等作用：2、抗病毒藥物(antivirals,antiviralagents)（1）離子通道M2阻滯劑---金剛烷胺(Amantadine)藥理：抑制甲型流感病毒在細(xì)胞內(nèi)的復(fù)制，減少病毒排出，防止病毒擴(kuò)散，減輕發(fā)熱和全身癥狀應(yīng)用：預(yù)防和治療給藥：用于治療，口服，在發(fā)病24-48小時(shí)內(nèi)使用，療程5-7天。不良反應(yīng)：中樞神經(jīng)系統(tǒng)有神經(jīng)質(zhì)、焦慮、注意力不集中和輕微頭痛等；胃腸道主要為惡心和嘔吐（2）神經(jīng)氨酸酶抑制劑---（奧司他韋，Oseltamivir）藥理：阻止甲型或乙型流感病毒的復(fù)制；通過抑制病毒從被感染的細(xì)胞中釋放，從而減少了甲型或乙型流感病毒的播散應(yīng)用：預(yù)防和治療3、對癥治療藥物（1）解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥藥物：對乙酰氨基酚(無抗炎作用)，阿司匹林)，布洛芬（芬必得），雙氯酚酸，貝諾酯等。特點(diǎn)：緩解頭痛發(fā)熱及全身酸痛的癥狀（2）抗組胺藥藥物：氯苯那敏，苯海拉明、曲普利啶等。緩解鼻子發(fā)癢、流涕、打噴嚏、咽喉和眼睛發(fā)癢及流淚等癥狀（3）減充血?jiǎng)簜温辄S堿，羥甲唑林等。特點(diǎn)：減輕鼻黏膜充血，緩解因過敏反應(yīng)或感冒引起的鼻腔或鼻竇阻塞，以及因炎癥或感染引起的耳阻塞。（4）鎮(zhèn)咳藥：右美沙芬，可待因，福爾可定等。解除感冒時(shí)的咳嗽癥狀4、其他成分①人工牛黃：解熱鎮(zhèn)驚藥，協(xié)同解熱鎮(zhèn)痛藥作用②咖啡因：協(xié)同解熱鎮(zhèn)痛藥作用，降低抗組胺藥的嗜睡副作用③金剛烷胺：抗甲型流感病毒，有退熱作用④葡萄糖酸鋅：抑制病毒復(fù)制，提高機(jī)體抗病毒的能力感冒藥的組方由解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥、抗組胺藥、減充血?jiǎng)?、?zhèn)咳祛痰藥四類藥組成，一般4種成分對乙酰氨基酚+偽麻黃堿+右美沙芬+馬來酸氯苯那敏或鹽酸苯海拉明，各種成分的量有所不同：藥物的選擇(1)預(yù)防性治療：流行性感冒流行期，未傳染者可以服用板藍(lán)根顆粒加以預(yù)防。(2)對癥治療：①急性上呼吸道初期患者，多以病毒感染為主，可選擇抗病毒類的復(fù)方制劑；②臨床表現(xiàn)主要有咽痛、咽干、四肢酸痛、鼻塞、流涕等癥狀的患者可選用解熱鎮(zhèn)痛類或中西藥結(jié)合類的復(fù)方制劑③流行性感冒的患者可選用一至兩種。【藥物不良反應(yīng)及防治】

1．胃腸道反應(yīng)偶見輕度的惡心、嘔吐、食欲減退，上腹部不適等胃腸道反應(yīng)，飯后服用可以減輕。2．神經(jīng)系統(tǒng)癥狀偶見頭暈、失眠等，嚴(yán)格控制劑量、療程可降低發(fā)生率。第二節(jié)肺炎肺炎：是指由多種病原體引起肺實(shí)質(zhì)的炎癥。分類：

大葉肺炎支氣管肺炎間質(zhì)肺炎毛細(xì)支氣管炎分類1.大葉性（肺泡性）肺炎：為肺實(shí)質(zhì)炎癥，通常累及肺大葉的全部或大部，并不累及支氣管。病原體現(xiàn)在肺泡引起炎癥，繼之導(dǎo)致部分或整個(gè)肺段、肺葉發(fā)生炎癥改變致病菌多為肺炎鏈球菌本病多見于青壯年，臨床起病急，主要癥狀為寒顫高熱、咳嗽、胸痛、呼吸困難和咳鐵銹色痰。2.小葉性（支氣管）肺炎：指病原體經(jīng)支氣管入侵，引起細(xì)支氣管、終末細(xì)支氣管和肺泡的炎癥。病原體有肺炎鏈球菌、葡萄球菌、病毒、肺炎支原體以及軍團(tuán)菌等。常繼發(fā)于支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、上呼吸道病毒感染以及長期臥床的為重病人。3.間質(zhì)性肺炎：以肺間質(zhì)炎癥為主，病變累及支氣管壁及其周圍組織，有肺泡壁增生及間質(zhì)水腫?？捎杉?xì)菌、支原體、衣原體、病毒或卡氏肺囊蟲等引起。臨床表現(xiàn)1、寒戰(zhàn)、高熱：體溫可高達(dá)39℃~40℃，呈稽留熱型，常伴有頭痛、全身肌肉酸痛，食量減少?？股厥褂煤鬅嵝涂刹坏湫停昀象w弱者可僅有低熱或不發(fā)熱。2、咳嗽、咳痰：初期為刺激性干咳，繼而咳出白色粘液痰或帶血絲痰，經(jīng)1~2天后，可咳出粘液血性痰或鐵銹色痰，也可呈膿性痰，進(jìn)入消散期痰量增多，痰黃而稀薄。3、胸痛：多有劇烈側(cè)胸痛，常呈針刺樣，隨咳嗽或深呼吸而加劇，可放射至肩或腹部。如為下葉肺炎可刺激隔胸膜引起劇烈腹痛，易被誤診為急腹癥。4、呼吸困難：由于肺實(shí)變通氣不足、胸痛以及毒血癥而引起呼吸困難、呼吸快而淺。病情嚴(yán)重時(shí)影響氣體交換，使動脈血氧飽和度下降而出現(xiàn)紫紺。5、其他癥狀：少數(shù)有惡心、嘔吐、腹脹或腹瀉等胃腸道癥狀。嚴(yán)重感染者可出現(xiàn)神志模糊、煩躁、嗜睡、昏迷等。致病病原體1.細(xì)菌性肺炎如肺炎鏈球菌（即肺炎球菌）、金黃色葡萄球菌、甲型溶血性鏈球菌、肺炎克雷白桿菌、流感嗜血桿菌、銅綠假單胞菌、埃希大腸桿菌、綠膿桿菌等。2.非典型病原體所致的肺炎如軍團(tuán)菌、支原體和衣原體等。3.病毒性肺炎如冠狀病毒、腺病毒、流感病毒、巨細(xì)胞病毒、單純皰疹病毒等。4.真菌性肺炎如白念珠菌、曲霉、放射菌等。5.其它病原體如立克次體、弓形蟲、原蟲、寄生蟲如肺包蟲、肺吸蟲、肺血吸蟲）等。癥狀或體征（1）咳嗽、咳痰、膿性痰，伴或不伴胸痛（2）發(fā)熱（3）肺實(shí)變體征和（或）聞及濕性啰音（4）WBC＞10×109/L或＜4×109/L，伴或不伴細(xì)胞核左移（未成熟的中性粒細(xì)胞增多）（5）X線顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液檢查項(xiàng)目1、血常規(guī)：白細(xì)胞＞10×109個(gè)/L，中性白細(xì)胞百分比＞70%2、X線檢查或CT檢查3、體液免疫檢。4、肝功能檢查、腎功能檢查。5、細(xì)菌培養(yǎng)（痰液、血液）

肺炎的治療藥物治療對癥處理支持療法并發(fā)癥治療【藥物治療原則】以抗微生物藥為主。用藥原則是：①首選藥物對致病菌敏感原則（基本原則）；②非細(xì)菌感染性疾病一般不應(yīng)使用抗生素；③用藥劑量和療程適當(dāng)原則（通?？咕帒?yīng)持續(xù)應(yīng)用至體溫正常、癥狀消退后72~96）；④防治延緩抗藥性產(chǎn)生原則（盡量縮小可誘導(dǎo)產(chǎn)生耐藥菌株的血藥濃度范圍）；⑤聯(lián)合用藥原則（必須有明確指征，一般宜限兩種抗菌藥，最多也不應(yīng)超過3種）；⑥個(gè)體化用藥原則（根據(jù)病人體質(zhì)及病史選擇藥物并密切注意藥物不良反應(yīng)）?！局委熕幬锏倪x用】1.治療藥物的分類和作用（1）按化學(xué)結(jié)構(gòu)分：①β-內(nèi)酰類抗生素：青霉素類、頭孢菌素類和β-內(nèi)酰胺酶抑制劑；②大環(huán)內(nèi)酯類抗生素：代表藥有紅霉素等；③氨基糖苷類抗生素：代表藥有阿米卡星、西索米星等；④喹諾酮類抗菌藥：代表藥有左氧氟沙星等；⑤磺胺類抗菌藥：代表藥有磺胺甲噁唑等。（2）按抗菌譜分：①主要作用于G+的藥物：包括β-內(nèi)酰類和大環(huán)內(nèi)酯類、喹諾酮類、磺胺類等；②主要用于作用于G-的藥物：包括氨基糖苷類抗生素和喹諾酮類、磺胺類等抗菌藥；③主要作用于支原體的藥物：包括大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、喹諾酮類和磺胺類等抗菌藥。（3）按抗菌活性分：①繁殖期殺菌劑：包括青霉素類和頭孢菌素類抗生素等；②靜止期殺菌劑：如氨基糖苷類抗生素等；③速效抑菌劑：如大環(huán)內(nèi)酯類等抗生素；④慢效抑菌劑：如磺胺類等抗菌藥。2.藥物的選擇（抗感染、對癥、抗休克以及并發(fā)癥的處理）（1）對癥治療：高熱：物理降溫為主或口服解熱鎮(zhèn)痛藥；毒血癥：足量有效抗菌藥物+少量的糖皮質(zhì)激素；咳嗽劇烈者：鎮(zhèn)咳化痰藥。（2）抗菌藥物治療：①對于肺炎球菌肺炎可選擇β-內(nèi)酰類抗生素；②對于葡萄球菌肺炎依據(jù)病情可選擇β-內(nèi)酰類抗生素，必要時(shí)直接選用萬古霉素等；③對于克雷伯桿菌肺炎最好選用氨基糖苷類抗生素（如西索米星等）④對于軍團(tuán)菌肺炎和肺炎支原體肺炎，最好選用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素（如阿奇霉素）。（3）并發(fā)癥處理：心功能不全：強(qiáng)心苷和利尿藥。腦水腫：鎮(zhèn)靜吸氧+脫水藥、利尿藥；膿胸：反復(fù)抽液+生理鹽水灌洗+青霉素胸腔內(nèi)注射。（4）感染性休克的解救①補(bǔ)充血容量；②多巴胺等血管擴(kuò)張藥；③積極控制感染；④應(yīng)用糖皮質(zhì)激素；⑤糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)。3.給藥方法的選擇輕癥可口服，較重者可肌內(nèi)注射和（或）靜脈滴注?！舅幬锊涣挤磻?yīng)及防治】1．胃腸道反應(yīng)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素多見。2．過敏反應(yīng)青霉素多見，嚴(yán)重者可出現(xiàn)過敏性休克，表現(xiàn)：①呼吸衰竭癥狀，如胸悶、憋氣、呼吸困難，唇紺等；②循環(huán)衰竭癥狀，如面色蒼白、血壓下降、四肢冰冷、尿量減少等；③中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)，眩暈、煩躁不安、甚或意識喪失、二便失禁等。過敏性休克重在預(yù)防，防治措施是：①②③④⑤⑥3．耳、腎毒性氨基糖苷類多見第三節(jié)支氣管哮喘支氣管哮喘：是由嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞和Ｔ淋巴細(xì)胞等多種炎癥細(xì)胞參與的氣道慢性炎癥。臨床表現(xiàn)主要為反復(fù)性、間歇性發(fā)作的伴有哮鳴音的呼氣性喘息、咳嗽、發(fā)紺、胸悶和呼吸困難等。臨床分為：外源性支氣管哮喘（過敏性支氣管哮喘）和內(nèi)源性支氣管哮喘。主要發(fā)病機(jī)制

變態(tài)反應(yīng)

氣道慢性炎癥

神經(jīng)機(jī)制

氣道高反應(yīng)性

氣道炎癥

臨床表現(xiàn)喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，少數(shù)患者還可能以胸痛為主要表現(xiàn)癥狀經(jīng)常在患者接觸煙霧、香水、油漆、灰塵、寵物、花粉等刺激性氣體或變應(yīng)原之后發(fā)作夜間和（或）清晨癥狀也容易發(fā)生或加劇。支氣管哮喘的治療藥物治療（主要）預(yù)防治療對癥處理【藥物治療原則】支氣管哮喘的藥物治療主要體現(xiàn)在平喘、抗炎、對癥處理等綜合治療。藥物治療原則：①藥物選擇原則：根據(jù)哮喘類型、藥物作用特點(diǎn)、不良反應(yīng)