等級(jí)醫(yī)院評(píng)審醫(yī)院感染評(píng)審細(xì)則

#等級(jí)醫(yī)院評(píng)審醫(yī)院感染評(píng)審實(shí)施細(xì)則▲（表示大家需要掌握的知識(shí)）?（表示感染科需要準(zhǔn)備的資料）■（表示臨床需掌握和準(zhǔn)備）?（醫(yī)院準(zhǔn)備的內(nèi)容）341（與4.20.4合并）按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。3.4.1.1【C】■1.根據(jù)《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》有手部衛(wèi)生管理相關(guān)制度和實(shí)施規(guī)范。2.手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施配置有效、齊全、使用便捷。3.手衛(wèi)生設(shè)施種類、數(shù)量、安置的位置、手衛(wèi)生用品等符合《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》要求?！綛】符合C”，并1.職能部門(mén)有對(duì)規(guī)范洗手進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。?2.有院、科兩級(jí)對(duì)手衛(wèi)生規(guī)范執(zhí)行清況的監(jiān)督檢查，有整改措施。?3.全院醫(yī)務(wù)人員洗手正確率＞90%。?【A】醫(yī)院全員手衛(wèi)生依從性》95%。3.4.2醫(yī)務(wù)人員在臨床診療活動(dòng)中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）。3.4.2.1【C】1.對(duì)定期開(kāi)展醫(yī)務(wù)人員提供手衛(wèi)生知識(shí)與技能培訓(xùn)。并有記錄。2.有手衛(wèi)生相關(guān)要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）的宣教，圖示。?3.手術(shù)室、新生兒室、消毒供應(yīng)中心、ICU、血透室、口腔科、產(chǎn)科、檢驗(yàn)科、輸血科、介入室、內(nèi)鏡室、門(mén)急診等重點(diǎn)科室，手衛(wèi)生知識(shí)知曉率100%、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生正確率達(dá)100%。?【B】職能部門(mén)有對(duì)手衛(wèi)生設(shè)備和手衛(wèi)生依從性進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?【A】符合B”，并不斷提高洗手正確率，洗手正確率》95%4.20.1有醫(yī)院感染管理組織，醫(yī)院感染控制活動(dòng)符合《醫(yī)院感染管理辦法》等規(guī)章要求，并與醫(yī)院功能和任務(wù)及臨床工作相匹配。4.20.1.1依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》建立醫(yī)院感染管理組織，負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理工作?！綜】1.有醫(yī)院感染管理部門(mén)，配備專兼職人員，負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理工作，負(fù)責(zé)人為副高及以上專業(yè)技術(shù)職稱。2.有醫(yī)院感染管理委員會(huì)。至少每年召開(kāi)兩次工作會(huì)議，有會(huì)議記錄或會(huì)議簡(jiǎn)報(bào)。?3.科室有兼職的醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制人員。?4.有上述組織的工作制度與職責(zé)。5.醫(yī)院感染管理納入醫(yī)院總體工作規(guī)劃和質(zhì)量與安全管理目標(biāo) 。并依據(jù)上級(jí)部門(mén)與醫(yī)院感染的有關(guān)要求，制定工作實(shí)施計(jì)劃并落實(shí)?！?.相關(guān)人員知曉本部門(mén)、本崗位職責(zé)并履行。7.委員會(huì)向醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)做工作報(bào)告， 提供決策支持各委員會(huì)分工協(xié)作。效果明顯【B】1.有對(duì)院科兩級(jí)醫(yī)院感染管理組織工作及制度落實(shí)情況的監(jiān)督檢查，定期召開(kāi)專題會(huì)議，對(duì)感染管理現(xiàn)狀進(jìn)行分析，對(duì)存在問(wèn)題有反饋及改進(jìn)措施。?2?對(duì)上級(jí)主管檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題,及時(shí)整改，并調(diào)整完善工作計(jì)劃和內(nèi)容。【A】符合B”，?■?1.院科兩級(jí)醫(yī)院感染組織機(jī)構(gòu)健全，人員配置滿足臨床需求。■?2.無(wú)重大醫(yī)院感染責(zé)任事件。4.20.1.2有相應(yīng)的規(guī)章制度，將醫(yī)院感染的預(yù)防與控制貫徹于所有醫(yī)療服務(wù)中。【C】 ■?1.有根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)不斷修訂和完善醫(yī)院感染的預(yù)防與控制制度。■?2.有針對(duì)醫(yī)院所有醫(yī)療活動(dòng)和工作流程而制定具體措施落實(shí)。?3.醫(yī)院感染管理相關(guān)人員熟知相關(guān)制度、工作流程及所管轄部門(mén)院感特點(diǎn)。4.全體員工熟知本部門(mén)、本崗位有關(guān)醫(yī)院感染管理相關(guān)制度及要求，并執(zhí)行?！綛】1.?主管部門(mén)有計(jì)劃和相關(guān)制度對(duì)科室醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行指導(dǎo)?！?2.院科兩級(jí)感染組織對(duì)制度落實(shí)情況有監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及缺陷及時(shí)反饋，有持續(xù)改進(jìn)措施【A】?并持續(xù)改進(jìn)有成效，■2年內(nèi)無(wú)重大院內(nèi)感染暴發(fā)責(zé)任事件。4.20.2開(kāi)展醫(yī)院感染防控知識(shí)的培訓(xùn)與教育。4.20.2.1有醫(yī)院感染管理培訓(xùn)計(jì)劃、培訓(xùn)大綱和培訓(xùn)教材，實(shí)施全員培訓(xùn)?！綜】? 1.有針對(duì)各級(jí)各類人員制定的醫(yī)院感染管理培訓(xùn)計(jì)劃、培訓(xùn)大綱和培訓(xùn)內(nèi)容。?2.有培訓(xùn)責(zé)任部門(mén)，根據(jù)不同人員設(shè)計(jì)相關(guān)知識(shí)與技能等培訓(xùn)內(nèi)容，并有考核?！?.相關(guān)人員掌握相關(guān)知識(shí)與技能?！綛】?符合C”，并落實(shí)培訓(xùn)計(jì)劃，有完善的培訓(xùn)、考試及考核管理，相關(guān)資料完整?！続】▲?并對(duì)培訓(xùn)效果進(jìn)行追蹤與成效評(píng)價(jià)，培訓(xùn)后的醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識(shí)與技能達(dá)到崗位要求。4.20.3按照《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》，監(jiān)測(cè)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素，采用監(jiān)控指標(biāo)管理，控制并降低醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)。4.20.3.1醫(yī)院感染專職人員和監(jiān)測(cè)設(shè)施配備符合要求，開(kāi)展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)、全院綜合性監(jiān)測(cè)。【C】?1.醫(yī)院感染管理專職人員和監(jiān)測(cè)設(shè)施配備符合要求。?有醫(yī)院監(jiān)測(cè)計(jì)劃，有目標(biāo)性監(jiān)測(cè)、全院綜合性監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)目錄/清單范圍符合 《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》要求。?每年開(kāi)展現(xiàn)患病率調(diào)查，調(diào)查萬(wàn)法規(guī)范。?科室能按照制度和流程要求，監(jiān)測(cè)《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》要求的全部項(xiàng)目，并有記錄。?醫(yī)院感染監(jiān)控覆蓋全部醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)項(xiàng)目及不同標(biāo)本類型。【B】1.有醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)記錄與分析報(bào)告，有失控原因、處理方法及影響程度分析,提出預(yù)防改進(jìn)措施。2.主管部門(mén)對(duì)數(shù)據(jù)來(lái)源、數(shù)據(jù)真實(shí)和可靠性進(jìn)行追蹤和分析總結(jié)與反饋對(duì)存在問(wèn)題督促整改。【A】?醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠提供對(duì)醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)及分析，其結(jié)果對(duì)醫(yī)院感染預(yù)防及控制決策提供支持作用，并取得效果。4.20.3.2有重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素的監(jiān)測(cè)。對(duì)下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組織等主要部位感染有具體預(yù)防控制措施并實(shí)施。(★)【C】?1.有針對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素管理與監(jiān)測(cè)計(jì)劃，并落實(shí)。?2.有對(duì)感染較高風(fēng)險(xiǎn)的科室與感染控制情況進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并制定針對(duì)性的控制措施。?3.重癥醫(yī)學(xué)科導(dǎo)管相關(guān)、血源感染（CRBSI）千日感染率；呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）千日感染率；尿路感染（UTI）千日感染率（工作量，感染率，數(shù)據(jù)來(lái)源追蹤）。?4.有對(duì)下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組織等 主要部位感染的預(yù)防控制的相關(guān)制度與措施，并落實(shí)?！綛】■?1.科室落實(shí)自查情況及存在問(wèn)題總結(jié)、分析、報(bào)告機(jī)制，有改進(jìn)措施 。?2.主管部門(mén)對(duì)科室監(jiān)測(cè)清況進(jìn)行定期核查指導(dǎo)，對(duì)存在問(wèn)題，及時(shí)反饋，并提出整改建議。?【A】1.手術(shù)部位感染（%）按手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分類，年手術(shù)量、切口感染率數(shù)據(jù)來(lái)源追蹤。?2.對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群、主要部位的特殊感染控制有效。?3.醫(yī)院信息系統(tǒng)定期對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)及分析，滿足臨床工作需要,對(duì)醫(yī)院決策提供支持作用，并取得效果。4.20.3.3有醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告流程與處置預(yù)案【C】?1.有醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告流程與處置預(yù)案。2.有多種形式和渠道使醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)院感染的相關(guān)管理人員及時(shí)獲得醫(yī)院感染的信息。3.有醫(yī)院感染暴發(fā)的報(bào)告和處置預(yù)案控制的有效措施?！?.按要求上報(bào)醫(yī)院感染暴發(fā)事件?！觥?.相關(guān)人員對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告流程和處置預(yù)案知曉率達(dá)100%?！綛】?1.根據(jù)醫(yī)院感染暴發(fā)確定、指揮系統(tǒng)、重點(diǎn)科室、重點(diǎn)人員情況制定各類演練的腳本，并進(jìn)行演練。 ?3.有醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告的信息核查機(jī)制。2.有醫(yī)院感染暴發(fā)處置演練效果評(píng)價(jià)報(bào)告，對(duì)存在問(wèn)題有改進(jìn)措施，相關(guān)資料可查詢?！続】?1.對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)事件上報(bào)流程及處置預(yù)案及時(shí)更新修訂。2.有對(duì)存在問(wèn)題所采取的改進(jìn)措施和成效進(jìn)行追蹤。4.4.20.5有多重耐藥菌（MDR）醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，實(shí)施監(jiān)管與改進(jìn)活動(dòng)。4.20.5.1有多重耐藥菌醫(yī)院感染控制管理規(guī)范與程序，實(shí)施監(jiān)管與改進(jìn)。 （★）【C】1.針對(duì)多重耐藥菌醫(yī)院感染的診斷、監(jiān)測(cè)、預(yù)防和控制等各個(gè)環(huán)節(jié)，結(jié)合實(shí)際工作，制訂并落實(shí)多重耐藥菌感染管理的規(guī)章制度和防控措施。2.有對(duì)多重耐藥菌控制落實(shí)的有效措施，包括手衛(wèi)生措施、隔離措施、無(wú)菌操作、保潔與環(huán)境消毒的制度等。3.根據(jù)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)情況，加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理, 落實(shí)抗菌藥物的合理使用。4.有落實(shí)耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）或耐萬(wàn)古霉素腸球菌（VRE）的控制措施。【B】?1.有對(duì)多重耐藥菌感染患者或定植高?；颊弑O(jiān)測(cè)，細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)報(bào)告及時(shí)反饋到醫(yī)務(wù)人員,并方便杳詢。2.有主管部門(mén)對(duì)多重耐藥菌醫(yī)院感染情況的監(jiān)督檢杳，根據(jù)監(jiān)管情況采取相應(yīng)改進(jìn)措施。【A】1.多重耐藥菌醫(yī)院感染控制有效，抗菌藥物使用合理。2.醫(yī)院臨床微生物實(shí)驗(yàn)室能滿足臨床對(duì)多重耐藥菌檢測(cè)及抗菌藥物敏感性、 耐藥模式以及同源性分析需求。4.20.5.2有多部門(mén)共同參與的多重耐藥菌管理合作機(jī)制。 （★）【C】.1.有臨床科室，微生物實(shí)驗(yàn)或檢驗(yàn)部門(mén)、醫(yī)院感染管理部門(mén) 等在多重耐藥菌管理方面的協(xié)作機(jī)制，并有具體落實(shí)方案。.2.微生物室定期為臨床提供耐藥菌的趨勢(shì)與抗菌藥物敏感性報(bào)告。【B】■?1.有醫(yī)院感染管理部門(mén)、微生物實(shí)驗(yàn)室（檢驗(yàn)部門(mén)）、藥學(xué)部門(mén)、臨床科室對(duì)多種耐藥菌管理定期聯(lián)席會(huì)制度，有牽頭部門(mén)，分工明確，職責(zé)清楚。■?2.各部門(mén)信息通報(bào)渠道暢通，有對(duì)存在問(wèn)題定期分析、反饋，有持續(xù)改進(jìn)措施?！続】1■多部門(mén)合作機(jī)制有效，醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠支持相關(guān)信息快捷獲得。?2?至少每季度年向全院公布一次臨床常見(jiàn)分離細(xì)菌菌株及其藥敏情況，包括全院和重點(diǎn)部門(mén)多重耐藥菌的檢出變化情況和感染趨勢(shì)等。4.20.5.3有預(yù)防多重耐藥感染措施培訓(xùn)。（★）【C】?對(duì)臨床醫(yī)護(hù)人員和微生物實(shí)驗(yàn)室或檢驗(yàn)部門(mén)的人員進(jìn)行預(yù)防多重耐藥菌感染措施的 培訓(xùn)制度、培訓(xùn)計(jì)劃及落實(shí)措施。【B】?并有相關(guān)人員多重耐藥菌感染危險(xiǎn)因素、流行病學(xué)以及預(yù)防與控制措施等知識(shí)培訓(xùn),相關(guān)資料可查詢。【A】?符合B”，并除達(dá)到B”要求外，還應(yīng)有對(duì)培訓(xùn)效果的追蹤總結(jié)，多重耐藥菌感染預(yù)防和控制有效4.20.6.2有細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)及預(yù)警機(jī)制，各重點(diǎn)部門(mén)應(yīng)了解其前五位的醫(yī)院感染病原微生物名稱及耐藥率。【C】?1.有細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)及預(yù)警機(jī)制，并定期（至少每季度）進(jìn)行反饋?！觥?.各重點(diǎn)部門(mén)了解其前五位的醫(yī)院感染病原微生物名稱及耐藥率。3.有臨床治療性使用抗菌藥物的微生物送檢率年度統(tǒng)計(jì)分析。4.有臨床治療性使用抗菌藥物種類與微生物檢測(cè)種類年度統(tǒng)計(jì)分析?！綛】 ?1.有上述細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)變化趨勢(shì)圖。2.主管部門(mén)、藥事管理組織聯(lián)合對(duì)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)和預(yù)警，有干預(yù)措施。【A】 ?并有多部門(mén)對(duì)細(xì)菌耐藥情況聯(lián)合干預(yù)措施，并有成效。4.6.5手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物■▲B(niǎo)I類切口（手術(shù)時(shí)間小于2小時(shí)）預(yù)防性用藥小于30%（55頁(yè)）主管部門(mén)履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施。4.20.6應(yīng)用感染管理信息與指標(biāo)，指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物。4.20.6.1有抗菌藥物合理使用的管理組織，有管理制度?！綜】 ?1.有抗菌藥物合理使用管理組織與制度。 ?2.有抗菌藥物分級(jí)管理制度及具體措施3.有主管部門(mén)與相關(guān)部門(mén)共同監(jiān)管的協(xié)作機(jī)制，各部門(mén)職責(zé)分工明確。4.開(kāi)展抗菌藥物合理使用知識(shí)培訓(xùn)和考核，有記錄?！?.相關(guān)人知曉抗菌藥物分級(jí)使用原則并落實(shí)?！綛】?1.有各科室使用抗菌藥物的情況并定期公布，并有促進(jìn)抗菌藥物合理使用考核機(jī)制。?2?主管部門(mén)對(duì)改進(jìn)情況進(jìn)行監(jiān)督檢查、落實(shí)，對(duì)科室存在問(wèn)題與缺陷改進(jìn)措施落實(shí)情況進(jìn)行督導(dǎo)?！続】?1?有信息化管理措施，提高管理效率和成效。?2.抗菌藥物合理使用管理組織，有追蹤與成效評(píng)價(jià)持續(xù)改進(jìn)，效果明顯。4.2063圍術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性使用規(guī)范。【C】?1.有圍術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性使用規(guī)定并落實(shí)。2.有I類手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物使用規(guī)范（品種選擇、用藥時(shí)機(jī)、術(shù)后應(yīng)用時(shí)間等）?！?.相關(guān)人員知曉并執(zhí)行。【B】1.手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物選用符合規(guī)范要求。（參照第七章第三節(jié)）2.科室要有落實(shí)情況存在問(wèn)題與缺陷改進(jìn)措施。?.3主管部門(mén)與藥事管理組織，對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行追蹤與評(píng)價(jià)，有整改。【A】?有多部門(mén)對(duì)圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用聯(lián)合干預(yù)措施，全院預(yù)防性抗生素使用均符合規(guī)定4.20.7消毒工作符合《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)》的要求；隔離工作符合《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》的要求；醫(yī)務(wù)人員能獲得并正確使用符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品；重點(diǎn)部門(mén)、重點(diǎn)部位的管理符合要求。4.20.7.1根據(jù)國(guó)家法規(guī)，結(jié)合醫(yī)院的具體情況，制定全院和不同部門(mén)的消毒與隔離制度。【C】??1.全院和重點(diǎn)部門(mén)的消毒與隔離工作制度。■?2.對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)知識(shí)、消毒與隔離技術(shù)的教育與培訓(xùn)，有培訓(xùn)考核記錄。?3.保障重點(diǎn)部門(mén)落實(shí)消毒與隔離制度（如重癥醫(yī)學(xué)科、新生兒病房、產(chǎn)房、手術(shù)室、導(dǎo)管室、內(nèi)鏡室、感染性疾病科、口腔科、消毒供應(yīng)中心等）落實(shí)措施， 并執(zhí)行。■4.醫(yī)務(wù)人員提供合格的防護(hù)用品。 ▲5.相關(guān)人員知曉上述內(nèi)容并落實(shí)?！綛】?1.有多部門(mén)與科室協(xié)作管理機(jī)制，對(duì)消毒與隔離工作存在問(wèn)題與缺陷分析、總結(jié)，提出改進(jìn)措施。2.?主管部門(mén)進(jìn)行檢查、分析、反饋，對(duì)存在的問(wèn)題，進(jìn)行及時(shí)整改?！続】■醫(yī)院消毒與隔離工作制度落實(shí)到位，所有醫(yī)務(wù)人員防護(hù)用品符合國(guó)家規(guī)定。4.20.7.2有滿足消毒要求的合格的設(shè)備、設(shè)施與消毒劑。【C】?1.有滿足消毒要求的消毒設(shè)備、設(shè)施與消毒劑。■2.醫(yī)用耗材、消毒隔離相關(guān)產(chǎn)品符合國(guó)家的有關(guān)要求,證件齊全，質(zhì)量和來(lái)源可追溯。3.定期對(duì)有關(guān)設(shè)備設(shè)施進(jìn)行檢測(cè)。4.定期對(duì)消毒劑的濃度，有效性等進(jìn)行檢測(cè)?！綛】?主管部門(mén)對(duì)醫(yī)用耗材、消毒隔離相關(guān)產(chǎn)品采購(gòu)質(zhì)量有監(jiān)管，對(duì)設(shè)備設(shè)施及消毒劑檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行定期分析，有總結(jié)、反饋，及時(shí)整改。[A]?，主管部門(mén)、藥劑科聯(lián)合對(duì)持續(xù)改進(jìn)的情況進(jìn)行追蹤與成效評(píng)價(jià)，有記錄。4.20.7.3醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌符合規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)的要求， 有清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測(cè)的原始記錄與報(bào)告。【C】?1.有醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范。2.有消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果有檢測(cè)的程序與規(guī)范，判定標(biāo)準(zhǔn)。▲3.消毒供應(yīng)中心人員知曉相關(guān)規(guī)范并執(zhí)行。[B]?1?消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測(cè)落實(shí)到位，有原始記錄與監(jiān)測(cè)報(bào)告。2?主管部門(mén)對(duì)落實(shí)情況有監(jiān)管、評(píng)價(jià)，對(duì)存在問(wèn)題與缺陷有改進(jìn)措施?！続] ■1.消毒供應(yīng)中心物流管理實(shí)行全程信息化管理?！??消毒供應(yīng)中心質(zhì)量達(dá)到相關(guān)規(guī)范，滅菌合格率100%。4.20.8醫(yī)院感染管理組織要監(jiān)測(cè)醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素，醫(yī)院感染率及其變化趨勢(shì)；根據(jù)醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn),醫(yī)院感染率和（或）患病率及其變化趨勢(shì)改進(jìn)診療流程；將醫(yī)院感染情況與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行比較；定期通報(bào)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)結(jié)果。4.20.8.1有醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)指標(biāo)體系，按《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》 （WS/T312-2009）開(kāi)展監(jiān)測(cè)工作并記錄【C]?1.有醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)指標(biāo)體系，按照《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》開(kāi)展監(jiān)測(cè)工作并記錄。?_2.有監(jiān)測(cè)信息收集與反饋渠道，保證信息質(zhì)量,保存原始記錄文件。【B]?醫(yī)院感染管理組織定期（至少每季度）對(duì)監(jiān)測(cè)信息進(jìn)行分析討論，有會(huì)議記錄或簡(jiǎn)報(bào),定期（至少每季度）發(fā)布醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)信息，對(duì)醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)院感染率及其變化趨勢(shì)提出預(yù)警和改進(jìn)診療流程等建議?！続]?主管部門(mén)將本單位的監(jiān)測(cè)結(jié)果與省市醫(yī)院感染質(zhì)量控制中心發(fā)布本地區(qū)的醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)信息比較分析，促進(jìn)醫(yī)院感染管理水平不斷提高。4.20.8.2按照衛(wèi)生行政部門(mén)的要求上報(bào)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)信息。【C]?按照衛(wèi)生行政部門(mén)的要求上報(bào)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)結(jié)果。【B]?有指定專人負(fù)責(zé)上報(bào)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)信息，信息經(jīng)過(guò)審核，保障真實(shí)、準(zhǔn)確?！続]?主管部門(mén)將本單位的監(jiān)測(cè)結(jié)果與省市醫(yī)院感染質(zhì)量控制中心發(fā)布本地區(qū)的醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)信息比較分析，促進(jìn)醫(yī)院感染管理水平不斷提高。一、特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)（手術(shù)室、消毒供應(yīng)中心、新生兒病房）5.5.1按照《醫(yī)院手術(shù)部（室）管理規(guī)范》有手術(shù)部（室）護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)的有關(guān)規(guī)定及措施,護(hù)理部有監(jiān)測(cè)改進(jìn)效果的記錄。5.5.1.1手術(shù)室建筑布局合理，工作流程符合要求。5.5.1.1.1手術(shù)室建筑布局合理，分區(qū)明確，標(biāo)識(shí)清楚，流程合理、潔污區(qū)域分開(kāi) 基本原則?！綜]?1.手術(shù)室布局合理，分區(qū)明確，標(biāo)識(shí)清楚，潔污區(qū)域分開(kāi)。2.各工作區(qū)域功能與實(shí)際工作內(nèi)容保持一致。3.護(hù)理人員知曉各工作區(qū)域功能及要求并有效執(zhí)行。【B]?_主管部門(mén)定期進(jìn)行檢杳，對(duì)存在的問(wèn)題，及時(shí)反饋， 并提整改意見(jiàn)。【A]?持續(xù)改進(jìn)有效。5.5.1.4有消毒隔離制度，各項(xiàng)措施落實(shí)到位。5.5.1.4.1根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)院手術(shù)部（室）管理規(guī)范（試行）》、《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》、《醫(yī)療廢棄物管理?xiàng)l例》等要求，建立手術(shù)室感染預(yù)防與控制管理制度及質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)， 有培訓(xùn)、考核及監(jiān)督?！綜】1?有手術(shù)室感染預(yù)防控制管理制度及質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，并對(duì)工作人員進(jìn)行培訓(xùn)、考核及監(jiān)督，有記錄。2?定期對(duì)感染、空氣質(zhì)量、環(huán)境等進(jìn)行監(jiān)測(cè)，有記錄。■?3?有醫(yī)療設(shè)備、手術(shù)器械及物品的清潔、消毒、滅菌及存放規(guī)定。4.手術(shù)室自行消毒的手術(shù)器械及物品應(yīng)有標(biāo)識(shí)及有效日期，使用者知其含義。5.手術(shù)室工作區(qū)域，每24小時(shí)清潔消毒一次。連臺(tái)手術(shù)之間、當(dāng)天手術(shù)全部完畢后,對(duì)手術(shù)間及時(shí)進(jìn)行清潔消毒處理。6.有醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范和醫(yī)療廢棄物管理制度。?7.有醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)制度及必要防護(hù)用品?！?.護(hù)理人員知曉手術(shù)室感染預(yù)防管理方面的主要內(nèi)容與履職要求。9?醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生執(zhí)行率達(dá)100%?。?對(duì)感染控制制度執(zhí)行有監(jiān)管，記錄存在問(wèn)題缺陷。【B】■?1?醫(yī)療廢棄物處理符合規(guī)范，有交接記錄?！??認(rèn)真執(zhí)行職業(yè)防護(hù)制度，處理相關(guān)物品及器械時(shí)，應(yīng)穿戴防護(hù)用具，防護(hù)措施落實(shí)到位。?3.定期對(duì)消毒及感控工作開(kāi)展監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)?！続】?利用評(píng)價(jià)結(jié)果持續(xù)改進(jìn)消毒及感控工作，效果良好。5.5.2按照《消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范》有消毒供應(yīng)中心（室）護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)的有關(guān)規(guī)定及措施，護(hù)理部有監(jiān)測(cè)改進(jìn)效果的記錄。5.5.2.1建筑布局合理，設(shè)施、設(shè)備完善，符合規(guī)范要求，工作區(qū)域劃分符合消毒隔離要求。5.521.1建筑布局合理，設(shè)施、設(shè)備完善，符合相關(guān)規(guī)范要求。工作區(qū)域劃分符合消毒隔離要求【C】?1.消毒供應(yīng)室相對(duì)獨(dú)立，周圍環(huán)境清潔，無(wú)污染源。2.內(nèi)部環(huán)境整潔，通風(fēng)、采光良好，分區(qū)（輔助區(qū)域、工作區(qū)域等）明確并有間隔。3.配置有基本消毒滅菌設(shè)備設(shè)施。根據(jù)工作崗位的不同需要，配備相應(yīng)的個(gè)人防護(hù)用品＜4.污染物品由污到潔，不交叉、不逆流，污染物品有污物通道，清潔物品有清潔物品通道?！?.護(hù)理人員知曉供應(yīng)中心潔污區(qū)分開(kāi)流程規(guī)定與履職要求?！綛】■1.輔助區(qū)域包括工作人員更衣室、值班室、辦公室、休息室、衛(wèi)生間等。工作區(qū)域包括去污區(qū)、檢查、包裝及滅菌區(qū)和無(wú)菌物品存放區(qū)。2.根據(jù)醫(yī)院消毒供應(yīng)中心規(guī)模、任務(wù)及工作量，合理配置清洗消毒設(shè)備及配套設(shè)施，符合規(guī)范要求。3.去污區(qū)、檢查、包裝及滅菌區(qū)和無(wú)菌物品存放區(qū)之間有實(shí)際屏障。去污區(qū)與檢查、包裝及滅菌區(qū)之間有潔、污物品傳遞通道；并分別設(shè)人員出入緩沖間（帶）緩沖間（帶）應(yīng)設(shè)洗手設(shè)施,無(wú)菌物品存放區(qū)內(nèi)不應(yīng)設(shè)洗手池。?4.上述感染控制制度與措施有監(jiān)管，記錄存在問(wèn)題與缺陷?！続】?1.對(duì)科室落實(shí)感染控制制度的成效有評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)的具體措施。2.感染控制制度與措施的執(zhí)行率100%。5.5.2.2實(shí)施集中管理，合理配備工作人員，建立與其相適應(yīng)的管理體制，符合規(guī)范要求。5.5.2.2.1實(shí)施集中管理，合理配備工作人員，符合衛(wèi)生部管理消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范要求?！綜】■1.根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和工作量合理配備人力，設(shè)專職護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)，并有監(jiān)督?！??應(yīng)采取集中管理的方式，對(duì)所有需要消毒或滅菌后重復(fù)使用的診療器械、器具和物品由消毒供應(yīng)中心回收，集中清洗、消毒、滅菌和供應(yīng)。▲3.開(kāi)展工作人員業(yè)務(wù)技能培訓(xùn)，確保滿足崗位需求。4?相關(guān)部門(mén)保障物資水電氣供應(yīng)，設(shè)備運(yùn)行正常；相關(guān)設(shè)備出現(xiàn)故障時(shí)，能夠及時(shí)處理?！綛】符合C”?，并1.在相關(guān)職能部門(mén)的領(lǐng)導(dǎo)下開(kāi)展工作?！?.臨床科室可重復(fù)使用的消毒物品全部采取集中管理 （回收、清洗、消毒及滅菌）完成?3.現(xiàn)場(chǎng)檢查物資、水電氣供應(yīng)，符合管理規(guī)范要求?！続】符合B”，?并相關(guān)職能部門(mén)對(duì)制度的執(zhí)行有評(píng)價(jià)與監(jiān)督，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)，有記錄。5.523建立完善的規(guī)章制度、工作職責(zé)、工作流程，符合規(guī)范要求。5.523.1規(guī)章制度、工作職責(zé)、工作流程健全，建立與相關(guān)科室聯(lián)系制度，根據(jù)需要及時(shí)改進(jìn)工作【C】?*1.科室有規(guī)章制度、工作流程及應(yīng)急預(yù)案。■ ?2.有與臨床科室聯(lián)系的相關(guān)制度。【B】符合C”，并??1.規(guī)章制度、工作流程及應(yīng)急預(yù)案健全，具有專科特色。?2.工作流程符合規(guī)范要求。?3.定期征求臨床意見(jiàn)，改進(jìn)工作?！続】符合B”， ■?并規(guī)章制度及工作流程及時(shí)修訂、完善，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。5.5.2.4建立完善的監(jiān)測(cè)制度，質(zhì)量控制過(guò)程的記錄符合追溯要求。5.5.2.4.1建立清洗、消毒、滅菌效果監(jiān)測(cè)制度，加強(qiáng)質(zhì)量管理。消毒供應(yīng)中心行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)要求，專人負(fù)責(zé)質(zhì)量監(jiān)測(cè)工作。【C】??1.有清洗、消毒、滅菌效果監(jiān)測(cè)制度，有監(jiān)測(cè)記錄。?2.專人負(fù)責(zé)質(zhì)量監(jiān)測(cè)工作?！綛】?清洗、消毒、滅菌效果監(jiān)測(cè)符合監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)要求，質(zhì)量控制過(guò)程記錄符合追溯要求?！続】?1.按照監(jiān)測(cè)制度”對(duì)工作質(zhì)量進(jìn)行日常監(jiān)測(cè)和定期監(jiān)測(cè)，有記錄。?2.相關(guān)職能部門(mén)對(duì)科室落實(shí)監(jiān)測(cè)制度的成效有評(píng)價(jià)與監(jiān)督，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)，有記錄。5.5.2.5建立工作人員的在職繼續(xù)教育制度，根據(jù)專業(yè)進(jìn)展，開(kāi)展培訓(xùn)，更新知識(shí)。5.5.2.5.1建立工作人員的在職繼續(xù)教育制度，根據(jù)專業(yè)進(jìn)展，開(kāi)展培訓(xùn)，更新知識(shí)。【C】??有崗位培訓(xùn)計(jì)劃，體現(xiàn)消毒供應(yīng)工作特點(diǎn)?！綛】■?并對(duì)崗位培訓(xùn)有考核及效果評(píng)價(jià)?！続】■?并對(duì)培訓(xùn)計(jì)劃及落實(shí)情況有評(píng)價(jià)與監(jiān)督，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)，有記錄。5.5.3有新生兒室護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)的有關(guān)規(guī)定及措施，護(hù)理部有監(jiān)測(cè)改進(jìn)效果的記錄。5.5.3.1有新生兒病室工作制度、崗位職責(zé)、突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案。5.5.3.2新生兒室護(hù)理人力配備合理，護(hù)理人員經(jīng)過(guò)專業(yè)理論與技術(shù)培訓(xùn)及考核合格，實(shí)施責(zé)任制護(hù)理。5.5.3.3有護(hù)理專項(xiàng)質(zhì)量管理，分級(jí)護(hù)理措施到位，患兒安全制度落實(shí)到位。（科室定期進(jìn)行自查。?相關(guān)職能部門(mén)對(duì)科室進(jìn)行定期檢查、 對(duì)存在的問(wèn)題、及時(shí)反饋并提出整改意見(jiàn)）。5.5.3.4?有手衛(wèi)生規(guī)范，有新生兒暖箱、奶瓶、奶嘴消毒規(guī)范，傳染病患兒隔離措施到位。5.5.341■?醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生進(jìn)行培訓(xùn)，提高依從性；新生兒暖箱奶瓶、奶嘴消毒規(guī)范；有傳染病患兒隔離護(hù)理措施?！綜】 ▲?1.有醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范的培訓(xùn)。洗手正確率達(dá)100%。2.有新生兒暖箱、奶瓶、奶嘴清潔消毒規(guī)范。 ?3.有傳染病患兒消毒隔離制度?！?4.護(hù)理人員知曉手衛(wèi)生規(guī)范、隔離措施與履職要求?！綛】符合C”，■并1.洗手和干手設(shè)施完好，護(hù)理人員洗手符合規(guī)范要求。2.新生兒暖箱、奶瓶、奶嘴，有監(jiān)測(cè)。3.高危新生兒和疑似傳染病的新生兒采取隔離措施，標(biāo)識(shí)清晰。4.有工作人員手細(xì)菌培養(yǎng)監(jiān)測(cè)，并達(dá)標(biāo)。5.有專人負(fù)責(zé)新生兒室的醫(yī)院感染監(jiān)控工作，有監(jiān)測(cè)記錄，定期分析和改進(jìn)?！続】?符合B”，并對(duì)手衛(wèi)生規(guī)范等制度的執(zhí)行有監(jiān)管，有持續(xù)改進(jìn)的具體措施并記錄。4.10.1.1健全傳染病防治與醫(yī)院感染管理組織架構(gòu)，完善管理制度并組織實(shí)施【C】1.有傳染病防治與醫(yī)院感染管理組織構(gòu)架且職責(zé)明確。（一） ?有傳染病防治與醫(yī)院感染管理職能部門(mén)。（二） ?有感染性疾病科。（三） ?有醫(yī)院感染管理委員會(huì)。（四） ?有傳染病管理委員會(huì)。2.依據(jù)《傳染病防治法》?！夺t(yī)院感染管理辦法》及相關(guān)法律。法規(guī)。規(guī)律和規(guī)范，完善感染管理相關(guān)制度.流程.崗位職責(zé).診療規(guī)范等。?3.承擔(dān)本單位和責(zé)任區(qū)域的傳染病預(yù)防和控制工作。4.承擔(dān)本單位醫(yī)院感染管理工作。5.開(kāi)展相關(guān)制度.規(guī)范培訓(xùn)?！綛】?傳染病防治與醫(yī)院感染管理部門(mén)管理人員和感染性疾病科人員知曉并遵守相關(guān)制度，履行崗位職責(zé)。【A】?有職能部門(mén)間協(xié)調(diào)機(jī)制和協(xié)調(diào)流程，支持傳染病防治與醫(yī)院感染管理工作。4.10.2感染性疾病科或傳染病分診點(diǎn)設(shè)置符合衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定，按照傳染病防治有關(guān)規(guī)定和診療規(guī)范接診和治療傳染病患者，不得推諉或者拒絕接診傳染病患者。成立重點(diǎn)傳染病防治和突發(fā)公共衛(wèi)生事件救治專家組。4.10.2.1根據(jù)相關(guān)法規(guī)要求設(shè)置感染性疾病科，其建設(shè)規(guī)范、醫(yī)療設(shè)備和設(shè)施，人員應(yīng)符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定?！綜】?1.根據(jù)相關(guān)法規(guī)要求設(shè)置感染性疾病，其建設(shè)規(guī)范、醫(yī)療設(shè)備和設(shè)施基本符合規(guī)范，人員完全規(guī)范。（1） ■感染性疾病科門(mén)診設(shè)置：獨(dú)立掛號(hào)收費(fèi)、呼吸道（發(fā)熱）和腸道疾病患者各自的候診區(qū)和診室、隔離觀察室、檢驗(yàn)室、放射檢查室、藥房（藥柜） 、專用衛(wèi)生間、處置室和搶救室等，配置必要的醫(yī)療、防護(hù)設(shè)備和設(shè)施。（2） ■感染性疾病科的設(shè)置要相對(duì)獨(dú)立，內(nèi)部結(jié)構(gòu)做到布局合理，分區(qū)清楚，便于患者就診，并符合醫(yī)院感染預(yù)防與控制要求。（3） ?有感染性疾病患者就診流程規(guī)定并公示。（4） ?有完善的感染性疾病科各項(xiàng)規(guī)章制度與流程、崗位職責(zé)、并執(zhí)行。（5） ■感染性疾病醫(yī)師具有感染性疾病的診斷能力，具有臨床微生物學(xué)、抗菌藥物應(yīng)用、傳染病學(xué)、流行病學(xué)等專業(yè)知識(shí)，接受過(guò)內(nèi)科學(xué)訓(xùn)練且具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。?2.對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行相關(guān)制度、規(guī)范的培訓(xùn)?！綛】■感染性疾病建筑規(guī)范、設(shè)備設(shè)施完全符合相關(guān)規(guī)范?！続】■符合“B”，并感染性疾病科人員配置、梯隊(duì)結(jié)構(gòu)合理，滿足工作需要，科主任具備副主任醫(yī)師及以上任職資格，護(hù)士長(zhǎng)具備主管醫(yī)師及以上任職資格。4.10.2.2對(duì)感染性疾病工作人員進(jìn)行崗前培訓(xùn)?！綜】??1.有感染性疾病科工作人員崗前培訓(xùn)計(jì)劃，培訓(xùn)內(nèi)容至少包括：??有關(guān)傳染病防治的法律、法規(guī)、部門(mén)規(guī)章、工作制度。??感染性疾病的流行病學(xué)、預(yù)防、診斷、治療、職業(yè)暴露處理和防護(hù)等內(nèi)容?！?2.落實(shí)培訓(xùn)計(jì)劃，考核合格方可上崗，對(duì)不合格人員實(shí)行離崗再培訓(xùn)?！綛】■工作人員嚴(yán)格按照傳染病防治有關(guān)規(guī)定和診療規(guī)范接診和治療傳染病患者?！続】?根據(jù)新頒布或修訂的規(guī)章規(guī)范定期對(duì)工作人員進(jìn)行再培訓(xùn)。4.10.2.3落實(shí)預(yù)檢分診制度，實(shí)行首診責(zé)制，及時(shí)報(bào)告疫情，規(guī)范接診和治療傳染病患者，協(xié)助專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及有關(guān)部門(mén)進(jìn)行突發(fā)公共衛(wèi)生事件和傳染病疫情調(diào)查、采樣與處理以及相關(guān)控制傳播措施