《山西省中試基地申報(bào)書》

附件1山西省中試基地申報(bào)書□新能源□新材料□先進(jìn)裝備中試基地名稱：申報(bào)單位：聯(lián)合申報(bào)單位：聯(lián)系人：聯(lián)系電話：主管部門：填報(bào)時(shí)間：年月日山西省科學(xué)技術(shù)廳二○一八年制

填寫說明及要求一、填寫內(nèi)容應(yīng)實(shí)事求是、文字精煉、表述明確嚴(yán)謹(jǐn)。二、中試基地名稱填寫為“山西省+研發(fā)方向+中試基地”。三、屬于選項(xiàng)的欄目請?jiān)谙鄳?yīng)的“□”內(nèi)畫“√”。四、所有材料評審結(jié)束后，不作退還處理。五、本報(bào)告請用A4紙雙面打印，封面用180克白卡紙印制，內(nèi)芯用70克復(fù)印紙印制，附件材料與正文內(nèi)容采用膠裝于頁面左側(cè)一起裝訂成冊。

一、基本情況中試基地名稱技術(shù)領(lǐng)域申報(bào)單位通信地址聯(lián)合單位通訊地址申報(bào)單位性質(zhì)□企業(yè)□事業(yè)高企認(rèn)定□是□否職工人數(shù)注冊資金萬元上年度銷售收入萬元上年度銷售收入增長率%聯(lián)系人姓名手機(jī)固定電話郵箱主要產(chǎn)品主要產(chǎn)品名稱銷售收入（萬元）是否高新技術(shù)產(chǎn)品□是□否□是□否研發(fā)機(jī)構(gòu)基本情況工程技術(shù)研究中心是□批準(zhǔn)時(shí)間否□重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室是□批準(zhǔn)時(shí)間否□企業(yè)技術(shù)中心是□批準(zhǔn)時(shí)間否□其他中試基地負(fù)責(zé)人姓名性別學(xué)歷職稱聯(lián)系電話身份證號(hào)主要研究開發(fā)人員信息姓名年齡工作單位專業(yè)學(xué)歷職稱（職務(wù)）（可附頁）二、研發(fā)基礎(chǔ)研究開發(fā)人員研究開發(fā)人員數(shù)固定人員數(shù)其中高級職稱其中博士中級職稱碩士經(jīng)費(fèi)保障年度（近三年）年年年承擔(dān)國家、省部級科技計(jì)劃項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)萬元萬元萬元橫向合作經(jīng)費(fèi)萬元萬元萬元企業(yè)銷售額中提取研發(fā)費(fèi)用萬元萬元萬元企業(yè)年銷售收入萬元萬元萬元研發(fā)費(fèi)用占銷售收入的比例%%%基礎(chǔ)設(shè)施與儀器設(shè)備研發(fā)中心固定資產(chǎn)總值（萬元）試驗(yàn)用房（平方米）辦公用房（平方米）科學(xué)儀器設(shè)備原值（萬元）大型科學(xué)儀器設(shè)備總數(shù)（臺(tái)）主要儀器設(shè)備名稱型號(hào)產(chǎn)地原值（萬元）購置日期運(yùn)行狀況……近三年研究開發(fā)活動(dòng)研究開發(fā)項(xiàng)目數(shù)（個(gè)）申請發(fā)明專利數(shù)（件）國家、省部級項(xiàng)目數(shù)（個(gè)）授權(quán)發(fā)明專利數(shù)（件）企業(yè)委托項(xiàng)目數(shù)(個(gè))制訂國家、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)數(shù)（個(gè)）國家級獎(jiǎng)勵(lì)數(shù)（個(gè)）科技成果轉(zhuǎn)化數(shù)?。ú浚┘壀?jiǎng)勵(lì)數(shù)（個(gè)）技術(shù)合同成交額（萬元）注:1.大型科學(xué)儀器設(shè)備指原值在20萬元以上的儀器設(shè)備；2.主要產(chǎn)品、企業(yè)年銷售收入、企業(yè)銷售額中提取研發(fā)費(fèi)用及占比僅企業(yè)申報(bào)單位填寫。單位意見：負(fù)責(zé)人（簽名）：（單位蓋章）年月日合作單位意見：負(fù)責(zé)人（簽名）：（單位蓋章）年月日牽頭單位主管部門意見：負(fù)責(zé)人（簽名）：（單位蓋章