2022+KSH指南：高血壓的管理（更新版）推薦要點(diǎn)

HighBloodPressure2022高血壓臨床實(shí)踐指南更新要點(diǎn)高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)下調(diào)2018版2022版SBP≥140mmHg和(或)DBP≥90mmHgSBP≥130mmHg和/或DBP≥80mmHg在高血壓的診斷和管理過(guò)程中，是基于診室血壓、家庭血壓還是24h動(dòng)態(tài)血壓?2018版2022版

診室血壓是我國(guó)目前診斷高血壓、進(jìn)行血壓水平分級(jí)以及觀察降壓療效的常用方法。?有條件者應(yīng)進(jìn)行診室外血壓測(cè)量，用于診斷白大衣高血壓及隱蔽性高血壓，評(píng)估降壓治療的療效，輔助難治性高血壓的診治。?動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)可評(píng)估24小時(shí)血壓晝夜節(jié)律、體位性低血壓、餐后低血壓等。?家庭血壓監(jiān)測(cè)可輔助調(diào)整治療方案?；诨ヂ?lián)網(wǎng)的遠(yuǎn)程實(shí)時(shí)血壓監(jiān)測(cè)是血壓管理的新模式。?高血壓的診斷可依據(jù)診室血壓、家庭血壓或24h動(dòng)態(tài)血壓，如有條件優(yōu)先選擇24h動(dòng)態(tài)血壓。?對(duì)于高血壓管理，建議首選24h動(dòng)態(tài)血壓；若條件不允許，建議根據(jù)診室血壓結(jié)合家庭血壓進(jìn)行管理。血壓水平分級(jí)簡(jiǎn)化2018版2022版?1級(jí)高血壓(SBP140~159mmHg和/或DBP90~99mmHg)?2級(jí)高血壓(SBP160~179mmHg和/或DBP100~109mmHg)?3級(jí)高血壓(SBP≥180和/或DBP≥110mmHg)推薦我國(guó)成人高血壓患者按血壓水平分為:1級(jí)(SBP130~139mmHg和/或DBP80~89mmHg)2級(jí)(SBP≥140mmHg和/或DBP≥90mmHg)心血管危險(xiǎn)分層簡(jiǎn)化2018版2022版低危中危高危很高危 高血壓患者心血管危險(xiǎn)分層劃分為高危和非高危。?高?；颊?①SBP≥140mmHg和/或DBP≥90mmHg者；②SBP130~139mmHg和/或DBP80~89mmHg伴臨床合并癥、靶器官損害或≥3個(gè)心血管危險(xiǎn)因素者。?非高危患者:SBP130~139mmHg和/或DBP80~89mmHg且未達(dá)到上述高危標(biāo)準(zhǔn)者運(yùn)動(dòng)干預(yù)2018版2022版?所有高血壓患者，除日常生活的活動(dòng)外，每周4-7天，每天累計(jì)30-60分鐘的中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)(如步行、慢跑、騎自行車、游泳等)。?運(yùn)動(dòng)形式可采取有氧、阻抗和伸展等。以有氧運(yùn)動(dòng)為主，無(wú)氧運(yùn)動(dòng)作為補(bǔ)充，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度須因人而異推薦SBP<160mmHg和DBP<100mmHg的高血壓患者:每周進(jìn)行5~7d、每次30~60min的中等或高強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)，且每周進(jìn)行2~3次抗阻力量練習(xí)(如慢跑、游泳、騎行)。低鈉鹽代替普通食鹽2018版2022版減少鈉鹽攝人，每人每日食鹽攝人量逐步降至<6g，增加鉀攝入?推薦中國(guó)高血壓患者應(yīng)用低鈉鹽替代普通食鹽。?推薦鈉攝入量減少至2000mg/d(約5g氯化鈉)以下。?建議鉀攝入目標(biāo)為3500~4700mg/d。何時(shí)啟動(dòng)降壓治療2018版2022版?降壓藥物治療的時(shí)機(jī)取決于心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估水平，在改善生活方式的基礎(chǔ)上，血壓仍超過(guò)140/90mmHg和(或)目標(biāo)水平的患者應(yīng)給予藥物治療。?高危和很高危的患者，應(yīng)及時(shí)啟動(dòng)降壓藥物治療，并對(duì)并存的危險(xiǎn)因素和合并的臨床疾病進(jìn)行綜合治療。?中危患者，可觀察數(shù)周，評(píng)估靶器官損害情況，改善生活方式，如血壓仍不達(dá)標(biāo)，則應(yīng)開(kāi)始藥物治療。?低?；颊撸瑒t可對(duì)患者進(jìn)行1~3個(gè)月的觀察，密切隨診，盡可能進(jìn)行診室外血壓監(jiān)測(cè)，評(píng)估靶器官損害情況，改善生活方式，如血壓仍不達(dá)標(biāo)可開(kāi)始降壓藥物治療推薦心血管危險(xiǎn)分層為高危的患者立即啟動(dòng)降壓藥物治療，包括如下3種情況:①SBP≥140mmHg和/或DBP≥90mmHg，推薦立即啟動(dòng)降壓藥物治療。②SBP130~139mmHg和/或DBP80~89mmHg伴臨床合并癥，推薦啟動(dòng)降壓藥物治療。③SBP130~139mmHg和/或DBP80~89mmHg伴靶器官損害或≥3個(gè)心血管危險(xiǎn)因素，可以啟動(dòng)降壓藥物治療。?心血管危險(xiǎn)分層為非高危的患者，伴0~2個(gè)心血管危險(xiǎn)因素，可進(jìn)行3~6個(gè)月的生活方式干預(yù)，若SBP仍≥130mmHg和/或DBP≥80mmHg，可考慮啟動(dòng)降壓藥物治療初始降壓藥物推薦2018版2022版?推薦將ACEI、ARB、CCB、利尿劑和β-受體阻滯劑作為無(wú)臨床合并癥的高血壓患者的一線初始降壓藥物。?血壓≥160/100mmHg、高于目標(biāo)血壓20/10mmHg的高?；颊撸騿嗡幹委熚催_(dá)標(biāo)的高血壓患者應(yīng)進(jìn)行聯(lián)合降壓治療包括自由聯(lián)合或單片復(fù)方制劑。?對(duì)血壓≥140/90mmHg的患者，也可起始小劑量聯(lián)合治療。推薦將ACEI、ARB、CCB和利尿劑作為無(wú)臨床合并癥的高血壓患者的一線初始降壓藥物。?對(duì)血壓≥140/90mmHg的高血壓患者，推薦初始聯(lián)合降壓藥物治療。?對(duì)需要聯(lián)合降壓藥物治療的高血壓患者，建議優(yōu)先選用單片復(fù)方制劑。?單片復(fù)方制劑的選擇，建議優(yōu)先選用RASI+CCB或RASI+利尿劑組合。高血壓患者是否需要在4周內(nèi)實(shí)現(xiàn)血壓達(dá)標(biāo)2018版2022版無(wú)相關(guān)推薦建議：無(wú)臨床合并癥年齡<65歲高血壓患者在4周內(nèi)實(shí)現(xiàn)血壓達(dá)標(biāo)繼發(fā)性高血壓篩查2018版2022版?新診斷高血壓患者應(yīng)該進(jìn)行常見(jiàn)的繼發(fā)性高血壓篩查。?難治性高血壓應(yīng)考慮繼發(fā)性高血壓的可能性，必要時(shí)建議到相關(guān)專科就診。建議對(duì)以下患者進(jìn)行常見(jiàn)繼發(fā)性高血壓篩查:①新診斷高血壓患者。②發(fā)病年齡<40歲的高血壓患者。③難治性高血壓患者。④有繼發(fā)高血壓臨床線索或存在廣泛高血壓介導(dǎo)靶器官損害的高血壓患者。哪些高血壓患者需要篩查原發(fā)性醛固酮增多癥(PA)2018版2022版無(wú)相關(guān)推薦

?建議所有高血壓患者至少進(jìn)行1次PA篩查，尤其是新診斷高血壓、難治性高血壓或合并低鉀血癥的高血壓患者。PA的初步篩查指標(biāo)及各項(xiàng)指標(biāo)的切點(diǎn)值如何推薦2018版2022版無(wú)相關(guān)推薦?推薦檢測(cè)非臥位2h的血漿醛固酮、腎素水平，并將醛固酮與腎素比值(ARR)作為PA的篩查指標(biāo)。?建議基于腎素濃度的ARR切點(diǎn)為2.0(ng/dl)/(mU/L)，基于腎素活性的ARR切點(diǎn)為30(ng/dl)/(ng·ml-1·h-1)。懷疑PA患者初篩ARR陽(yáng)性優(yōu)先推薦哪種或哪幾種確診試驗(yàn)2018版2022版無(wú)相關(guān)推薦推薦卡托普利抑制試驗(yàn)或鹽水輸注試驗(yàn)作為PA的確診試驗(yàn)。?卡托普利抑制試驗(yàn)后的血漿醛固酮濃度≥11ng/dl，或者鹽水輸注試驗(yàn)后的血漿醛固酮濃度≥8ng/dl時(shí)，確診PA的敏感度、特異度較高。PA篩查全程是否需要藥物洗脫2018版2022版無(wú)相關(guān)推薦高血壓患者優(yōu)先考慮在停用對(duì)ARR有明顯影響的藥物(或換用對(duì)ARR影響較小的藥物)的情況下篩查PA，對(duì)于未停(換)藥條件下檢測(cè)的ARR結(jié)果，應(yīng)合理解讀。哪些高血壓患者需要篩查腎動(dòng)脈狹窄(RAS)2018版2022版無(wú)相關(guān)推薦滿足以下條件之一的高血壓患者，考慮啟動(dòng)RAS篩查:①有ASCVD史；②早發(fā)(年齡<40歲)高血壓；③持續(xù)血壓≥160/100mmHg或既往血壓控制良好，在未改變降壓藥物且無(wú)其他原因的情況下血壓突然難以控制；④LVEF正常，但反復(fù)出現(xiàn)一過(guò)性肺水腫；⑤難治性高血壓；⑥體格檢查發(fā)現(xiàn)臍周血管雜音；⑦使用降壓藥物(尤其是ACEI/ARB)后血肌酐明顯升高或血壓明顯下降；⑧單側(cè)腎萎縮；⑨低鉀血癥。對(duì)于合并阻塞性睡眠呼吸暫停(OSA)的高血壓患者，是否推薦持續(xù)氣道正壓通氣和MRA治療2018版2022版對(duì)輕度OSA的患者，建議行口腔矯正器治療；輕度OSA但癥狀明顯(如白天嗜睡、認(rèn)知障礙、抑郁等)，或并發(fā)心腦血管疾病和糖尿病等的患者，以及中、重度OSA患者，建議給予無(wú)創(chuàng)通氣治療。?對(duì)合并中重度OSA的高血壓患者，建議在睡眠時(shí)給予持續(xù)正壓氣道通氣治療。?對(duì)中重度OSA合并難治性高血壓的患者，建議使用MRA。腎臟去交感神經(jīng)術(shù)適用哪些高血壓人群2018版2022版鑒于目前有關(guān)去腎神經(jīng)術(shù)治療難治性高血壓的療效和安全性方面的證據(jù)仍不充足，因此該方法仍處于臨床研究階段，不適合臨床廣泛推廣。?對(duì)于難治性高血壓、不能耐受降壓藥物治療、臨床特征符合交感神經(jīng)功能亢進(jìn)的高血壓患者，去腎交感神經(jīng)術(shù)可以作為一種降低血壓的策略。螺內(nèi)酯治療難治性高血壓2018版2022版可依據(jù)患者特點(diǎn)加用第四種降壓藥?？稍谌┕掏荏w拮抗劑、β受體阻滯劑、a受體阻滯劑或交感神經(jīng)抑制劑(可樂(lè)定)中做選擇，但仍需要采用個(gè)體化治療的原則。對(duì)于eGFR≥45ml·min-1·1.73m-2，血清鉀<4.5mmol/L的難治性高血壓患者，推薦使用螺內(nèi)酯(20~40mg/d)作為第4種藥物選擇。阿司匹林在高血壓患者一級(jí)預(yù)防中的應(yīng)用2018版2022版在高危人群，如高血壓伴糖尿病、高血壓伴慢性腎病、50-69歲心血管高風(fēng)險(xiǎn)者(10年心血管總風(fēng)險(xiǎn)≥10%或高血壓合并3項(xiàng)及以上其他危險(xiǎn)因素)，可用小劑量阿司匹林(75-150mg/d)進(jìn)行一級(jí)預(yù)防。?高血壓患者長(zhǎng)期應(yīng)用阿司匹林應(yīng)注意:①需在血壓控制穩(wěn)定(<150/90mmHg)后開(kāi)始應(yīng)用②腸溶阿司匹林建議空腹服用③服用前有發(fā)生消化道出血的高危因素、65歲以上、同時(shí)服用皮質(zhì)類固醇、抗凝藥或非甾體類抗炎藥等，應(yīng)采取預(yù)防措施④合并活動(dòng)性胃潰瘍、嚴(yán)重肝病、腎衰、出血性疾病者需慎用或停用⑤出現(xiàn)嚴(yán)重胃腸出血者停用。?40~65歲高血壓伴心血管高危者，如出血風(fēng)險(xiǎn)不高，可以考慮使用小劑量阿司匹林(75~100mg/d)進(jìn)行一級(jí)預(yù)防。?出血高風(fēng)險(xiǎn)人群(如有胃腸道出血、3個(gè)月內(nèi)腦出血或其他部位出血病史；同時(shí)服用其他增加出血風(fēng)險(xiǎn)的藥物；未控制的高血壓等)不建議服用阿司匹林進(jìn)行一級(jí)預(yù)防。老年高血壓患者血壓控制目標(biāo)值是多少2018版2022版?65-79歲的普通老年人，血壓≥150/90mmHg時(shí)推薦開(kāi)始藥物治療，≥140/90mmHg時(shí)可考慮藥物治療；≥80歲的老年人，SBP≥160mmHg時(shí)開(kāi)始藥物治療。?65-79歲的老年人，首先應(yīng)降至<150/90mmHg；如能耐受，可進(jìn)一步降至<140/90mmHg?！?0歲的老年人應(yīng)降至<150/90mmHg?對(duì)于65~79歲的高血壓患者，建議血壓控制目標(biāo)值為<130/80mmHg。?對(duì)于≥80歲的高血壓患者，建議首先將SBP降至<140mmHg，如能耐受可降至<130mmHg。高血壓合并2型糖尿病患者如何推薦藥物以改善預(yù)后2018版2022版首先考慮使用ACEI或ARB；、如需聯(lián)合用藥，應(yīng)以ACEI或ARB為基礎(chǔ)。?高血壓合并2型糖尿病患者，推薦首選ACEI/ARB控制血壓。?高血壓合并2型糖尿病患者，建議優(yōu)選SGLT2i或胰高糖素樣肽-1受體激動(dòng)劑治療。高血壓合并心衰如何選擇降壓藥物2018版2022版高血壓合并HFrEF首先推薦應(yīng)用ACEI或ARB、β受體阻滯劑和MRA。?高血壓合并HFrEF患者，推薦血管緊張素受體-腦啡肽酶抑制劑(ARNI)替代ACEI/ARB作為首選用藥。?β受體阻滯劑、MRA和鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑(SGLT2i)聯(lián)合應(yīng)用也是基本治療方案.?高血壓合并HFpEF患者，ARNI/ARB/ACEI均可作為首選用藥。SGLT2i可顯著改善HFpEF患者預(yù)后，MRA可改善高血壓合并HFpEF患者左心室舒張功能，也推薦聯(lián)合應(yīng)用。高血壓合并急性腦出血降壓目標(biāo)2018版2022版?SBP>220mmHg時(shí)，應(yīng)積極使用靜脈降壓藥物降低血壓。?患者SBP>180mmHg時(shí)，可使用靜脈降壓藥物控制血壓。?160/90mmHg可作為參考的降壓目標(biāo)值。對(duì)于高血壓合并急性出血性卒中患者，建議急性期進(jìn)行降壓治療并將SBP控制在130~140mmHg。高血壓合并急性缺血性卒中患者血壓超過(guò)多少需要啟動(dòng)降壓治療2018版2022版急性缺血性卒中并準(zhǔn)備溶栓者的血壓應(yīng)控制在<180/110mmHg。?對(duì)于未進(jìn)行靜脈溶栓及血管內(nèi)治療(EVT)的AIS患者，建議SBP≥220mmHg和/或DBP≥120mmHg啟動(dòng)降壓治療。?對(duì)于擬進(jìn)行靜脈溶栓及EVT的AIS患者，建議在治療前控制血壓≤185/110mmHg

參考資料：