運(yùn)動(dòng)與心律失常

運(yùn)發(fā)動(dòng)心律失常

?南方會(huì)頂峰論壇?北京協(xié)和醫(yī)院方全2021年4月

2003年6月27日，在聯(lián)合會(huì)杯的比賽中，喀麥隆國(guó)腳

維維安·福猝死賽場(chǎng)，震驚了整個(gè)足球界。最后經(jīng)嚴(yán)格的尸檢證實(shí)為心臟性猝死

2004年10月北京交大學(xué)生劉紅斌和老年運(yùn)發(fā)動(dòng)胡守禮在參加北京馬拉松比賽中發(fā)生猝死，最終死因?yàn)樾呐K病突發(fā)所致美國(guó)著名橄欖球前鋒DwayneSmith上賽季由于診斷為肥厚性心肌病，結(jié)束了運(yùn)動(dòng)生涯08年北京奧運(yùn)會(huì)最有希望奪金的中國(guó)“蛙王〞羅雪娟由于室性期前收縮、反復(fù)暈厥退出泳壇？多數(shù)由于快速室性心律失?？赡苡袧撛谙忍煨呐K異常高強(qiáng)度體育活動(dòng)起到觸發(fā)作用

社會(huì)反響和情感震動(dòng)大運(yùn)發(fā)動(dòng)猝死運(yùn)發(fā)動(dòng)心臟

適應(yīng)性改變心房、心室增大，心室肌肥厚改變自主神經(jīng)對(duì)心率的控制，如竇性心動(dòng)過(guò)緩和房室傳導(dǎo)障礙對(duì)1777名意大利競(jìng)賽運(yùn)發(fā)動(dòng)的研究20％LA增大〔＞40mm〕，2％到達(dá)45mm，但房顫和室上性快速心律失常發(fā)生率并不增高該研究認(rèn)為L(zhǎng)A到達(dá)50mm〔M〕和46mm〔F)是運(yùn)動(dòng)效果的上限。44％LVEDD增大〔＞54mm〕，1％室壁厚度超過(guò)正常上限。PellicciaA,etal.JAmCollCardiol.2005運(yùn)發(fā)動(dòng)心臟

增大900名運(yùn)發(fā)動(dòng)和250名健康者對(duì)照研究13％的運(yùn)發(fā)動(dòng)的左心室增大，但均小于60mm〔經(jīng)年齡、性別、體型等因素校正〕建議：如LVEDD超過(guò)60mm，應(yīng)除外心肌病MakanJ,etal.Heart2005運(yùn)發(fā)動(dòng)心臟

增大運(yùn)發(fā)動(dòng)心臟和心肌病之間的重疊1,心腔大??；2，室壁厚度運(yùn)發(fā)動(dòng)心臟與肥厚性心肌病運(yùn)動(dòng)相關(guān)心律失常健康運(yùn)發(fā)動(dòng)中，25％～65%的HOLTER記錄到室性異位搏動(dòng)。

355名頻發(fā)室早運(yùn)發(fā)動(dòng)隨訪8年，僅一例死于ARVC。

無(wú)氣質(zhì)性心臟病的室早，只是作為“運(yùn)發(fā)動(dòng)心臟綜合征〞的一種表現(xiàn)，預(yù)后良好，不應(yīng)認(rèn)為不適合運(yùn)動(dòng)和競(jìng)賽。BiffiA,JACC2002青年運(yùn)發(fā)動(dòng)猝死發(fā)生率并不高，美國(guó)每年不到300例明尼蘇達(dá)一項(xiàng)研究：12年參與27項(xiàng)運(yùn)動(dòng)的140萬(wàn)學(xué)生運(yùn)發(fā)動(dòng)猝死發(fā)生率高中1/100,000〔男〕和1/300,000〔女〕大學(xué)運(yùn)發(fā)動(dòng)1:65,000～1:69,000以參加籃球和美式橄欖球運(yùn)動(dòng)猝死為主黑人人群運(yùn)動(dòng)性猝死高于白色人種MaronBJ,JAMA1996年輕運(yùn)發(fā)動(dòng)猝死發(fā)生的特點(diǎn)意大利研究運(yùn)發(fā)動(dòng)猝死發(fā)生率依次：ARVC>CHD>冠脈畸形>二脫>心肌炎運(yùn)動(dòng)對(duì)猝死的影響依次：冠脈畸形>ARVC>二脫>CHD美國(guó)研究HCM是最常見(jiàn)的猝死病因，約占1/3最多見(jiàn)于足球運(yùn)動(dòng)運(yùn)發(fā)動(dòng)猝死與運(yùn)動(dòng)猝死肥厚性心肌病〔HCM〕引起運(yùn)發(fā)動(dòng)心源性猝死的主要原因，約占總數(shù)的1/3常見(jiàn)的遺傳相關(guān)疾病，在所有人群中發(fā)病率可達(dá)1/500HCM致心律失常性右室心肌病(ARVC)右室壁變薄和脂肪浸潤(rùn)并形成小室壁瘤為特征男性多于女性，有家族史可以表現(xiàn)為右心衰、心律失?；蛐脑葱遭繣CG可見(jiàn)復(fù)極和除極異常，如Epsilon波，室性心律失常表現(xiàn)為L(zhǎng)BBB圖形ECHO：右室擴(kuò)張，射血分?jǐn)?shù)減低，彌漫或局灶性游離壁失同步和室壁瘤。ABCA、B為MRIT1像，顯示RV和RVOT脂肪浸潤(rùn)C(jī)為病理檢查，HE染色可見(jiàn)大量脂肪組織沉積ARVCV1-3可見(jiàn)典型Epsilon波心臟震擊猝死綜合征

commotiocordis急性胸壁鈍傷導(dǎo)致心源性猝死，通常是由于胸壁受到硬性拋擲物撞擊〔如曲棍球或棒球〕導(dǎo)致室性顫抖撞擊發(fā)生在心臟復(fù)極的易損期，其機(jī)制可能為選擇性的K離子通道和冠狀動(dòng)脈痙攣。在一項(xiàng)對(duì)128例心臟震擊綜合征事件分析中，平均發(fā)生年齡為13.6歲，男性占95％，只有21％的人經(jīng)除顫和心肺復(fù)蘇存活。冠狀動(dòng)脈異常最常見(jiàn)的為左主干發(fā)自右冠狀竇，當(dāng)劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)受到主動(dòng)脈和肺動(dòng)脈的擠壓，發(fā)生缺血誘發(fā)惡性心律失常。運(yùn)動(dòng)時(shí)心肌橋擠壓也會(huì)導(dǎo)致缺血。臺(tái)灣川崎病〔Kawasaki病〕高發(fā)，50％會(huì)遺留冠狀動(dòng)脈瘤。1/3有冠狀動(dòng)脈畸形的運(yùn)發(fā)動(dòng)曾有心絞痛發(fā)作和暈厥病史。左主干發(fā)自右冠狀竇，當(dāng)劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)受到主動(dòng)脈和肺動(dòng)脈的擠壓其他幾種常見(jiàn)冠脈畸形Kawasaki病，可見(jiàn)冠狀動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張及血栓形成預(yù)激綜合征WPWWPW運(yùn)發(fā)動(dòng)劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)心源性猝死發(fā)生率為0.15－1.2％，有病癥的WPW運(yùn)發(fā)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)可達(dá)2.2％。原因：1/3的WPW患者發(fā)生房顫，劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)房顫經(jīng)旁路快速下傳導(dǎo)致室顫。AF經(jīng)旁路下傳導(dǎo)致VF遺傳相關(guān)的心源性猝死與遺傳相關(guān)的心源性猝死約占所有猝死的10％包括致心律失常性右室心肌病、馬凡綜合征及離子通道病等。離子通道疾病，如長(zhǎng)QT綜合征、兒茶酚胺敏感性室速、Brugada綜合征等，是由于編碼離子通道蛋白的基因改變導(dǎo)致惡性心律失常，運(yùn)動(dòng)常是發(fā)生猝死的誘因。Brugada綜合征發(fā)作心室顫抖LQTS發(fā)作TdPs識(shí)別運(yùn)發(fā)動(dòng)潛在風(fēng)險(xiǎn)：ECG的價(jià)值意大利奧林匹克委員會(huì)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科學(xué)研究所12,550例運(yùn)發(fā)動(dòng)81例ECG異常T倒≥3mm，至少3導(dǎo)聯(lián)體檢、ECHO無(wú)明顯異常229例運(yùn)發(fā)動(dòng)正常對(duì)照PellicciaA,etal.NEJM2021平均隨著9±7年ECG異常組：5例(6%)心肌病，其中1例猝死(ARVC)3例HCM〔其中1例猝死存活〕1例DCM對(duì)照組無(wú)心臟事件和心肌病診斷PellicciaA,etal.NEJM2021識(shí)別運(yùn)發(fā)動(dòng)潛在風(fēng)險(xiǎn)：ECG的價(jià)值運(yùn)動(dòng)猝死預(yù)防：歐洲指南

經(jīng)過(guò)24年全國(guó)性的篩查體系，意大利Veneto地區(qū)的運(yùn)動(dòng)猝死率下降了89％，主要?dú)w功于心電圖對(duì)肥厚性心肌病的檢出。借鑒意大利25年運(yùn)發(fā)動(dòng)篩查的經(jīng)驗(yàn)，ESC2005年公布年輕競(jìng)賽性運(yùn)發(fā)動(dòng)預(yù)防猝死的心血管篩查共識(shí)，評(píng)估包括個(gè)人病史家族史體格檢查12導(dǎo)心電圖等CorradoD,etal.EHJ2007AHA2007年指南建議不推薦常規(guī)大范圍ECG和ECHO篩查因?yàn)榻?jīng)濟(jì)－效益比差假陽(yáng)性引起運(yùn)發(fā)動(dòng)不必要的擔(dān)憂和不公正禁賽強(qiáng)調(diào)對(duì)發(fā)生事件的認(rèn)識(shí)和迅速處理除顫、有效心肺復(fù)蘇，建立急救機(jī)制和體系，如賽場(chǎng)提供AED人員培訓(xùn)MaronBJ,etal.Ci