侵權責任法之醫(yī)療損害責任理解與淺析-孫真理

侵權責任法孫真理松桃縣民族中醫(yī)院

醫(yī)療損害責任理解與淺析《侵權責任法》之醫(yī)療損害責任解讀

前言

《侵權責任法》歷時7年、歷經(jīng)四次審議，于2009年12月26日，在十一屆全國人大常委會第十二次會議上通過。這是繼《物權法》之后作為民法典重要組成部分的一部法律，意味著中國向《民法典》又邁進了重要一步?！肚謾嘭熑畏ā饭?2章、92條，其內(nèi)容涉及產(chǎn)品責任、交通事故責任、醫(yī)療損害責任、環(huán)境污染責任、高度危險責任、動物損害責任、物件損害責任等，與百姓生活、公眾利益息息相關。其中醫(yī)療損害責任設專章予以規(guī)定，有11個條文，備受社會各界特別是醫(yī)療界的廣泛關注。該法2010年7月1日生效，對醫(yī)療糾紛處理將會產(chǎn)生深遠影響，應當認真學習、深刻理解。醫(yī)療損害責任立法背景（一）我國醫(yī)療糾紛處理法律制度的發(fā)展，經(jīng)歷了四個階段。在1978年改革開放之前，醫(yī)患矛盾并不突出，也沒有專門處理糾紛的規(guī)范；改革開放之初，規(guī)制醫(yī)療糾紛也沒有統(tǒng)一的法律和法規(guī)。改革開放30年來，隨著經(jīng)濟體制、醫(yī)療體制改革的深入發(fā)展，醫(yī)患關系也發(fā)生了深刻變化，醫(yī)患糾紛大量增加，1986年6月29日，國務院出臺了中國歷史上第一部專門處理醫(yī)療糾紛的行政法規(guī)《辦法》；《辦法》對于處理醫(yī)療糾紛功不可沒，由于立法背景的歷史局限性，反映出的問題受到社會各界的強烈反對。國務院將《辦法》予以重新修訂，2002年9月1日，《條例》正式生效施行；2010年7月1日，《侵權責任法》設專章規(guī)定了醫(yī)療損害責任，迎來醫(yī)療糾紛處理的第四個階段，標志著我國立法的不斷成熟與完善。醫(yī)療損害責任立法背景

（二）《辦法》出臺的背景，是實行公費的福利化政策，醫(yī)療行為的性質(zhì)是社會福利保障。所以，醫(yī)療事故造成患者人身損害的，采取的是嚴格限制賠償政策，突出表現(xiàn)在三個方面：1、限制醫(yī)療事故責任構成，明確規(guī)定醫(yī)療差錯不構成事故，也不予賠償；2、嚴格限制賠償數(shù)額，3000—8000元，個別地區(qū)更低；3、醫(yī)療事故鑒定他人不得插手，法官無權審查。因此，受到社會各界普遍反對，法院判決不斷突破《辦法》規(guī)定限制賠償?shù)牡拙€；最高院司法解釋也放寬了賠償政策，首次規(guī)定適用《民法通則》，法律適用出現(xiàn)“二元化”現(xiàn)象；鑒定也突破了訴訟前置的限制性規(guī)定。醫(yī)療損害責任立法背景（三）《條例》對《辦法》進行了重大修改，雖然擴大了事故的范圍；改革了鑒定體制；提高了賠償數(shù)額；增大了對醫(yī)療機構的處罰力度等。但這些措施并沒有使醫(yī)患矛盾得到有效緩解，也沒有擺脫行政機關偏袒醫(yī)療機構的嫌疑?！搬t(yī)鬧”事件一浪高過一浪。在程序上，醫(yī)療侵權訴訟實行舉證責任倒置，把醫(yī)療機構推向一個嚴重不利的訴訟地位；在實體上，《人身損害司法解釋》與條例規(guī)定的賠償形成巨大反差；《關于參照條例處理醫(yī)療糾紛的通知》，又人為的將醫(yī)療侵權損害分為醫(yī)療事故損害和醫(yī)療過錯損害；醫(yī)務人員采取防御性醫(yī)療措施，醫(yī)患矛盾越陷越深，以至造成醫(yī)療糾紛處理的混亂局面。醫(yī)療損害責任立法背景（四）醫(yī)療糾紛處理場面混亂突出表現(xiàn)是：“三個雙軌制”，即案由雙軌制、鑒定雙軌制、賠償雙軌制，導致醫(yī)療糾紛處理二元化”；造成嚴重后果：1、進一步激化了醫(yī)患矛盾，形成了重傷輕賠，輕傷重賠的尷尬局面；2、加重醫(yī)療機構責任，形成防御性醫(yī)療，殃及全體患者利益；3、造成審判秩序混亂，法律適用不統(tǒng)一，損害司法權威。1992年就出現(xiàn)的適用法律二元化問題并沒有因為條例的實施而終結(jié)?？梢哉f醫(yī)療損害責任法的出臺是行政與司法博弈的結(jié)果。醫(yī)療損害責任基本內(nèi)容全國人大常委會《侵權責任法》在二次審議稿中設專章規(guī)定了醫(yī)療損害賠償責任，經(jīng)三次修改、審議后，改革了現(xiàn)行不合理的醫(yī)療糾紛處理法律制度。醫(yī)療損害責任法主要內(nèi)容：統(tǒng)一概念；確定醫(yī)療損害責任的基本類型和歸責原則；確定認定醫(yī)療過失的一般標準；統(tǒng)一賠償標準；醫(yī)療損害免責；病歷制作、保存以及患方侵犯醫(yī)院合法權益等。以期達到平衡三個利益關系；用統(tǒng)一尺度平等保護醫(yī)患雙方利益。但沒有涉及程序意義的鑒定。一、統(tǒng)一使用“醫(yī)療損害責任”概念醫(yī)療糾紛訴訟案由不統(tǒng)一近20年，如醫(yī)療事故、醫(yī)療侵權、醫(yī)療過失、醫(yī)療過錯、醫(yī)療糾紛、醫(yī)療專家責任等概念，且出自不同部門。概念不統(tǒng)一，認識不統(tǒng)一、必然導致案由不統(tǒng)一、法律適用不統(tǒng)一，這是產(chǎn)生醫(yī)療糾紛處理“二元化”的重要原因。今后醫(yī)療糾紛訴訟案由歸為二類，即醫(yī)療損害賠償糾紛和醫(yī)療服務合同糾紛?！搬t(yī)療損害”是今后醫(yī)療糾紛民事賠償?shù)墓俜叫g語，“醫(yī)療事故”在民事賠償領域?qū)⒅饾u淡出，統(tǒng)一概念，旨在結(jié)束法律適用的混亂局面，用統(tǒng)一尺度和標準保護醫(yī)患雙方權益，維護司法權威和法律的統(tǒng)一性。一、統(tǒng)一使用“醫(yī)療損害責任”概念醫(yī)療損害責任是指醫(yī)療機構及醫(yī)務人員在醫(yī)療過程中因過失，或者在法律規(guī)定的情況下無論有無過失，造成患者人身損害或者其他損害，應當承擔的以損害賠償為主要方式的侵權責任?！搬t(yī)療損害責任”的內(nèi)涵是：1、醫(yī)療損害責任的主體是醫(yī)療機構；2、醫(yī)療損害的行為主體是醫(yī)務人員；3、醫(yī)療損害責任發(fā)生在醫(yī)療活動中；4、醫(yī)療損害責任是過失行為致患者人身等權益損害而發(fā)生的責任；5、醫(yī)療損害的基本形態(tài)是替代責任。二、醫(yī)療損害責任類型及歸責原則

侵權責任是指侵害民事權益后應當承擔的民事責任。我國涉及侵權責任法律制度的法律有40多部。內(nèi)容雖多，其實回答的都是兩個基本問題：一是侵權是否構成？二是責任如何承擔？侵權是否構成主要由歸責原則解決；責任如何承擔主要由責任方式解決。因此，侵權責任法律制度的基本內(nèi)容、基本規(guī)范就是歸責原則和責任方式。歸責原則是侵權責任法的統(tǒng)帥和靈魂，是侵權責任法理論的核心,侵權責任法的一切規(guī)則都是建筑在歸責原則之上的。醫(yī)療損害責任是侵權責任的一種類型，確定醫(yī)療損害責任的首要問題，就是確定醫(yī)療損害責任適用何種歸責原則。二、醫(yī)療損害責任類型及歸責原則醫(yī)療損害責任為什么應當實行過錯責任原則？在現(xiàn)代社會幾乎所有的人都離不開醫(yī)療，全體患者的利益差不多就等于全體人民的利益，“人民之安寧乃最高之法律”。醫(yī)療損害責任必須從最廣大人民的根本利益為基本出發(fā)點，過錯責任原則的核心是沒有醫(yī)療過失醫(yī)療機構就沒有責任。正如德國法學家耶林所說“使人負損害賠償?shù)模皇且驗橛袚p害，而是因為有過失，其道理如同化學之原則，使蠟燭燃燒的，不是光，而是氧”。世界上也幾乎沒有醫(yī)療損害責任適用無過錯責任原則的國家。過去我國也是適用過錯責任原則處理醫(yī)療糾紛，問題出在舉證責任分配上。二、醫(yī)療損害責任類型及歸責原則第一種類型(3個條文)：醫(yī)療技術性損害責任實行過錯責任原則，但在58條規(guī)定的三種情形下，實行過錯推定責任原則1、第五十四條：患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員有過錯的，由醫(yī)療機構承擔賠償責任。2、第五十七條：醫(yī)務人員在診療活動中未盡到與當時的醫(yī)療水平相應的診療義務，造成患者損害的，醫(yī)療機構應當承擔賠償責任。醫(yī)務人員的診療活動中應當盡到的最佳注意義務包括：①對患者疾病的診斷；②對疾病進程和預后的評估；③適合患者的診斷方法，既要考慮到患者身體情況，還要考慮到患者的經(jīng)濟承受能力；④適合患者的治療方法，同樣要考慮到患者的身體情況和經(jīng)濟承受能力；⑤即將用到患者身上的診斷和治療方法對患者而言存在什么風險。必須注意本條規(guī)定中規(guī)定的診療義務的判定標準是“當時的醫(yī)療水平”，對這一規(guī)定的理解，要注意以下兩方面問題：①須以醫(yī)療行為發(fā)生當時的醫(yī)療水平為標準；②判定醫(yī)務人員是否盡到診療義務還必須考慮到執(zhí)業(yè)的醫(yī)療機構所在地區(qū)、醫(yī)療機構資質(zhì)和醫(yī)務人員資質(zhì)等方面的因素。二、醫(yī)療損害責任類型及歸責原則3、第五十八條：患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機構有過錯：（一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關診療規(guī)范的規(guī)定；（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關的病歷資料；（三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料。在過錯責任原則情況下，侵權責任構成有四個要件：損害事實、違法行為、因果關系、主觀過錯，總體上，四個要件的舉證責任由原告人承擔，即“誰主張，誰舉證”。但存在58條規(guī)定的情形，患者有損害的，實行過錯推定責任原則。認定醫(yī)療機構過錯應結(jié)合當時的醫(yī)療水平相應的診療義務。二、醫(yī)療損害責任類型及歸責原則首先應當對法律、行政法規(guī)、規(guī)章、診療規(guī)范這四個概念進行解釋。法律是指由全國人大及其常委會審議通過的規(guī)范性文件，是效力等級最高的規(guī)范性文件，目前與醫(yī)療衛(wèi)生有關的法律文件主要有《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《義務獻血法》、《母嬰保健法》、《傳染病防治法》、《食品衛(wèi)生法》、《國境衛(wèi)生檢疫法》、《藥品管理法》等，這些法律構成了現(xiàn)階段我國的醫(yī)療衛(wèi)生法律體系的基礎。行政法規(guī)是國務院為領導和管理國家各項行政工作，根據(jù)憲法和法律而制定的政治、經(jīng)濟、教育、科技、文化、外事等各類規(guī)范性文件的總稱，是效力僅次于法律的規(guī)范性文件，一般以“條例”命名。目前醫(yī)療衛(wèi)生方面主要的行政法規(guī)有《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)療機構管理條例》、《護士條例》、《醫(yī)療器械監(jiān)督管理條例》、《鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)管理條例》、《突發(fā)性公共衛(wèi)生事件應急條例》等，這些條例作為層次較高的規(guī)定，對涉及醫(yī)療衛(wèi)生的各個方面進行調(diào)整。二、醫(yī)療損害責任類型及歸責原則規(guī)章是指由國務院組成部門以及一定的地方政府頒布實施的就某方面事項進行調(diào)整和規(guī)定的規(guī)范性文件，分為部門規(guī)章和地方政府規(guī)章?，F(xiàn)行醫(yī)療衛(wèi)生方面的規(guī)章很多，如《處方管理辦法》、《放射工作人員職業(yè)健康管理辦法》、《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)療美容服務管理辦法》、《醫(yī)療事故技術鑒定暫行辦法》、《醫(yī)療機構管理條例實施細則》等，都就醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)中某些方面的問題進行具體規(guī)定，為醫(yī)療機構及其醫(yī)護人員依法執(zhí)業(yè)提供了依據(jù)。診療規(guī)范具體指的什么尚存在爭議。案例5-2侵權責任構成的4個要件

過錯侵害行為因果關系損害后果二、醫(yī)療損害責任類型及歸責原則運用該條規(guī)定，需要注意以下幾方面的問題：(1)舉證責任的轉(zhuǎn)移是有前提的，而不是全部的無條件的轉(zhuǎn)移醫(yī)療機構必須進一步加強對病歷資料的保管，提高對病歷重要性的認識(2)本條規(guī)定的采取推定過錯責任的三種情形中，有兩種情形都和病歷直接相關，足見病歷資料在今后醫(yī)療損害賠償糾紛中的作用是舉足輕重的。(3)本條規(guī)定存在現(xiàn)實不可行性患方無法依照法律的規(guī)定來完成舉證，因此，在將來的司法實踐中，我們預測法官會對這一條規(guī)定進行變通執(zhí)行，不會生搬硬套，而是只要醫(yī)療結(jié)構及其醫(yī)務人員不提交病歷，就采用推定過錯的方式來處理。二、醫(yī)療損害責任類型及歸責原則第二種類型(2個條文)：違反醫(yī)療告知義務損害責任，實行過錯責任推定原則第五十五條：醫(yī)務人員在診療活動中應當向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實施手術、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務人員應當及時向患者說明醫(yī)療風險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應當向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。醫(yī)務人員未盡到前款義務，造成患者損害的，醫(yī)療機構應當承擔賠償責任。第五十六條：因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人批準，可以立即實施相應的醫(yī)療措施。二、醫(yī)療損害責任類型及歸責原則《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第26條規(guī)定：“醫(yī)師應當如實向患者或者其家屬介紹病情，但應注意避免對患者產(chǎn)生不利后果”。“醫(yī)師進行實驗性臨床治療，應當經(jīng)醫(yī)院批準并征得患者本人或者其家屬同意”。對醫(yī)療告知同意的規(guī)范，由部門規(guī)章到行政法規(guī)，再到法律，規(guī)范位階越來越高，效力越來越高，進一步表明了醫(yī)療告知同意在醫(yī)療實踐的重要地位?！肚謾嘭熑畏ā返念C布，標志著我國有關醫(yī)療告知、患者知情同意法律制度建設的快速發(fā)展和逐步走向完善。由此可見，依法履行告知義務，尊重患者的自主決定權是依法行醫(yī)的核心內(nèi)容之一。所有醫(yī)療機構和醫(yī)務工作者對此必須予以充分重視。二、醫(yī)療損害責任類型及歸責原則《侵權責任法》第五十五條關于告知的內(nèi)容，概括起來有4個方面：患者病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風險、其他替代醫(yī)療方案。特殊檢查、特殊治療是指具有下列情形之一的診斷、治療活動：有一定危險性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療；由于患者體質(zhì)特殊或者病情危篤，可能對患者產(chǎn)生不良后果和危險的檢查和治療；臨床試驗性檢查和治療；收費可能對患者造成較大經(jīng)濟負擔的檢查和治療。二、醫(yī)療損害責任類型及歸責原則

在醫(yī)療活動中，對于重大疾病、有可能發(fā)生嚴重的并發(fā)癥、醫(yī)療后果難以準確判定的有創(chuàng)檢查、治療或者醫(yī)療費用高昂的醫(yī)療措施、麻醉、輸注血液、活體捐獻人體器官、終止妊娠、醫(yī)療整容、實施人類輔助生殖技術以及日后可能產(chǎn)生爭議或者糾紛的診療活動，均應當履行書面知情同意手續(xù)。在當今醫(yī)患關系比較緊張的情況下，限制口頭告知范圍、擴大書面告知范圍對于醫(yī)方來講是個較好的選擇。二、醫(yī)療損害責任類型及歸責原則違反告知義務有5種常見類型：未履行告知義務、未履行充分告知義務、錯誤告知、遲延履行告知義務、履行了告知義務但未經(jīng)患者或其監(jiān)護人的同意而實施醫(yī)療行為。案例7-1案例7-2案例7-3案例7-4如何正確理解“不能取得患者或其近親屬意見”：我們認為，醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員在依法履行了告知義務后，如果患者近親屬不同意搶救，是不能強制實施搶救行為的，由此造成的不良結(jié)果，醫(yī)院不構成侵權。二、醫(yī)療損害責任類型及歸責原則第三種類型（1個條文）：醫(yī)療產(chǎn)品損害責任對生產(chǎn)者適用無過失責任原則，醫(yī)療機構、銷售者仍適用過錯責任原則。但醫(yī)療機構使用了缺陷醫(yī)療產(chǎn)品并造成患者損害的，不能指明缺陷醫(yī)療產(chǎn)品生產(chǎn)者、銷售者的，醫(yī)療機構承擔無過失責任。第五十九條因藥品、消毒藥劑、醫(yī)療器械的缺陷，或者輸入不合格的血液造成患者損害的，患者可以向生產(chǎn)者或者血液提供機構請求賠償，也可以向醫(yī)療機構請求賠償。患者向醫(yī)療機構請求賠償?shù)?，醫(yī)療機構賠償后，有權向負有責任的生產(chǎn)者或者血液提供機構追償。二、醫(yī)療損害責任類型及歸責原則是指醫(yī)療機構使用缺陷藥品、消毒藥劑、醫(yī)療器械及血液等醫(yī)療產(chǎn)品，造成患者人身損害，醫(yī)療機構、生產(chǎn)者、銷售者所應承擔的侵權賠償責任。（1）產(chǎn)品責任是一種嚴格責任（無過錯責任）（2）醫(yī)療用品責任往往是產(chǎn)品責任與醫(yī)療損害責任混合（3）本條制定的目的主要是解決“齊二藥”事件中當事人維權難的問題（4）醫(yī)療機構與廠家、商家承擔連帶責任二、醫(yī)療損害責任類型及歸責原則（5）醫(yī)療機構實施中注意：

加強醫(yī)療用品管理，從采購、進出庫房、臨床應用、事后處理，每一個環(huán)節(jié)加強管理

保留必要的文件和憑證

必要時罪醫(yī)療用品予以保留、封存（6）參照《條例》第17條規(guī)定操作

訴訟中注意點：A、要求追加被告、第三人B、摘清醫(yī)療過錯醫(yī)療物品責任采取無過錯責任，無論醫(yī)院是否有過錯，都應當承擔相應的賠償責任。案例8-1案例8-2三、關于醫(yī)療損害免責認定

第六十條：患者有損害，因下列情形之一的，醫(yī)療機構不承擔賠償責任：（一）患者或者其近親屬不配合醫(yī)療機構進行符合診療規(guī)范的診療；案例6-1（二）醫(yī)務人員在搶救生命垂危的患者等緊急情況下已經(jīng)盡到合理診療義務；搶救生命垂?；颊呙庳焼栴}。（三）限于當時的醫(yī)療水平難以診療。限于醫(yī)療水平難以診療；按照原則性規(guī)定應當免責的事由。案例6-2前款第一項情形中，醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員也有過錯的，應當承擔相應的賠償責任。三、關于醫(yī)療損害免責認定（1）醫(yī)療機構盡到了當時水平條件下的義務，不能認定其行為存在過錯。①本案中患者疾病是非常罕見的疾病，在世界范圍內(nèi)都十分罕見，有關報道及論述較少。②醫(yī)療機構已經(jīng)盡到了謹慎的注意義務。③目前的醫(yī)學知識仍然是有限的，人們對疾病的認識水平和診療技術仍存在很大的缺陷。三、關于醫(yī)療損害免責認定（2）醫(yī)療機構對患者病癥診治不清的注意事項：當醫(yī)療機構遇到疑難病例或者依靠目前診療技術無法進行治療等情況時，必須適時按照有關規(guī)定操作，患者請相關專家會診確定，或者轉(zhuǎn)至上級醫(yī)療機構進行救治，患者在緊急情況下按照現(xiàn)有技術進行對癥治療等。在這種情況下，醫(yī)療機構必須比處理一般醫(yī)療問題盡到更謹慎的注意義務，更加嚴格遵守有關規(guī)章制度，更加注意嚴密監(jiān)護及時搶救，更加按時規(guī)范完成有關病程記錄等病歷資料書寫，只有這樣，才能夠在發(fā)生損害后果時依據(jù)《侵權責任法》第六十條的規(guī)定要求免除責任。三、關于醫(yī)療損害免責認定理解上應當注意：將《侵權責任法》第3章與第60條結(jié)合第60條內(nèi)容基本上等同《醫(yī)療事故處理條例》第33條內(nèi)容醫(yī)療機構的免責情形由醫(yī)方舉證：醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員的醫(yī)療行為是否可免責，由醫(yī)療機構承擔舉證責任。即醫(yī)療機構要拿出證據(jù)來證明醫(yī)療行為具有可免責性，符合法律規(guī)定的免責情形。那么，醫(yī)療機構如何才能夠完成這方面的舉證呢？首先，醫(yī)療機構要強化醫(yī)務人員的醫(yī)療告知義務。其次，醫(yī)療機構要強化病歷規(guī)范書寫與保管的義務。最后，加強普法宣傳和教育，強化證據(jù)意識，注意自我保護。免予賠償三種情形理解及運用擴展1、患者或者其近親屬不配合醫(yī)療機構進行符合診療規(guī)范的診療。（1）舉證責任在醫(yī)方，醫(yī)方必須要具備基礎性的證據(jù)：《患者住院須知》?！痘颊咦≡喉氈返幕疽螅?/p>

內(nèi)容應當詳盡，把一切應當讓患方知道、配合的內(nèi)容都寫進去。例如：患者外出須請假、不得攜帶貴重物品大量現(xiàn)金、設立配合、配合醫(yī)療、院內(nèi)就餐、洗浴陪同、按時就寢……

兩聯(lián)制（復寫），一聯(lián)存病歷，一聯(lián)交予患方

患者本人及家屬簽字免予賠償三種情形理解及運用擴展（2）符合診療規(guī)范的診療：診療規(guī)范所要求的檢查、治療，診療規(guī)范包括成文的規(guī)范，也包括不成為的行業(yè)認可的規(guī)范。（3）強化醫(yī)方告知義務。（4）醫(yī)護人員勤記錄。（5）但醫(yī)方也有過錯的，應當承擔相應的賠償責任。免予賠償三種情形理解及運用擴展2、患方不配合例舉：（1）患方不同意醫(yī)方建議：拒絕留觀；放棄治療；拒絕必要檢查；拒絕必要治療。（2）患方私自停藥；私自拔管。（3）患者不遵醫(yī)囑，擅自食用禁止食物。（4）患方未經(jīng)醫(yī)護人員同意，私自外出。（5）患方不配合，不設立陪護人員，造成患者摔傷、墜床、自殺。（6）討論：患方不交費，醫(yī)方是否可以停止治療？免予賠償三種情形理解及運用擴展3、患者外出檢查存在的風險：（1）患者不得擅自外出。（2）允許外出的例外：在本院做檢查和到外院做檢查、會診。（3）注意安排陪同人員（醫(yī)護人員或者家屬），護理人員應當過問，以免路上出問題。（4）外出前的詢問和檢查。（5）到外院會診或者檢查，最好由本院醫(yī)師陪同，醫(yī)院或者患者提供交通工具。（6）在預計患者應當回來的時間查看患者是否回來，身體情況如何。免予賠償三種情形理解及運用擴展4、患者擅自外出的風險（1）風險表現(xiàn)：

潛在疾病突發(fā)引發(fā)患者猝死

發(fā)生交通事故致患者傷殘、死亡

患者實施其他不當行為的風險（2）處理措施：

不能同意患者請假。

患者擅自外出時要予以記錄：錯誤記錄——病人非要外出，已勸告病人外邊冷，盡量不外出，但病人堅持，已囑病人外出要多穿衣服。正確記錄——病人來請假外出，前提堅決不同意，但是暗示病人，然后記錄病人外出時間、返回時間。免予賠償三種情形理解及運用擴展5、患者陪護相關風險（1）什么樣的病人可以設立陪護人員

精神病人

間歇性精神病人、腦病精神異常

有自殺傾向者

未成年人（未滿十周歲）

老弱病殘、病重、生活需要幫助的病人

醫(yī)院認為應當設立陪護的病人免予賠償三種情形理解及運用擴展（2）《陪護風險告知書》

病人設立陪護的重要性