?；?典型事故案例

典

型

事

故

案

例前

事

不

忘

、

,

后

事

之

師事故，、是我們不感發(fā)生世不愿接受的既成事實(shí)。還

原

其

具

貌事

故，

留

下

了一

幕幕驚心動(dòng)魄、令人難忘的恐怖場(chǎng)景。悲

哀

其

、

不

、

寺事故，

付出了以鮮血、傷殘反生命和財(cái)產(chǎn)損失的高事故既是接

其，真因一把尺于。事故教訓(xùn)意及財(cái)著時(shí)教危

險(xiǎn)

化

學(xué)

品要汲取怒

斥

其

事

實(shí)昂代價(jià)。JINCHUAN

金

川2012年2月28日上午9時(shí)4分左右，河北克爾化工有限責(zé)任公司(以下簡(jiǎn)稱河北克爾公司)生產(chǎn)硝酸胍的一車間發(fā)生的重大爆炸事故共造成25人死亡、4人失蹤、46人受

傷。這起事故是近一個(gè)時(shí)期以來(lái)危險(xiǎn)化學(xué)品領(lǐng)域發(fā)生的傷亡最嚴(yán)重的事故。經(jīng)初步調(diào)

查分析“2

·28”重大爆炸事故事故直接原因是：河北克爾公司一車間的1號(hào)反應(yīng)釜底部放

料閥(用導(dǎo)熱油伴熱)處導(dǎo)熱油泄漏著火，造成釜內(nèi)反應(yīng)產(chǎn)物硝酸胍和未反應(yīng)完的硝

酸銨局部受熱，急劇分解發(fā)生爆炸，繼而引發(fā)存放在周邊的硝酸胍和硝酸銨爆炸。河北克爾公司一車間共有8個(gè)反應(yīng)釜，依次為1-8號(hào)反應(yīng)釜。原設(shè)計(jì)用硝酸銨和尿

素為原料，生產(chǎn)工藝是硝酸銨和尿素在反應(yīng)釜內(nèi)混合加熱熔融，在常壓、175-220℃條

件下，經(jīng)8-10小時(shí)的反應(yīng)，間歇生產(chǎn)硝酸胍，原料熔解熱由反應(yīng)釜外夾套內(nèi)的導(dǎo)熱油

提供。實(shí)際生產(chǎn)過(guò)程中，將尿素改用雙氰胺為原料并提高了反應(yīng)溫度，反應(yīng)時(shí)間縮短至5-6小時(shí)。

事故發(fā)生前，

一車間有5個(gè)反應(yīng)釜投入生產(chǎn)。2月28日上午8時(shí)，該車間當(dāng)班人員接班時(shí)，2個(gè)反應(yīng)釜空釜等待投料，3個(gè)反應(yīng)釜投料生產(chǎn)。8時(shí)40分左右，1

號(hào)反應(yīng)釜底部放料閥(用導(dǎo)熱油伴熱)處導(dǎo)熱油泄漏著火；9時(shí)4分，

一車間發(fā)生爆炸

事故并被夷為平地，造成重大人員傷亡，周邊設(shè)備、管道嚴(yán)重?fù)p壞，廠區(qū)遭到嚴(yán)重破

壞，周邊2公里范圍內(nèi)部分居民房屋玻璃被震碎。http://www.jnmc.com河北克爾化工有限公司爆炸事故JINCHUAN

金川根據(jù)目前事故初步調(diào)查的情況，該事故暴露出河北克爾公司存在以下突出問(wèn)題：一是裝置本質(zhì)安全水平低、工廠布局不合理。裝置自動(dòng)化程度低，反應(yīng)溫度缺乏有效、

快捷的控制手段；加料、出料、冷卻等作業(yè)均需人工操作，現(xiàn)場(chǎng)操作人員多。

一車間

與二車間廠房均采用框架磚混結(jié)構(gòu)，同向相距約25米布置，且中間建有硫酸儲(chǔ)罐。

一

車間爆炸后波及到二車間，造成廠房損毀和重大人員傷亡。

二是企業(yè)安全管理不

嚴(yán)格，變更管理處于失控狀態(tài)。河北克爾公司在沒(méi)有進(jìn)行安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的情況下，擅

自改變生產(chǎn)原料、改造導(dǎo)熱油系統(tǒng)，將導(dǎo)熱油最高控制溫度從210℃提高到255℃。三是車間管理人員、操作人員專業(yè)素質(zhì)低。包括車間主任在內(nèi)的絕大部分員工為初中

文化水平，對(duì)化工生產(chǎn)的特點(diǎn)認(rèn)識(shí)不足、理解不透，處理異常情況能力低，不能適應(yīng)

化工安全生產(chǎn)的需要。

四是廠區(qū)內(nèi)邊生產(chǎn)，邊建設(shè)。事故企業(yè)邊生產(chǎn)，邊施工建

設(shè)，廠區(qū)作業(yè)單位多、人員多，加劇了事故的傷亡程度。

五是安全隱患排查治理

不認(rèn)真。2011年6月，國(guó)家安全監(jiān)管總局公布了首批重點(diǎn)監(jiān)管的危險(xiǎn)化學(xué)品名錄，對(duì)重

點(diǎn)監(jiān)管危險(xiǎn)化學(xué)品的安全措施和應(yīng)急處置原則提出了明確要求，要求在隱患排查治理

工作中將其作為重點(diǎn)進(jìn)行排查，切實(shí)消除安全隱患。但從此次事故的初步調(diào)查情況來(lái)

看，該企業(yè)在隱患排查中沒(méi)有發(fā)現(xiàn)生產(chǎn)工藝所固有的安全隱患和變更生產(chǎn)原料、提高

導(dǎo)熱油最高控制溫度等所帶來(lái)的安全隱患。

對(duì)此國(guó)家安監(jiān)總局要求，各地認(rèn)真吸

取事故教訓(xùn)，切實(shí)加強(qiáng)危險(xiǎn)化學(xué)品安全生產(chǎn)工作。并請(qǐng)各省級(jí)安全監(jiān)管局于2012年5月

1日前將對(duì)涉及爆炸性危險(xiǎn)化學(xué)品生產(chǎn)、儲(chǔ)存企業(yè)開展專項(xiàng)安全檢查的情況上報(bào)國(guó)家安

全監(jiān)管總局。

據(jù)了解，河北克爾公司系民營(yíng)企業(yè)，成立于2005年2月。該公司2009年3月開工建設(shè)的年產(chǎn)10000噸惡二嗪、1500噸2-氯-5-氯甲基吡啶、1500噸西林鈉、

1000噸N-氰基乙亞胺酸乙酯項(xiàng)目，總投資2.17億元。公司現(xiàn)有職工351人，2010年9月6

日取得了危險(xiǎn)化學(xué)品安全生產(chǎn)許可證。JINCHUAN

金川案例1:

JINCHUAN

金

川上海

浦鋼制氧裝置施工現(xiàn)場(chǎng)"擋板"泄漏氬氣

缺氧窒息3人死亡2007年3月21日施工單位(中冶天工上海十三冶公司設(shè)備安裝分公司)在地處上海市寶山區(qū)羅涇的寶鋼集團(tuán)浦鋼制氧裝置設(shè)

備安裝工地，從事空分塔底部的不銹鋼“管內(nèi)充氬保護(hù)”

配管(中800、

中250、

中200等)焊接期間，缺氧導(dǎo)致3

名工人先后窒息，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。一、據(jù)事故初步分析：

JINCHUAN

金

川1、

《施工組織設(shè)計(jì)》存在缺陷?？辗炙涔懿捎谩皻鍤獗Ｗo(hù)”焊接，對(duì)可能構(gòu)成缺氧作業(yè)環(huán)境的危險(xiǎn)辨識(shí)不足，安全對(duì)策措施缺失。主要表現(xiàn)在：①

未申辦《設(shè)備內(nèi)作業(yè)安全許可證》;②

未指派現(xiàn)場(chǎng)旁站監(jiān)護(hù)應(yīng)急人員；③

工人隨身攜帶的測(cè)氧儀，未起到報(bào)警作用。2、"擋板"替代“盲板”,屬不可取、不可靠的隔絕方法。管道固定口，采用“插入2mm

厚鐵質(zhì)擋板，環(huán)繞滌綸薄膜密封帶”,是管內(nèi)氬氣通過(guò)“擋板環(huán)向縫隙”漏入設(shè)備內(nèi)造成缺氧窒息的事故致因。二、事故發(fā)生后，采用向設(shè)備內(nèi)直接充灌純氧的應(yīng)急救援方法，應(yīng)當(dāng)慎重，當(dāng)心次生事故!http://www.jnmc.com2006年11月13日10月31日，上海華誼丙烯酸有限公司丙烯酸裝置停車檢修，

T4204B

丙烯酸儲(chǔ)罐溫度自11

月3日起從25℃漸升至75℃,于11月13日3:50發(fā)

生爆炸，罐頂15塊碎片炸飛，罐壁內(nèi)凹。JINCHUAN丙烯酸儲(chǔ)罐爆炸案例2:上海http://www.jnmc.com金

川JINCHUAN

金

川一、基本情況：該罐容積500m3,

常壓。爆炸前，留有4.7%液位，折合20t丙烯酸。丙烯酸閃點(diǎn)為54℃,易自聚，聚合熱為16kcal/mol,

添加阻聚劑(對(duì)羥基苯甲醚)。二、

事故原因簡(jiǎn)要分析：1、

阻聚劑逐漸消耗的危險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不足。當(dāng)其為200ppm、

溫度為50℃時(shí)，每天丙烯酸的二聚體增加0.25

%,阻聚劑將隨之緩慢減少。阻聚劑消耗，提升了丙烯酸自聚放熱導(dǎo)致最終爆炸條件。JINCHUAN

金

川2、

停供儲(chǔ)罐冷卻水的后果估計(jì)不夠。丙烯酸生產(chǎn)裝置停產(chǎn)檢修，公用工程供應(yīng)該罐的冷卻水也被停用，致使該罐不能有效撤熱。停供冷卻水，削弱了丙烯酸儲(chǔ)存的工藝控制手段。3

、對(duì)待溫度升高、超標(biāo)報(bào)警的工藝異常處置，完全處于失控是該罐爆炸的主要致因。工藝控制指標(biāo)20±5℃,報(bào)警設(shè)定值上、下限為30℃、18℃。有章不循，視而不見(jiàn)，聽而不聞，隨之任之。JINCHUAN

金

川三、

事故教訓(xùn)：1、

《停產(chǎn)方案》制定，存在明顯缺陷。2、

企業(yè)疏于管理，負(fù)有主體責(zé)任。3、

掌握危險(xiǎn)物質(zhì)(自聚、自燃、控溫、自分解等)的風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)、監(jiān)控對(duì)策。http://www.jnmc.com2006年10月28日安徽省防腐工程總公司在承包中石油獨(dú)山子石化分公司在建的10萬(wàn)m3原油儲(chǔ)罐內(nèi)浮頂隔艙刷漆防腐作業(yè)時(shí)，發(fā)生爆炸，造成13人死亡、6人輕傷。事故原因：施工單位違規(guī)私自更換防銹漆稀料，在沒(méi)有采取任何強(qiáng)制通風(fēng)措施的情況下組織施工，使儲(chǔ)罐艙內(nèi)的有機(jī)溶劑揮發(fā)、積累并達(dá)到爆炸極限，導(dǎo)致爆炸事故。新疆

獨(dú)山子爆炸13人死亡案例3:JINCHUAN

金

川案例4:

JINCHUAN

金

川天

津

化工企業(yè)爆炸10人死亡2006年8月7日14:57,位于天津市津南區(qū)咸水沽鎮(zhèn)鑫達(dá)工業(yè)園內(nèi)的天津市宜坤精細(xì)化工科技開發(fā)有限公司硝化車間發(fā)

生爆炸事故，導(dǎo)致10人死亡(其中1名重傷，12天后死

亡)、3人重傷。http://www.jnmc.comJINCHUAN

金

川該公司是2000年6月成立的民營(yíng)股份制企業(yè)，總投資970萬(wàn)元，2003年7月起試生產(chǎn)，主要生產(chǎn)二甲苯麝香、葵子麝香和酮麝香等。事故直接原因：5號(hào)硝化反應(yīng)釜在滴加濃硫酸過(guò)程中速度控制不當(dāng)，釜內(nèi)局部化學(xué)反應(yīng)熱量迅速積聚，未及

時(shí)冷卻，引發(fā)爆炸。5號(hào)反應(yīng)釜爆炸的沖擊力及爆炸碎片引起4、6、3號(hào)反應(yīng)釜相繼爆炸，造成人員傷亡。http://www.jnmc.com一、勞動(dòng)組織不合理企業(yè)在定崗、定員、定責(zé)上存在嚴(yán)重缺陷。按照有關(guān)操作規(guī)程要求，硝化車間加料控制崗位應(yīng)有3名專職操作人員，但企業(yè)安排了2人，其中1人為帶班長(zhǎng)，同時(shí)負(fù)責(zé)兌酸等其他工作。事故發(fā)生前共投用7臺(tái)反應(yīng)釜，只有1人操作，無(wú)法適應(yīng)該崗位嚴(yán)格控制反應(yīng)溫度的需要。二、

隱患整改不重視企業(yè)對(duì)隱患極不重視，整改不力。這次事故發(fā)生前，曾發(fā)生過(guò)多次反應(yīng)超溫導(dǎo)致緊急排料的險(xiǎn)兆，同時(shí)為硝化反應(yīng)釜供給冷凍水的系統(tǒng)也存在能力不足等問(wèn)題。對(duì)這些隱患，企業(yè)法人和主要安全生產(chǎn)負(fù)責(zé)人均有所了解，但沒(méi)有引起重視，也未采取有力措施加以整改。事故的主要原因：http://www.jnmc.comJINCHUAN

金

川該企業(yè)名義上有培訓(xùn)實(shí)習(xí)制度。實(shí)際上并未按照有關(guān)要求對(duì)員工進(jìn)行嚴(yán)格的技能培訓(xùn)和考核。事故遇難的該企業(yè)員工均為外地農(nóng)民工，上崗最短的僅8個(gè)月，企業(yè)提供不出這些人完整的培訓(xùn)考核資料；事故調(diào)查時(shí)還發(fā)現(xiàn)，企業(yè)操作人員對(duì)硝化反應(yīng)溫度控制不當(dāng)而可能引發(fā)爆炸的危險(xiǎn)性不夠重視。三、

員工培訓(xùn)不落實(shí)http://www.jnmc.comJINCHUAN

金

川JINCHUAN

金

川事故發(fā)生后，天津市委召開擴(kuò)大會(huì)，部署在全市范圍內(nèi)開展危險(xiǎn)化學(xué)品專項(xiàng)整治百日攻堅(jiān)戰(zhàn)，對(duì)存在

重大隱患的?；飞a(chǎn)企業(yè)全部實(shí)行停產(chǎn)整頓、限期

整改，經(jīng)整頓仍未達(dá)到安全生產(chǎn)條件的要全部關(guān)閉取

締，市區(qū)內(nèi)200多戶?；飞a(chǎn)企業(yè)3年內(nèi)全部遷出。——

摘自李毅中2000年9月4日視頻會(huì)上的講話JINCHUAN

金

川這起事故是由操作工違章操作造成的，但從本質(zhì)上暴露出企業(yè)安全和政府監(jiān)管"兩個(gè)主體責(zé)任"

不落實(shí)的

問(wèn)題。面對(duì)這起天津多年來(lái)化工行業(yè)最嚴(yán)重的重大傷亡事故，也是今年該市第一起重大生產(chǎn)安全事故，市安監(jiān)局

組織全體人員到事故現(xiàn)場(chǎng)接受教育，進(jìn)行反思，并將履

行職責(zé)不到位的地方總結(jié)為以下四個(gè)主要問(wèn)題：JINCHUAN

金

川一

是

監(jiān)

管

工

作

不

夠

實(shí)

對(duì)各項(xiàng)工作要求在基層和企業(yè)的貫徹執(zhí)行情況跟蹤掌握不全面，監(jiān)管力度不夠，這是造成企業(yè)主體責(zé)任不落實(shí)的重要原因之一。二是依法監(jiān)管不夠嚴(yán)

檢查還存在死角和盲區(qū)，尤其是對(duì)非公有制?；瘡臉I(yè)單位的監(jiān)管不全面，對(duì)高危企業(yè)市場(chǎng)準(zhǔn)入把關(guān)不嚴(yán)。三是專項(xiàng)整治不夠細(xì)

只注重了對(duì)?；飞a(chǎn)環(huán)節(jié)的監(jiān)管，忽視了對(duì)使用和其他環(huán)節(jié)的監(jiān)管，對(duì)危化品使用企業(yè)的設(shè)備、工藝、產(chǎn)品、安全運(yùn)轉(zhuǎn)等基礎(chǔ)性

信息數(shù)據(jù)掌握不全面。四是監(jiān)管手段不適應(yīng)

監(jiān)管隊(duì)伍組織建設(shè)、業(yè)務(wù)建設(shè)、作風(fēng)建設(shè)、裝備建設(shè)等跟不上形勢(shì)發(fā)展的需要，監(jiān)管難以做到全面科學(xué)。案例5:

JINCHUAN

金

川江蘇

·射陽(yáng)

化工廠爆炸22人死亡2006年7月28日江蘇省射陽(yáng)氟源化工廠發(fā)生爆炸事故，致22

人死亡，29

人受傷，其中5人重傷，7000余

名群眾被緊急疏散，直接經(jīng)濟(jì)損失1938.55萬(wàn)元。http://www.jnmc.comJINCHUAN

金

川據(jù)國(guó)務(wù)院安全生產(chǎn)委員會(huì)辦公室的通報(bào)。經(jīng)初步調(diào)查，江蘇省射陽(yáng)縣鹽城氟源化工有限公司臨海分公司廠房

爆炸事故發(fā)生的直接原因是：在氯化反應(yīng)塔冷凝器無(wú)冷卻水、塔頂沒(méi)有產(chǎn)品流出的情況下沒(méi)有立即停車，而是錯(cuò)誤地繼續(xù)加熱

升溫，使物料長(zhǎng)時(shí)間處于高溫狀態(tài)，并最終導(dǎo)致其

分解爆炸。JINCHUAN

金

川這起事故，暴露出諸多管理問(wèn)題：項(xiàng)目沒(méi)有執(zhí)行安全生產(chǎn)相關(guān)法律法規(guī)、擅自低標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行項(xiàng)目建設(shè)并組織試生產(chǎn)、生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)管理混亂等。通報(bào)指出，這次事故是多年來(lái)化工行業(yè)發(fā)生的最嚴(yán)重的特大傷亡事故，傷亡慘重，損失巨大，性質(zhì)嚴(yán)

重。通報(bào)要求，各地要立即開展違規(guī)危化品建設(shè)項(xiàng)目的排查整頓。案例6:

JINCHUAN

金

川

上海遠(yuǎn)大化工爆炸1人死亡2006年7月28日地處上海市寶山區(qū)的遠(yuǎn)大化工有限公司發(fā)生雙氧水生產(chǎn)裝置爆炸事故，致1人死亡，多人受傷。據(jù)事故聯(lián)合調(diào)查組的初步原因分析，事故的直接原因：雙氧水直接接觸堿液(高位集料槽中含有雙氧水溶液的工作液沿唯一管道排入循環(huán)工作液貯槽，加之系統(tǒng)嚴(yán)重異常導(dǎo)致含堿液的工作液進(jìn)入該設(shè)備，導(dǎo)致爆炸)。操作人員對(duì)異?，F(xiàn)象(萃取塔嚴(yán)重液泛)無(wú)足夠的認(rèn)識(shí)，發(fā)現(xiàn)判斷問(wèn)題不準(zhǔn)確，未及時(shí)處理(例如迅速降低工作液流量，保持萃取塔正常進(jìn)、出水，保持工作液酸、堿正常等),延誤了處置時(shí)間。事故重要原因：試生產(chǎn)期間企業(yè)缺乏嚴(yán)格管理，3#裝置自今年6月12日投料試生產(chǎn)以來(lái)，系統(tǒng)存在磷酸用量偏大，氧化排污較多；在6月24日曾出現(xiàn)40m3

雙氧水劇烈反應(yīng)，液體、氣體沖出排放孔1米多高。對(duì)職工反映該裝置的異常情況，企業(yè)沒(méi)有引起足夠的重視，對(duì)出現(xiàn)的異常情況及時(shí)加以分析，并采取有效措施予以防范。事故主要原因：JINCHUAN

金

川事故初步認(rèn)定：

JINCHUAN

金

川"7

.

28"爆炸事故是因設(shè)計(jì)存在錯(cuò)誤，操作工處置不及時(shí)、不果斷，企業(yè)安全生產(chǎn)缺乏嚴(yán)格管理而引

起的

一

起責(zé)任事故。注：設(shè)計(jì)存在的錯(cuò)誤，表現(xiàn)在對(duì)高位集料槽應(yīng)設(shè)計(jì)事故應(yīng)急收集槽的認(rèn)識(shí)不足，錯(cuò)誤地設(shè)計(jì)成為將工作液或其它物料通

過(guò)唯一的管道直接進(jìn)入循環(huán)工作液儲(chǔ)槽；采納遠(yuǎn)大公司人員意

見(jiàn)，取消了堿分離器。上述做法客觀上造成系統(tǒng)的本質(zhì)安全度

降低，為生產(chǎn)的受控和事故的發(fā)生留下隱患。案例7:

JINCHUAN

金

川裝

卸

軟

管

破

裂

罐

車

液

氨

外

泄2006年5月8日安徽省安慶市懷寧縣月山銅礦化工廠，裝載10噸液氨的汽車罐車在卸貨時(shí)，液氨裝卸軟管突然破裂，導(dǎo)致汽車罐車內(nèi)的液氨泄漏。液氨泄漏23分鐘(13:22～13:45),幸當(dāng)?shù)叵来箨?duì)及時(shí)處置，成功排除險(xiǎn)情。初步原因分析，認(rèn)為是裝卸軟管老化破裂所致。http://www.jnmc.com案例8:

JINCHUAN

金

川湖北

某PVC廠VCM裝置液化氣體“滿管”憋壓

閥蓋沖破泄液2006年3月2日3月2日凌晨3時(shí)，

VCM單體由球罐經(jīng)泵通過(guò)中108mm×4mm的碳鋼管道輸至200m

外的聚合裝置計(jì)量槽后，先后關(guān)閉計(jì)量槽

入口閥、泵出口閥。3月2日12:10左右，這段200m

管道上的單向止回閥閥蓋突然沖破，管道內(nèi)VCM單體沖出，竄高達(dá)2m,

經(jīng)緊急處置得以控制

泄漏。JINCHUAN

金

川經(jīng)查，當(dāng)天氣溫最低為3℃,最高為13℃。此段200m

管道，未設(shè)隔熱層，裝設(shè)的安全閥底部截止閥關(guān)閉，處于相對(duì)穩(wěn)定的

"滿液"

狀態(tài)。事故原因簡(jiǎn)要分析：構(gòu)成不設(shè)隔熱層、無(wú)泄壓設(shè)施兩個(gè)條件的液化氣體管道，當(dāng)充滿處于“滿管”時(shí)，其管內(nèi)溫度隨管外氣溫變化，△T個(gè)，△P

個(gè)，而致憋壓爆破!據(jù)估算：9個(gè)多小時(shí)管道內(nèi)的溫度、壓力，由初始的3℃、0.19MPa→

最終爆破時(shí)的13℃、6.05MPa。事

故

教

訓(xùn)

：

JINCHUAN

金

川1、

液化氣體的"滿管"危險(xiǎn)，應(yīng)與“滿罐”、“滿瓶”,一樣重視；2、

隔熱層、泄壓設(shè)施的作用，不可低估；3、

除VCM、

液氯、液氨、

LPG

等液化氣體外，閃點(diǎn)≤45°的可燃液體，應(yīng)同樣對(duì)待。兩端閥門關(guān)閉且因外界影響，可能造成介質(zhì)壓力升高的液化烴和甲B、

乙

A

類液體管道，應(yīng)采取泄壓安全措

施。2005年3月29日一輛山東濟(jì)寧市科迪化學(xué)危險(xiǎn)貨物運(yùn)輸中心所屬的液氯汽車罐車發(fā)生交通事故，引發(fā)罐內(nèi)液氯大量泄漏，造成29人死亡，436名村民和搶救人員中毒住院治療，門診留治1560人，10500多名村民被疏散，直接經(jīng)濟(jì)損失1700余萬(wàn)元，京滬高速(宿遷—寶應(yīng))約110公

里關(guān)閉20小時(shí)。案例9:京滬高速淮安段液氯泄漏事故JINCHUAN

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川JINCHUAN

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川據(jù)確認(rèn)，系使用報(bào)廢輪胎并嚴(yán)重超載，由交通事故導(dǎo)致的液氯泄漏特大責(zé)任事故。從業(yè)人員意識(shí)淡薄、多頭監(jiān)管形成“怪圈”、區(qū)域協(xié)調(diào)機(jī)制缺失是釀成事故的背后原因。駕駛員和押運(yùn)員，分別以“危險(xiǎn)物品運(yùn)輸肇事罪”判處有期徒刑六年六個(gè)月。中石油吉林石化分公司雙苯廠苯胺二車間爆炸繼發(fā)松花江水污染事件2005年11月13日13:45,

該車間硝化單元的T-

102

塔發(fā)生堵塞，循環(huán)不暢，因操作處理不當(dāng)引起硝基苯精餾塔爆炸后，接連又發(fā)生4次連環(huán)

爆炸。此次事故，造成8人死亡，60人受傷，下風(fēng)側(cè)3萬(wàn)余名居民被緊急疏散，直接經(jīng)濟(jì)損失6908萬(wàn)元。案例10:http://www.jnmc.comJINCHUAN

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川JINCHUAN

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川事故發(fā)生后，企業(yè)和當(dāng)?shù)叵群髥?dòng)應(yīng)急救援預(yù)案。共出動(dòng)11個(gè)消防中隊(duì)、57輛消防車、近300名消防隊(duì)員參加滅火、斷

料、冷卻處置。爆炸漏出近100t的苯、硝基苯等物料以及滅火

用水構(gòu)成的事故現(xiàn)場(chǎng)地面水進(jìn)入排水管線，流入松花江，造成水體污染

……據(jù)國(guó)務(wù)院事故及事件調(diào)查組的調(diào)查、取證和分析，認(rèn)定該起爆炸事故和水污染事件是一起特大安全生產(chǎn)責(zé)任事故和特別

重大水污染責(zé)任事件。http://www.jnmc.com硝基苯精制崗位外操人員違反操作規(guī)程，在停止粗硝基苯進(jìn)料后，未關(guān)閉預(yù)熱器蒸汽閥門，導(dǎo)致預(yù)熱器內(nèi)物料氣化；恢

復(fù)硝基苯精制單元生產(chǎn)時(shí)，再次違反操作規(guī)程，先打開了預(yù)熱

器蒸汽閥門加熱，后啟動(dòng)粗硝基苯進(jìn)料泵進(jìn)料，引起進(jìn)入預(yù)熱

器的物料突沸并發(fā)生劇烈振動(dòng)，致使預(yù)熱器及管線的法蘭松動(dòng)、

密封失效，空氣被吸入系統(tǒng)，構(gòu)成爆炸條件，引發(fā)硝基苯精餾

塔爆炸，并繼發(fā)其他裝置、設(shè)施連續(xù)爆炸。爆炸事故的發(fā)生暴露出中國(guó)石油天然氣股份有限公司吉林石化分公司及雙苯廠對(duì)安全生產(chǎn)管理重視不夠、對(duì)存在的安全

隱患整改不力及安全生產(chǎn)管理制度和勞動(dòng)組織管理存在的問(wèn)題。爆炸事故的直接原因：JINCHUAN

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川水污染事件的直接原因：

JINCHUAN

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川雙苯廠沒(méi)有事故狀態(tài)下防止受污染的“清凈下水”流入松花江的措施。爆炸事故發(fā)生后，未能及時(shí)采取有效措施，防止泄漏物料、循環(huán)水、滅火用水與殘余物料的混合物流

入松花江。http://www.jnmc.com吉林石化分公司及雙苯廠對(duì)可能發(fā)生的事故會(huì)引發(fā)松花江水污染問(wèn)題沒(méi)有進(jìn)行深入研究，有關(guān)應(yīng)急預(yù)

案有重大缺失；吉林市事故應(yīng)急救援指揮部對(duì)水污染估計(jì)不足，重視不夠，未提出防控措施和要求；中國(guó)石油天然氣集團(tuán)公司和股份公司對(duì)環(huán)境保護(hù)工作重視不夠，對(duì)吉化分公司環(huán)保工作中存在的問(wèn)題

失察，對(duì)水污染估計(jì)不足，重視不夠，沒(méi)有按照有關(guān)

規(guī)定全面、準(zhǔn)確地報(bào)告水污染程度；國(guó)家環(huán)?？偩衷谑录跗趯?duì)可能產(chǎn)生的嚴(yán)重后果估計(jì)不足，重視不夠，沒(méi)有及時(shí)提出妥善處置意見(jiàn)。水污染事件的間接原因：http://www.jnmc.comJINCHUAN

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川按照事故查處“四不放過(guò)”的原則，國(guó)務(wù)院同意給予下列12名人員的政紀(jì)、黨紀(jì)處分：1、

牛建洲，中共黨員，吉林石化分公司雙苯廠苯胺二車間副主任，分管安全生產(chǎn)工作。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。給予行政撤職、黨內(nèi)嚴(yán)重警

告處分。2、

王芳，中共黨員，吉林石化分公司雙苯廠廠長(zhǎng)助理、苯胺二車間主任，車間安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。給予行政撤職、黨

內(nèi)嚴(yán)重警告處分。3、

趙義志，吉林石化分公司雙苯廠安全環(huán)?？瓶崎L(zhǎng)，負(fù)責(zé)安全環(huán)保管理工作。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。給予行政撤職處分。4、

姜成旭，中共黨員，吉林石化分公司雙苯廠副廠長(zhǎng)，分管安全生產(chǎn)環(huán)保工作。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。給予行政降級(jí)、黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。事故責(zé)任認(rèn)定和處理結(jié)果http://www.jnmc.comJINCHUAN

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川JINCHUAN

金

川5、

申?yáng)|明，中共黨員，吉林石化分公司雙苯廠廠長(zhǎng)，廠安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。對(duì)事故和水污染事件的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。給予行政撤職、黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。6、趙霽春，中共黨員，吉林石化分公司安全環(huán)保處處長(zhǎng)。對(duì)事故和水污染事件的發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。給予行政降級(jí)、黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。7、張興福，中共黨員，吉林石化分公司副總經(jīng)理、安全總監(jiān)，分管生產(chǎn)運(yùn)行、安全、環(huán)保等工作。對(duì)事故和水污染事件的發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

給予行政降級(jí)、黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。8、于力，吉林石化分公司董事長(zhǎng)、總經(jīng)理、黨委書記，吉林市委常委，公司安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。對(duì)事故和松花江水污染事件的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。

給予行政撤職、撤銷黨內(nèi)職務(wù)處分。此外，按有關(guān)程序罷免其董事長(zhǎng)職務(wù)。http://www.jnmc.comJINCHUAN

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川9、賀榮芳，中石油股份公司質(zhì)量安全環(huán)保部總經(jīng)理。對(duì)吉林石化分公司在安全生產(chǎn)管理中存在的問(wèn)題失察，對(duì)事故和水污染事件的發(fā)生負(fù)有重要

領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。給予行政記大過(guò)、黨內(nèi)警告處分。10、

段文德，中石油股份公司副總經(jīng)理、黨組成員，中石油股份公司高級(jí)副總裁，分管安全、環(huán)保、煉化生產(chǎn)等工作。對(duì)事故和水污染事件的發(fā)生

負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。給予行政記過(guò)處分。11、

吳揚(yáng)，中共黨員，吉林市環(huán)保局局長(zhǎng)。沒(méi)有按照有關(guān)規(guī)定全面、準(zhǔn)確地報(bào)告松花江水污染的嚴(yán)重程度，對(duì)此負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。給予行政警告處分。12、

王立英，吉林省環(huán)保局局長(zhǎng)、黨組書記。未能認(rèn)真履行職責(zé)，對(duì)水污染事件負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。給予行政記大過(guò)、黨內(nèi)警告處分。http://www.jnmc.com反思與教訓(xùn)

JINCHUAN

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川1、

事故出在工人手，問(wèn)題在管理上，根子在領(lǐng)導(dǎo)層。事發(fā)后不要急于向外表

態(tài)，要有人在二線考慮“問(wèn)題”!2、

新建的這套生產(chǎn)裝置，當(dāng)T-102塔堵塞，壓差增大，

DCS

操作控制系統(tǒng)究

竟怎么啦?故障排除、事故處理在《工藝規(guī)程》和《崗位安全操作規(guī)程

》上有缺失嗎?3

、滅火用水、爆炸所致的漏液構(gòu)成的事故現(xiàn)場(chǎng)地面水，該如何

“有效收集、

安全處置"?

防止"無(wú)序流淌”,應(yīng)當(dāng)“舉一反三”!4

、戰(zhàn)略戰(zhàn)術(shù)，如何調(diào)整思維?

"緊急避險(xiǎn)、丟卒保車"

在特定條件下也是可取的"下策”。

"下策"也是"對(duì)策",采取"下策"總比“束手無(wú)策"好

!3、

滅火用水、爆炸所致的漏液構(gòu)成的事故現(xiàn)場(chǎng)地面水，該如何“有效收集、安全處置”?防止"無(wú)序流淌",應(yīng)當(dāng)“舉一反三”!4

、戰(zhàn)略戰(zhàn)術(shù)，如何調(diào)整思維?

"緊急避險(xiǎn)、丟卒保車"

在特定條件下也是可取的“下策”。"下策"也是"對(duì)策",采取"下策"總比“束手無(wú)策”好!案例11:

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川北

京

化

工

二

廠

排放管斷裂

VCM

爆燃事故2005年1月18日因外部供電中斷，聚合釜攪拌器停轉(zhuǎn)、冷卻水停供后引起聚合釜溫度升高，壓力急劇上升。當(dāng)采取緊急事故處置措施(切換母排試圖恢復(fù)供電、向釜內(nèi)注入“聚合反應(yīng)中止劑”)均失敗后，聚

合釜超溫超壓導(dǎo)致釜頂安全閥開啟，引發(fā)安全閥出口

排放管反沖傾倒在管道上產(chǎn)生火花引起爆燃。案例12:

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川上海

中石化高橋分公司液氯罐車裝卸軟管爆裂

液氯外溢2004年7月27日12:50,地處上海浦東新區(qū)的中石化高橋分公司聚氨酯事業(yè)部環(huán)氧氯丙烷裝置液氯工段，

一輛牌號(hào)為：浙B13449

的汽車罐

車(浙江省寧波市善高化學(xué)公司充裝液氯),在液氯卸車作業(yè)

中，裝卸軟管中端突然爆裂，造成液氯泄漏氣化。貼近地面的

氯氣云團(tuán)隨風(fēng)向南飄滾擴(kuò)散，致使48人吸入。JINCHUAN

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川幸立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，操作人員及時(shí)關(guān)閉液氯、氣氯管道上設(shè)置的自動(dòng)切斷閥，同時(shí)佩戴空氣呼吸器關(guān)閉罐車上的卸車閥門。整個(gè)處置歷時(shí)3分鐘，估計(jì)約

有200kg液氯外溢。事故后該公司已經(jīng)采用“液體裝卸臂”代替原有的“裝卸軟管”,不僅降低了作業(yè)的勞動(dòng)強(qiáng)度，還增強(qiáng)了液氯卸車的安全性、可靠性。事故教訓(xùn)：

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川1、裝卸作業(yè)應(yīng)當(dāng)貫徹“裝車由罐車方擔(dān)任主操，發(fā)貨方聽從罐車人員指揮”,

"卸車由收貨方承擔(dān)主

操，罐車方聽從收貨人員指揮”。2、

裝卸軟管，應(yīng)按照《供貨合同(協(xié)議)》約定由一方提供。裝卸軟管的耐壓強(qiáng)度，應(yīng)符合《液化氣

體汽車罐車安全監(jiān)察規(guī)程》第74條規(guī)定的4倍系統(tǒng)最高

壓力，且持有進(jìn)行試驗(yàn)壓力為1.5倍的年度檢驗(yàn)合格的

證明(注：專項(xiàng)整治要求半年試壓一次)。http://www.jnmc.com案例13:

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川重慶天原化工總廠壓力容器爆炸

氯氣泄