微生物與寄生蟲：肺部真菌感染

pulmonarymycosis別名：肺霉菌病肺部真菌感染常見的致病真菌念珠菌屬曲霉菌屬隱球菌屬毛霉菌屬鐮刀線菌屬足放線菌屬肺部真菌概述：肺部真菌感染占內(nèi)臟真菌感染的首位近年來(lái)，肺部真菌感染的發(fā)病有增高趨勢(shì)肺真菌病的臨床表現(xiàn)和X線征象缺乏特異性，病情往往被原發(fā)病所掩蓋，容易誤診和漏診而且藥物治療療效不如抗細(xì)菌藥，毒副作用也較大，重癥病人死亡率較高為什么肺部真菌感染這么厲害呢？感染途徑：1.內(nèi)源性存在于正常人口腔及上呼吸道內(nèi)，機(jī)體抵抗力低，能侵入肺部引起感染。（原發(fā)型）2.外源性吸入帶有真菌孢子的粉塵而感染。（原發(fā)型）3.繼發(fā)性在體內(nèi)其他部位的真菌病經(jīng)血行或淋巴系統(tǒng)播散至肺部膈下的病變也可直接蔓延至肺部。肺真菌感染肺部真菌感染是由真菌感染引起的支氣管-肺部疾病。包括：原發(fā)性和繼發(fā)性肺部真菌感染。原發(fā)性：真菌孢子等被吸入人體肺部而致病稱為原發(fā)性肺部真菌感染。繼發(fā)性：體內(nèi)其他部位真菌感染經(jīng)淋巴或血液到肺部而致病，稱為繼發(fā)性肺部真菌感染致病菌：致病性真菌：屬原發(fā)性病原菌

可侵襲免疫功能正常宿主免疫功能缺陷的患者易致全身播散主要有：組織胞漿菌、球孢子菌、孢子絲菌病條件致病性真菌：機(jī)會(huì)性真菌包括：念珠菌、曲霉、毛霉、隱球菌肺部真菌感染原因：1.長(zhǎng)期應(yīng)用廣譜抗生素、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、化療或放療后以及AIDS患者，免疫力降低。2.體內(nèi)菌群失平衡使原為條件致病菌的真菌侵入人體發(fā)病。3.肺真菌病多繼發(fā)于支氣管囊腫、支氣管擴(kuò)張、塵肺、結(jié)節(jié)病和肺膿腫等病，發(fā)病與職業(yè)有關(guān)。肺部侵入真菌產(chǎn)生炎癥凝固性壞死化膿，慢性感染肺纖維化肉芽腫形成肺部真菌病的治療：1.停止使用抗生素，免疫抑制劑等藥物。2.使用藥物要用兩種以上的藥物治療。3.肺部真菌感染的情況除了積極的使用藥物來(lái)進(jìn)行治療外，還要積極的增加身體的免疫力。肺曲霉菌分布：自然界、土壤、植物空氣，正常人呼吸道、皮膚、外耳道等。曲霉菌占空氣中真菌的12%左右。（醫(yī)院，空調(diào)）條件致病菌常見的：煙曲霉，黃曲霉黃曲霉菌菌落煙曲霉菌菌落黑曲霉菌菌落曲霉菌形態(tài)：1.典型的絲狀菌，菌體有許多復(fù)雜的有隔膜的分枝菌絲構(gòu)成。其菌絲直徑為5μm，呈銳角形雙分支結(jié)構(gòu)，分支結(jié)構(gòu)常為手指狀。

2.分生孢子頭由頂囊、瓶梗、?；头稚咦渔溄M成。3.菌落生長(zhǎng)較快，結(jié)構(gòu)疏松，表面灰綠色，背面無(wú)色或略呈褐色。（顏色是重要的分類依據(jù)）真菌菌絲（hypha)由成熟的孢子在基質(zhì)上長(zhǎng)出嫩芽，成為芽管，芽管逐漸延長(zhǎng)呈絲狀，成為菌絲。菌絲長(zhǎng)出許多分支，交織成團(tuán)，稱菌絲體。根據(jù)功能：營(yíng)養(yǎng)菌絲，氣生菌絲，生殖菌絲。菌絲有隔菌絲無(wú)隔菌絲真菌孢子（spore）孢子是真菌的主要繁殖器官。有性孢子：通過兩個(gè)細(xì)胞融合和基因組交換后形成，無(wú)性孢子：經(jīng)菌絲分裂等形成。孢子和芽孢的區(qū)別病因及病理學(xué)：

導(dǎo)致感染的結(jié)構(gòu)為分生孢子，它們一旦進(jìn)入下呼吸道便變成菌絲，如果局部條件允許，就會(huì)變成侵入型菌絲;肺部的侵犯是通過支氣管樹和肺泡直接侵入，以后者更常見；血管的感染導(dǎo)致血源性播散，引發(fā)血管炎和血管栓塞，導(dǎo)致肺梗死、出血和壞死；肺曲霉病肺曲霉菌病臨床可以分為4型：①曲菌球；（fungalball）②慢性壞死型曲菌??；(chronicnecrotizingaspergillosis，CNA)③侵襲性肺曲菌??；（最重要的類型）(invasivepulmonaryaspergillosis)④變應(yīng)性支氣管肺部曲菌病。

(allergicbronchopul-monaryaspergillosis，ABPAr)侵襲性肺曲菌病：是指曲霉侵入人體組織、血液，并在其中生長(zhǎng)繁殖引致組織損害、器官功能障礙和炎癥反應(yīng)的病理改變及病理生理過程。特征即為曲霉菌絲侵襲血管。侵襲機(jī)制：機(jī)體吸入曲霉的孢子孢子在上皮細(xì)胞內(nèi)生長(zhǎng)成菌絲菌絲侵襲組織，侵犯血管引起內(nèi)皮細(xì)胞損傷，血栓形成，組織壞死孢子的吸入和內(nèi)化孢子在下呼吸道與上皮細(xì)胞、肺泡巨噬細(xì)胞等作用，通過黏附、內(nèi)陷等方式侵人組織。如：孢子與Ⅱ型肺泡上皮接觸，通過上皮細(xì)胞微管和微絲的作用形成偽足，并內(nèi)吞孢子，孢子送至溶酶體，同時(shí)孢子也可以被氣道上皮細(xì)胞攝入。肺泡巨噬細(xì)胞上皮細(xì)胞Ⅱ型肺泡細(xì)胞孢子的吸入和內(nèi)化有關(guān)的小分子纖連蛋白(fibronectin)受體層連蛋白(laminin)受體膜相關(guān)C型凝集素(lectin)Toll樣受體(toll-likereceptor，TLR)孢子人利于曲霉的定植和侵入2.孢子轉(zhuǎn)化為菌絲，破壞上皮破壞孢子中表達(dá)菌絲的基因rasB基因菌絲生長(zhǎng)快，破壞上皮，進(jìn)一步侵入皮下，致病力比孢子強(qiáng)。孢子轉(zhuǎn)化為菌絲菌絲生長(zhǎng)侵入組織、血管侵入放入方式從外膜向內(nèi)皮從內(nèi)皮向外膜參與的因子：E選擇素(E-selectin)血管細(xì)胞黏附分子(VCAM-1)白介素-8(IL-8)腫瘤壞死因子a(TNF-α)白細(xì)胞黏附分子(LAM)利于，粘附侵襲菌絲生長(zhǎng)侵入組織、血管曲霉的致病因子胞壁胞膜成分曲霉產(chǎn)生的毒素曲霉產(chǎn)生的蛋白酶曲霉菌的厲害之處。。。曲霉胞壁胞膜成分曲霉壁甲殼素半乳甘露聚糖β（1，3）葡聚糖α（1，3）葡聚糖Dectin-1激活激活蛋白1激活炎癥反應(yīng)激活補(bǔ)體反應(yīng)引起TNF-α，白三烯與層纖連蛋白曲霉產(chǎn)生的毒素：1.膠霉毒素(gliotoxin）最主要最強(qiáng)大的毒素2.煙曲霉素(fumagilli）抗感染物質(zhì)3.其他毒素?zé)熐刮?fumigaclavineC)可彌散性物質(zhì)(diffusiblesubstance)局限曲霉素(restiretocin)核糖毒素(ribotoxin)等曲霉產(chǎn)生的蛋白酶2．活性氧代謝酶：曲霉通過產(chǎn)生谷胱甘肽和氧代謝酶來(lái)對(duì)抗氧化，后者包括過氧化氫酶和超氧化物岐化酶分別降解過氧化氫和超氧化物自由基。1．彈性蛋白酶一組具有溶解膠原蛋白、彈性蛋白的蛋白酶，是真菌侵入深部組織的關(guān)鍵。①金屬蛋白酶：溶解基質(zhì)②絲氨酸蛋白酶：作用于肌動(dòng)蛋白，影響細(xì)胞骨架；并能破壞細(xì)胞間黏附，影響細(xì)胞間通信病理性改變：局部肺血管被菌絲堵塞，造成局部肺梗死，導(dǎo)致肺實(shí)質(zhì)受累，發(fā)生梗塞、壞死，形成空洞。嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)性肺炎和支氣管或細(xì)支氣管周嗣的肉芽腫形成，可形成支氣管擴(kuò)張、黏液栓形成。侵襲性曲菌病感染亦可導(dǎo)致心臟、腦、眼、腎臟、皮膚等多個(gè)器官或組織的感染。1.高危人群：曲菌病的高危人群包括癌癥、艾滋病、白血病的病人，以及器官移植者、大劑量的皮質(zhì)甾體類激素應(yīng)用者、接受化療的病人等。2.侵襲性肺曲菌病病人常有支氣管炎的表現(xiàn)，如干咳、黏液痰或血痰、呼吸閑難、發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛以及體重減輕等，胸部聽診可見濕噦音或胸膜摩擦音。臨床學(xué)表現(xiàn)肺曲霉菌感染治療療程：一般是6-12周兩性霉素B脫氧膽酸鹽D-AMB兩性霉素B脂質(zhì)復(fù)合體ABLC兩性霉素B膠質(zhì)分散體兩性霉素B脂質(zhì)體L-AMB伊曲康唑伏立康唑泊沙康唑和卡泊芬凈伏立康唑，Ｄ－ＡＭＢ用于初始治療侵襲性肺曲霉菌感染。LFABs、伊曲康唑和卡泊芬凈批準(zhǔn)用于侵襲性曲霉病的補(bǔ)救治療。侵襲性肺曲霉病的診斷：過對(duì)患者支氣管肺泡灌洗液標(biāo)本的病原體培養(yǎng)來(lái)進(jìn)行（多次）圖片顯微鏡檢（過碘酸雪夫染色，銀染）組織病理學(xué)檢測(cè)（侵襲性感染的金檢）影像學(xué)檢驗(yàn)，CT（出現(xiàn)典型的暈輪征，空氣新月征或空洞則可）半乳甘露聚糖、1,3-β-D-葡聚糖，和曲霉病特異性橫向流動(dòng)裝置試驗(yàn)（Aspergillus-specificlateral-flowdevicetests）（新型的診斷方法）直接檢測(cè)呼出氣中的真菌揮發(fā)性代謝產(chǎn)物（2014年11月）抗真菌藥物

治療1.兩性霉素B2.伏立康唑3.卡波芬凈4.伊曲康唑5.聯(lián)合用藥預(yù)防1.合理使用抗生素、糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑；2.加強(qiáng)對(duì)基礎(chǔ)疾病的治療；3.提高機(jī)體的免疫功能。曲霉菌總結(jié)：曲霉的致病因素：結(jié)構(gòu)成分、曲霉的侵襲力、釋放的毒素和對(duì)抗宿主免疫的能力等都很重要。肺曲霉菌形態(tài)學(xué)病理學(xué)致病機(jī)制治療謝謝！米日班姑·阿力甫2015.10.21最值得的投資是：健康肺隱球菌?。╬ulmonarycryptococcosis）

為新型隱球菌感染引起的亞急性或慢性內(nèi)臟真菌病。引起人類感染的隱球菌主要是：新型隱球菌主要包括3種變種，新生變種，格特變種，格魯變種我國(guó)以新生隱球菌病感染為主新生隱球菌1.單細(xì)胞真菌，呈圓形或卵圓形，菌體直徑4—20um，莢膜寬3—5um，菌體內(nèi)有一個(gè)或多個(gè)反光顆粒，為核結(jié)構(gòu)。2.條件致病性真菌3.分布：自然界，鴿糞，土壤，腐木肺隱球菌發(fā)病概況：HIV/AIDS患者的發(fā)病率為：6-10%國(guó)內(nèi)報(bào)道主要為免疫功能正常者。發(fā)病率男女2：1，發(fā)病年齡：20-65病因：像煙霧大小的隱球菌經(jīng)呼吸道吸入人體，一旦其沉積在呼吸道中，在較高的二氧化碳濃度的影響下，形成明顯的多糖莢膜保護(hù)層以拮抗宿主的防御機(jī)制。正常人吸入隱球菌后，引起肺內(nèi)感染，病變多僅局限于肺部，很少出現(xiàn)癥狀，常有自愈傾向。免疫底下的人吸入真菌后在肺內(nèi)形成病灶，可經(jīng)血行播散至全身，且多侵入中樞神經(jīng)系統(tǒng)。感染途徑：吸入空氣中的孢子創(chuàng)傷性皮膚接觸吃帶真菌的食物，經(jīng)腸道播散全身體征：感染的初期，多數(shù)病人可無(wú)癥狀。少數(shù)病人出現(xiàn)低熱、輕咳，咳黏液痰，偶有胸膜炎癥狀。X線表現(xiàn)為多形性，輕者僅表現(xiàn)為雙肺下部紋理增加或孤立的結(jié)節(jié)狀陰影，偶有空洞形成。肺部銀球菌病治療治療對(duì)胸片有肺實(shí)質(zhì)受侵犯，呼吸道分泌物培養(yǎng)中分離出新型隱球菌的病人應(yīng)給予積極的治療，防止血源性播散的發(fā)生。對(duì)于免疫功能低下的患者因病變極易由肺