健康人力資本與經(jīng)濟增長

健康人力資本與經(jīng)濟增長

改善健康狀況的基礎(chǔ)是一定的健康投入。公共財政的支持和政府干預(yù)是實現(xiàn)健康公正的先決條件。如何通過有效的公共政策和制度安排促進衛(wèi)生發(fā)展,進而推動整個經(jīng)濟發(fā)展。本文試從經(jīng)濟學角度分析健康投資與政府宏觀衛(wèi)生政策的取向。1健康需求模型WHO倡導(dǎo)的健康觀界定的健康不僅僅是軀體的無病或不適,還應(yīng)具有良好的社會適應(yīng)性與平衡的心理狀況,即達到的理想目標是三維的“完好”狀態(tài)。繼而,在生物-心理-社會醫(yī)學模式推動下,醫(yī)學目的也發(fā)生了深刻的轉(zhuǎn)變,由救死扶傷、對抗疾病及死亡,轉(zhuǎn)變?yōu)榇龠M健康、對抗早死、提高生命質(zhì)量。經(jīng)濟學家出于計算方便的緣故往往用無病天數(shù)來表示健康,或者用有病時間內(nèi)發(fā)生的直接和間接費用來估算疾病損失。健康投資就是為了恢復(fù)和發(fā)展人群健康而消耗的經(jīng)濟資源,健康投資強調(diào)人人自覺主動參與,因為健康首先是個人的?，F(xiàn)代健康投資涵蓋了更加廣泛的內(nèi)容,包括為達到和維持健康狀態(tài)而需要付出的資金、時間、精力等,甚至是長期不懈的貫徹執(zhí)行的毅力和決心。其次,健康也是社會的,投資健康是社會尤其是政府義不容辭的責任,包括政策、經(jīng)費等各個方面的合理規(guī)劃和投入,貫徹“預(yù)防為主”的工作方針,加強公共衛(wèi)生體系建設(shè),健全基層衛(wèi)生保健網(wǎng)絡(luò)等。在衡量和分析個人和全體居民的健康資本存量方面,經(jīng)濟學家的嘗試主要集中在死亡率、發(fā)病率、平均預(yù)期壽命或健康狀況的自我估價上,因而將醫(yī)療保健投入視為最重要的健康投資指標。富克斯(VictorR·Fuchs)強調(diào)了非醫(yī)療因素在健康投資中的重要性,這些非醫(yī)療因素包括遺傳稟賦、自然環(huán)境和社會心理環(huán)境,以及飲食和運動等個人行為習慣。在各種生產(chǎn)要素之間可以有替代性的情況下,經(jīng)濟學家已經(jīng)指出,除強調(diào)非醫(yī)療因素對健康影響的重要性之外,還應(yīng)該強調(diào)各種醫(yī)療服務(wù)要素之間的最適宜組合,不能單純以醫(yī)學技術(shù)來決定,還必須考慮不同要素之間的相對價格。為實現(xiàn)全民健康的目標,可以用健康促進或事前預(yù)防(如改變生活方式)來代替臨床治療或事后預(yù)防。在經(jīng)濟學的視野里,健康被納入了人力資本的構(gòu)成部分來加以研究。20世紀50年代后期,一些經(jīng)濟學家注意到人力資源在生產(chǎn)中的地位,并開始對人力資本進行系統(tǒng)的研究。索羅在1957年提出全要素生產(chǎn)率分析方法,并應(yīng)用于古典經(jīng)濟增長模型。舒爾茨1960年發(fā)表了題為論人力資本投資的演講,系統(tǒng)論述了人力資本理論,部分解釋了索洛余數(shù),并因此獲得了諾貝爾經(jīng)濟學獎。舒爾茨認為,人力資本是體現(xiàn)于人身體上的知識、能力和健康,它在促進經(jīng)濟增長中的作用比物質(zhì)資本和勞動力數(shù)量要重要得多。根據(jù)人力資本理論和Becker的家庭生產(chǎn)理論,Grossman發(fā)展了健康需求模型(1972)。Grossman模型建立了人力資本積累模型的框架,提供了新的角度,從個體水平上研究健康、人力資本和消費的關(guān)系以及宏觀水平上研究健康與生產(chǎn)率的關(guān)系。Grossman模型中,健康資本的影響不同于其他形式的人力資本,它決定了勞動力能獲得的全部健康時間。健康人力資本提供了在質(zhì)量上是一致的健康時間的流量,一種“有或無”的狀態(tài),即健康人力資本影響了健康時間的質(zhì)量和數(shù)量,而健康或健康時間是經(jīng)濟生產(chǎn)過程中的重要投入要素。健康既是最終消費品,也是一種資本。Mushkin在其《健康作為一種投資》一文中,將教育與健康并列為人力資本框架下的孿生概念。Lucas認為,以教育和健康形式存在的人力資本同物質(zhì)資本一樣,是耐用的、持久的,可積累的(Lucas,1988)。同所有資本一樣,健康會隨著時間貶值,并且健康的貶值率會因年齡的增加而增加。因此,需要進行投資以恢復(fù)和維持健康存量,這些投資包括衛(wèi)生服務(wù)、營養(yǎng)和家庭生產(chǎn)活動等。同時,高水平的教育可降低健康的貶值率;而健康的改善,增加了人們對獲得更好教育的激勵。健康投資的效益被表述為健康時間的增多、生病時間的減少,從而導(dǎo)致勞動力人口有較多的時間參加生產(chǎn)勞動,有利于產(chǎn)出的增加,有較為健全的身體和較旺盛的體力投入生產(chǎn)勞動,能提高人的勞動生產(chǎn)率和工作效率。DavidE·Bloom對個人在生命不同時期的儲蓄方式的研究表明,健康狀況的改善和壽命的延長使得人們退休后的時間也相對延長,改變了人們的儲蓄行為,儲蓄的增加使得社會物質(zhì)資本積累相應(yīng)的增加,推動了經(jīng)濟增長。正是對人力進行投資的結(jié)果,形成了人的知識、技能和良好的健康。健康投資是一種可以為投資者帶來預(yù)期收益的生產(chǎn)性投資,健康投資的經(jīng)濟意義已很明顯,因為健康投資的直接受益者是廣大社會勞動者,而他們又是社會進步的創(chuàng)造者和原動力。就個人而言,健康投資能使勞動者不斷提高生產(chǎn)效率和延長的工作時效;使人具有良好的狀態(tài)去提高學習能力,并能為個人節(jié)省更多資金(因減少醫(yī)療費用)用于其他方面的投資;從而改善個人和家庭生活質(zhì)量。就社會而言,健康投資為社會經(jīng)濟發(fā)展積累了優(yōu)質(zhì)的人力資源,由于健康而減少的巨大醫(yī)療開銷可以用于其他領(lǐng)域的投資和再建設(shè);健康減少了因疾病帶來的各種社會不良影響,尤其是傳染性疾病給社會帶來的巨大沖擊和破壞,同時健康可促進社會穩(wěn)固和安定。此外,健康投資也是社會共同效益的投資,如接受了免疫接種的人,不僅自己可減少甚至避免發(fā)生疾病,也可減少別人發(fā)生疾病的可能性。健康人力資本與個人收入、經(jīng)濟發(fā)展存在以下關(guān)系:(1)在微觀層面上,健康人力資本影響個體的勞動表現(xiàn),是個人收入的一個重要決定因素;(2)在宏觀層面上,健康資本是經(jīng)濟增長的重要動力;(3)健康投入不僅能提高人群健康,提高社會福利,更是一種重要的經(jīng)濟投資,對經(jīng)濟發(fā)展有著先導(dǎo)和長遠的影響。2政府發(fā)揮其作用,通過制定和實施基本公共醫(yī)療服務(wù)政策,保證預(yù)防保健和健康盡管健康投資行為在很大程度上屬個人選擇范疇,但無論在理論上還是實踐上我們都強調(diào)政府對健康投資的公共支持作用。我國財政體制雖經(jīng)過多次改革與調(diào)整而不斷完善,但始終沒有根本解決好各級政府之間事權(quán)劃分以及完善的政府間轉(zhuǎn)移支付等問題。改革開放以來,為促進衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展,各級財政在比較困難的情況下,不斷增加對公共衛(wèi)生的投入,但是各級衛(wèi)生部門均普遍反映政府財政補助相對不足,政府籌資比例在衛(wèi)生總費用中比例也急劇下降。由于政府財力的分散和不足,公共衛(wèi)生支出規(guī)模不僅偏小,而且農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療條件落后,全民疾病預(yù)防控制體系脆弱。國家對公共衛(wèi)生機構(gòu)的投入不足,導(dǎo)致承擔公共衛(wèi)生服務(wù)的機構(gòu)“自謀出路”,更多地開展以營利為目的醫(yī)療服務(wù),忽略了預(yù)防保健等公共衛(wèi)生服務(wù)。經(jīng)濟學家指出,由于醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品的特殊性,在提供醫(yī)療服務(wù)等純私人物品的過程中,存在著市場失靈(marketfailure)的問題。阿羅(Arrow,1963)認為,醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的不確定性和供需雙方的信息不對稱導(dǎo)致了市場失靈,可能出現(xiàn)誘導(dǎo)性需求(induceddemand),即在醫(yī)生引導(dǎo)下,病人對藥品和醫(yī)療服務(wù)過量消費,不僅浪費了醫(yī)療資源,還可能危害患者健康甚至生命。從“理性經(jīng)濟人”角度看,在市場經(jīng)濟條件下,出現(xiàn)不公平等矛盾是一種必然,單純靠市場自身的能力是無法進行自然稀釋的。這就需要政府運用一定的制度和政策,防止貧富差距過大,保證預(yù)防保健和基本醫(yī)療服務(wù)的公平性。隨著我國人口的增加和城市化、工業(yè)化進程的加快,環(huán)境衛(wèi)生的任務(wù)日趨嚴重,市場化、全球化使公共衛(wèi)生經(jīng)濟風險和危機加劇,僅靠個人的經(jīng)濟基礎(chǔ)和健康投資已不能抵御重大疾病的威脅,必須靠政府的公共支持,完善各種風險保障機制。世界銀行曾將政府職能分成兩大類,一是解決市場失靈問題,二是促進社會公平。政府為了發(fā)揮作用,遏制市場失靈,要保證一定數(shù)量的財政預(yù)算用于公共衛(wèi)生支出。這些公共衛(wèi)生經(jīng)費主要用于公共衛(wèi)生產(chǎn)品的提供或購買,并確保足夠的資源用于貧困人口的衛(wèi)生服務(wù)。公共衛(wèi)生重點研究環(huán)境和社會因素對疾病和健康的影響,其實質(zhì)是預(yù)防疾病和促進健康的有組織的集體行動,其致力于在某個地區(qū)內(nèi)消除或改變對公眾不良影響的因素,而這些因素通常超越了人們所能控制或消除的能力。由于公共產(chǎn)品的特點以及作用關(guān)系到群體健康和社會公平,各國政府普遍采取公共收入和公共支出模式,通過增加公共財政投入、實施政府購買等方式,提供大部分基本公共衛(wèi)生產(chǎn)品。質(zhì)優(yōu)價廉的基本醫(yī)療服務(wù)不僅惠及患者本人及其家庭,而且能保證國民擁有良好的健康素質(zhì)。由于富人占有更多資源,他們依靠自身能力就可游刃有余,政府無需為他們提供過多幫助。幫助窮人走出貧困是政府的一種責任,政府的職能就是通過制定和實施旨在投資于健康的基本公共醫(yī)療服務(wù)政策,使優(yōu)先的衛(wèi)生資源得到充分利用,改善基本醫(yī)療服務(wù)的可及性,縮小貧富不均形成的健康差異。我國衛(wèi)生籌資機制仍以個人付費為主,受經(jīng)濟支付能力的限制,貧困人群對住院服務(wù)利用相對較少,富人利用較多,在補供方為主的補償機制下,誰對醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)利用的多,從政府補助中獲益就相應(yīng)更多,從而導(dǎo)致接受政府補助分布的不公平狀態(tài)。很多研究表明,缺少對衛(wèi)生服務(wù)的有效利用是無法脫貧的一個重要原因,這就要求政府的衛(wèi)生補助應(yīng)具有較高的目標針對性,向低收入人群傾斜。政府應(yīng)通過有效的稅收政策,增加對貧困人口衛(wèi)生保健的投資,并引導(dǎo)居民建立健康的消費方式;完善社會醫(yī)療保障體系,擴大醫(yī)療保險制度的覆蓋率和醫(yī)療救助人群。衛(wèi)生經(jīng)濟活動有很大成分是由國家干預(yù)的,它的倫理本性不允許對其進行完全市場化操作,對于一部分相當數(shù)量的勞動者和弱者不可能獲得哪怕是基本的衛(wèi)生產(chǎn)品購買力的二次分配,這種公平是醫(yī)療機構(gòu)與市場都不可能解決的。公平的正義原則是衛(wèi)生領(lǐng)域分配的最基本原則,所有職責都是由此產(chǎn)生的。當下最核心的問題在于強化政府責任,政府承擔公共衛(wèi)生和維護居民健康權(quán)益的責任不能變。在衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域,發(fā)揮政府的主導(dǎo)作用是由我國目前財政規(guī)模和醫(yī)療資源相對緊缺,農(nóng)村地區(qū)缺醫(yī)少藥,城鎮(zhèn)地區(qū)也存在排隊掛號的行業(yè)現(xiàn)狀決定的。政府應(yīng)逐步建設(shè)和規(guī)范公共衛(wèi)生財政制度,在公共財政和公共產(chǎn)品的秩序框架內(nèi),加大對公共衛(wèi)生服務(wù)和公共衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)的投入。政府在衛(wèi)生保健領(lǐng)域所采取的公共行動,不僅指公共財政的資金投入,還包括市場準入、衛(wèi)生執(zhí)法監(jiān)督、提供信息和健康教育等更為豐富的內(nèi)容。政府衛(wèi)生主管部門要從維護醫(yī)療公共服務(wù)的公共性和秩序入手,明確自身角色,變辦醫(yī)院為管行業(yè),變養(yǎng)醫(yī)院為購買基本醫(yī)療服務(wù),強化政府對公共衛(wèi)生和醫(yī)療機構(gòu)、藥品、保健品的衛(wèi)生執(zhí)法監(jiān)督職能。政府在增加醫(yī)療衛(wèi)生的財政投入的同時,還應(yīng)建立嚴格透明的公共預(yù)算制度和績效考核制度,開展醫(yī)政執(zhí)法活動,反壟斷(anti-monopoly)、反傾銷(anti-dumping),監(jiān)控服務(wù)價格、防止價格欺詐等不正當競爭行為?！栋⒗緢D宣言》強調(diào):為使每個人都享有衛(wèi)生服務(wù)(healthforall,HFA),基層衛(wèi)生保健應(yīng)起核心作用,并成為國家衛(wèi)生服務(wù)體系的重點。政府制定區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃可提高衛(wèi)生服務(wù)的公平性,使衛(wèi)生資源向更具成本效益的基層醫(yī)療機構(gòu)傾斜,強化公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù),引導(dǎo)病人更多地利用基層醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)。在消費者偏好不同的情況下,經(jīng)濟學強調(diào)衛(wèi)生政策的制定或醫(yī)療保健服務(wù)的提供,必須考慮不同層次消費者的差異,以滿足社會不同層次人群的醫(yī)療消費需求。由于政府也會失靈,因此,政府承擔的一些任務(wù),要積極引入市場機制來運作,以提高效率。政府要強化公共管理職能,通過規(guī)劃制訂、政策引導(dǎo)、規(guī)范市場等不斷推進全行業(yè)管理。衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域改革的一個重要取向是引入競爭和擴大競爭,適當擴大醫(yī)療市場;在嚴格但適度的行政干預(yù)下,鼓勵私人保險、私人醫(yī)院,增強民主和自由的成分。特需醫(yī)療服務(wù)其公益性較低,且費用高,只能由消費者根據(jù)其經(jīng)濟條件、個人偏好判斷選擇是否消費,更多地是利用市場機制調(diào)節(jié)。特需醫(yī)療服務(wù)定價既可參考特需醫(yī)療服務(wù)的相關(guān)特征,如顧客類型、服務(wù)范圍、服務(wù)質(zhì)量和市場短缺等;又可采用高峰時間的溢價和當需要下降時為吸引患者而做的折扣定價,真正從市場的角度來實行價格區(qū)間調(diào)節(jié)?？紤]到衛(wèi)生事業(yè)的特殊性,在