額竇鼻內(nèi)鏡下額竇引流通道的解剖特征

額竇鼻內(nèi)鏡下額竇引流通道的解剖特征

位于額覺峰的額鼻峽，即額堯峽，靠近許多額覺峰的氣房。此外，由于手術(shù)空間小、觀察角度和其他原因，在顯微鏡下對額側(cè)開口和開放十分困難。經(jīng)鼻額竇開放手術(shù)的關(guān)鍵是額隱窩中額竇引流位置的判斷。已知鉤突與額竇引流方式密切相關(guān),我們試圖通過術(shù)中鼻內(nèi)鏡下額隱窩的解剖觀察,總結(jié)與鼻內(nèi)鏡額竇手術(shù)相關(guān)的鏡下額隱窩解剖特征,探討額竇鼻內(nèi)鏡手術(shù)相關(guān)問題。病例資料及評價選取1998年8月～2001年4月間住院接受鼻內(nèi)鏡手術(shù)的成人慢性鼻竇炎、鼻息肉患者301例(562側(cè))的病例資料。男220例,女81例,年齡18～50歲。有前期手術(shù)史者除外。所有患者術(shù)前行鼻竇CT掃描、鼻腔功能評價和常規(guī)變態(tài)反應(yīng)學(xué)檢查。鼻竇CT掃描證實合并額竇炎者280例(479側(cè)),250例(421側(cè))行鼻內(nèi)鏡下額竇開放手術(shù)。一、ct掃描觀察用Sytec4000i全身掃描機(美國GE公司)掃描。骨窗窗寬1500Hu,窗位150Hu。分別進行冠狀位、橫斷位CT掃描,層厚2mm,層間距5mm。CT掃描觀察內(nèi)容:①冠狀位:明確鉤突(垂直部)上部附著方式,判斷額竇引流方式(圖1);②橫斷位(軸位):觀察額竇引流通道及其周圍氣房的分布情況,總結(jié)這些結(jié)構(gòu)與額竇引流通道的解剖構(gòu)成關(guān)系(圖2)。二、鼻內(nèi)鏡手術(shù)及觀察1.鼻硬化內(nèi)鏡和手術(shù)器械為AV7801-OTV-S5內(nèi)鏡系統(tǒng),手術(shù)用0°和70°鼻硬性內(nèi)鏡(Olympus,日本)。手術(shù)器械為Storz(美國)和Wolf等公司產(chǎn)品。切割吸引器為Xomed生產(chǎn)XPS,使用直徑4mm彎吸切頭。2.額竇口的確定手術(shù)操作方法依照常規(guī)采用從前向后的標(biāo)準(zhǔn)鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)技術(shù)。術(shù)中鉤突前上用微型剪剪斷,用做額隱窩解剖的參考標(biāo)志,保留篩泡前壁最上部分,作為額隱窩后壁及尋找篩前動脈的定位解剖參考標(biāo)志。參考CT掃描提示的鉤突上部附著方式,確認額竇口。額隱窩手術(shù)操作通常在70°鼻內(nèi)鏡下進行。3.觀察和記錄內(nèi)容以額竇口為中心,記錄在鼻內(nèi)鏡下額竇口周圍毗鄰的額隱窩氣房或結(jié)構(gòu)的解剖關(guān)系特征,并對額隱窩氣房解剖特征進行分型。結(jié)果一、中鼻道、鼻丘氣房、回采銅屬植物生長人員,主要分為3.250例(421側(cè))接受鼻內(nèi)鏡下額竇開放手術(shù)的患者中,術(shù)前橫斷位和冠狀位鼻竇CT掃描顯示:1.鉤突附著點及額竇向中鼻道引流方式:鉤突上部附著眶紙板203側(cè)(48.2%),鉤突上部附著顱底106側(cè)(25.2%),附著在中鼻甲72側(cè)(17.1%),鉤突上部分叉40側(cè)(9.5%)。鉤突上部附著眶紙板者,額竇直接引流至中鼻道為203側(cè)(48.2%);經(jīng)篩漏斗引流到中鼻道或直接引流到上頜竇者為218側(cè)(51.8%)。鉤突附著在中鼻甲根部、顱底者或分叉者均引流到篩漏斗。影像檢查中未見到額竇直接引流到上頜竇內(nèi)者。2.額隱窩毗鄰氣房觀察:額隱窩的后界主要以篩泡前壁上方為界。中鼻甲基板與篩泡前壁共同參與額隱窩后界的組成。本組有30側(cè)(7.1%)額隱窩的后界有中鼻甲基板參與組成。前界主要為鼻骨。本組鼻丘氣房出現(xiàn)率92.0%。額竇開口前方出現(xiàn)氣房最多者為鼻丘氣房共173側(cè)(41.1%);外側(cè)主要為鉤突終末氣房共203側(cè)(48.2%);內(nèi)側(cè)出現(xiàn)氣房情況較少,多為中鼻道氣房共97側(cè)(2.3%)。額隱窩后方的氣房主要是上篩泡氣房,共405側(cè)(96.2%)。有13側(cè)形成額泡,其中3側(cè)來源中鼻道氣房,在額竇底前內(nèi)側(cè);另10側(cè)有鼻丘氣房形成,突入額竇底前外側(cè)。二、鼻內(nèi)鏡手術(shù)1.額竇開口的數(shù)字影像結(jié)果參考CT掃描結(jié)果,術(shù)中以鉤突為參照標(biāo)志,在70°鼻內(nèi)鏡下準(zhǔn)確定位421側(cè)額竇開口,與影像結(jié)果一致,即203側(cè)(48.2%)額竇開口于鉤突與中鼻甲之間,218側(cè)(51.8%)額竇開口于鉤突和眶紙板之間。30側(cè)借助切割吸引器開放額竇。47側(cè)(11.2%)額竇口因局部骨質(zhì)增生,未能充分開放。2.篩泡氣房類型根據(jù)術(shù)中所見,以額竇口為中心,參考鉤突上部附著位置及額隱窩氣房分布情況,鏡下額隱窩特征分為2型(圖3～6):①Ⅰ型:前:鼻丘氣房或鼻骨,后:篩泡前壁上部和(或)上篩泡氣房;內(nèi):中鼻甲;外:鉤突上部(終末氣房);②Ⅱ型:前:鼻丘氣房或鼻骨;后:篩泡前壁上方和(或)上篩泡氣房;內(nèi):鉤突上部(偶有中鼻道氣房);外:眶紙板。本組Ⅰ型203側(cè)(203/421,48.2%),對應(yīng)額竇開口于鉤突與中鼻甲之間;Ⅱ型218側(cè)(218/421,51.8%),該型額竇開口于鉤突和眶紙板之間。三、底形成“八”抗菌形421側(cè)手術(shù)中,有314側(cè)(74.6%)可見到明顯篩前動脈管,兩側(cè)篩前動脈在顱底形成“八”字形。其中17側(cè)(4.0%)骨管缺失。篩前動脈直接穿行額竇口后緣143側(cè)(144/314,45.9%),位于上篩泡后壁顱底附著處138側(cè)(138/314,43.9%),位于上篩泡內(nèi)頂壁(顱底)32側(cè)(32/314,10.2%)。討論一、鉤突上部附著于中鼻道研究表明,鉤突上部附著方式與額竇引流方式相關(guān),即鉤突垂直部上端附著于眶紙板,或附著于中鼻甲根部或顱底等,決定了額竇直接或經(jīng)篩漏斗引流到中鼻道。因此,鉤突可作為CT掃描中明確額竇引流方式和術(shù)中定位及開放額竇的標(biāo)志性解剖結(jié)構(gòu)。本組結(jié)果示鉤突上部附著眶紙板者,額竇直接引流至中鼻道為203側(cè)(48.2%);218側(cè)(51.8%)鉤突附著在中鼻甲根部和顱底,額竇經(jīng)篩漏斗引流到中鼻道。在手術(shù)開始切除鉤突時,保留鉤突上部,并以鉤突為參照,便于在鉤突內(nèi)側(cè)或外側(cè)尋找到額竇口。二、額隱窩前結(jié)構(gòu)與鼻內(nèi)鏡有關(guān)的額竇引流通道的解剖研究廣泛見諸于文獻中,但使用宏觀解剖學(xué)研究方法所得解剖標(biāo)志和測量數(shù)據(jù),不適于鼻內(nèi)鏡下的手術(shù)操作。換言之,鼻內(nèi)鏡下所見影像多為局部放大圖像,因此,需要依據(jù)局部解剖特征,判斷額竇引流通道的位置及毗鄰解剖結(jié)構(gòu)。解剖學(xué)研究提示,額竇引流通道非管性結(jié)構(gòu),額鼻管的概念不準(zhǔn)確。額竇引流通道的最狹窄部分,稱為額鼻峽,即額竇開口,下方為額隱窩,包含諸多氣房。額竇開放的重要步驟是開放額隱窩氣房。術(shù)中鏡下局部常見多個氣房開口(圖5,6),這些氣房開口的性質(zhì)和歸屬是術(shù)者需要及時判斷的,由于存在鉤突上部附著位置與額竇引流方式的解剖結(jié)構(gòu)關(guān)系,因此,鏡下所見額隱窩氣房分布特征及分型沿襲此解剖結(jié)構(gòu)關(guān)系。本組分型即以額竇口為中心和根據(jù)鉤突上部附著位置,將額隱窩氣房分布特征分為Ⅰ、Ⅱ兩型。Ⅰ型中,鉤突上部附著眶紙板,額竇直接引流到中鼻道,因此,在鉤突內(nèi)側(cè)與中鼻甲之間的氣房口為額竇開口(203側(cè),48.2%);Ⅱ型氣房特征為鉤突上部附著在中鼻甲根部、顱底或上端分叉,額竇經(jīng)篩漏斗引流到中鼻道,即在鏡下所見鉤突外側(cè)與眶紙板之間的氣房口為額竇開口(218側(cè),51.8%)。簡言之,Ⅰ、Ⅱ兩型提示額隱窩特征的核心就是額竇分別經(jīng)鉤突內(nèi)側(cè)或外側(cè)引流到鼻腔。該分型和特征又可與橫斷位CT掃描對應(yīng)(圖1,2),因此,術(shù)前根據(jù)CT明確鉤突上部附著方式,推測額隱窩鏡下特征分型,可指導(dǎo)術(shù)中定位和準(zhǔn)確開放額竇。篩前動脈被認為是手術(shù)中的高危區(qū)域,但篩前動脈并非一定位于額竇口后緣。Agrifoglio等觀察有5%篩前動脈走行于上篩泡頂,也是篩泡和中鼻甲根相交處。本組術(shù)中對篩前動脈位置觀察表明篩前動脈在額隱窩(前顱底)與額竇開口有較為固定的關(guān)系,但不能把篩前動脈作為定位額竇口決定性標(biāo)志,且本組術(shù)中觀察有17側(cè)(4.0%)篩前動脈骨管缺失。所以了解篩前動脈的走行特點,有助于術(shù)者在準(zhǔn)確定位額竇開口的同時,避免損傷該動脈。三、經(jīng)鼻額竇手術(shù)的準(zhǔn)備和適應(yīng)證盡管依據(jù)額隱窩特征,在手術(shù)中順利定位421側(cè)額竇開口,但仍有47側(cè)(11.2%)因局部骨質(zhì)增生,未能充分開放;術(shù)中借助彎曲切割吸引器能夠方便輔助開放額竇,尤其適用于額竇口黏膜明顯水腫時,但又可造成額竇口,即額鼻峽局部黏膜的環(huán)形損傷,易致術(shù)后額竇口的瘢痕增生和閉鎖,所以,選擇和