重癥患者的康復護理

重癥患者的康復護理康復醫(yī)學科

2002年9月~005年7月學習內容01一

概述二ICU患者并發(fā)癥管理三ICU患者早期康復治療四ICU患者康復護理一、概述01概述01重癥監(jiān)護病房（intensivecareunit,ICU)是醫(yī)院集中監(jiān)護和救治危重患者的醫(yī)療單元，是對因創(chuàng)傷或疾病而導致危及生命或處于危險狀態(tài)，并且有一種或多個器官衰竭的患者，進行多學科，多功能監(jiān)護醫(yī)療的領域。01概述英國定義的重癥患者護理專科護士照顧水平分級（2000）Level0:患者需要在急性醫(yī)院普通病房進行護理照顧。Level1:患者存在病情惡化的風險或者需要被轉移到高依賴護理病房，他們需要在普通病房的基礎上額外增加重癥管理團隊的其他的支持和指導建議。Level2:患者需要更詳盡的觀察和治療，包括單一衰竭器官或系統(tǒng)的支持，或手術后的照顧，或者他們的病情持續(xù)惡化需要更高水平的護理照顧。Level3:患者需要在更高級別的呼吸基礎支持上。01概述

重癥患者護理時護士在工作中需要考慮的5個要點：1.最大限度幫助患者康復不僅僅需要考慮心理上的需求，也需要考慮身體上的需求。2.為患者提供自我?guī)椭氖謨阅軒椭颊呱眢w恢復及減少抑郁。3.重癥患者的心理問題是常見的，并伴有對重癥治療期間的記憶缺失和健忘。4.患者常常沒有做好出院的心理準備并且對出院回家感到害怕。5.如果為患者提供康復護理服務會減少52%的住院時間。01概述在開始重癥護理之前，首先要知曉患者的依賴性雖然，在全球范圍內并沒有評估的統(tǒng)一標準但是，以下幾個要點值得重癥患者護理護士考慮患者的安全性（對鎮(zhèn)靜和躁動的患者進行評估）患者需要頻繁的觀察，干預和康復對情況易變化的患者應該嚴密觀察標記在院內患者的功能活動水平需要掌握管理重癥患者護理的特殊知識，技巧和經驗01概述現(xiàn)代重癥患者新的關注熱點功能能力的下降認知能力的下降精神健康的下降

循證的證據證明了：

早期活動的必要性是不爭的事實01概述為何我們不愿意讓重癥患者早期活動？因為監(jiān)護室是一個關注重生和穩(wěn)定的地方可怕的慣性思維非常虛弱&非常不穩(wěn)定的患者+管線&設備&密閉的空間=最好臥床+不需要康復&不安全01概述

制動帶來的生理學不良改變心血管系統(tǒng)：心動過速；低血壓；心肌萎弱&每搏量減少；增加血栓和肺栓塞風險；減少總血容量。呼吸系統(tǒng)：減少潮氣量殘氣量；增加氣道分泌物；降低清除氣道分泌物能力；增加誤吸和肺炎風險；增加肺不張風險。消化系統(tǒng)：便秘；腸梗阻。骨骼肌肉系統(tǒng)：骨骼肌萎縮；降低肌肉力量；增加需氧量；骨量丟失或骨質疏松；關節(jié)攣縮；壓瘡。泌尿系統(tǒng)：尿潴留、尿路感染、體液潴留等。精神神經系統(tǒng)：焦慮、抑郁；睡眠模式改變等。01概述緣何大家會重拾早期活動的興趣？對制動的重新認識對管理患者的重新認識人口結構和健康管理理念的改變01概述02二、ICU患者并發(fā)癥管理02ICU患者常見并發(fā)癥一、ICU獲得性肌無力：是指ICU重癥患者除危重疾病外無明確原因而繼發(fā)出現(xiàn)的肌無力[1]。表現(xiàn)為脫機困難、輕癱或四肢癱瘓、反射減少和肌肉萎縮?？芍轮匕Y患者住院時間延長與病死率增加，遺留不同程度的功能障礙，降低了患者的生存質量。ICU的停留時間無疑是重癥患者發(fā)生肌無力的最重要因素臥床者肌力每日降低1%-1.5%ICU的早期康復被認為是防治ICU獲得性肌無力的重要策02ICU患者常見并發(fā)癥二、譫妄：譫妄狀態(tài)，不僅有意識障礙，且有動作增加，患者定向力全部或部分喪失，思維零亂，對周圍環(huán)境不能正確辨認。常有幻覺，多為視幻覺，亦可有前庭幻覺、聽幻覺、觸幻覺等?；颊哂袝r可以外界有些接觸，呼之能簡單應答，常不切題，且維持很短時間?；颊咚吖?jié)律也有障礙，夜晚多加重，騷動不安，日間則表現(xiàn)嗜睡。常伴出汗、心跳加快、面色潮紅、粗大震顫等軀體癥狀新近一項涉及11個國家的104個ICU研究中，譫妄發(fā)病率為32.3%[1]；譫妄增加重癥患者病死率，延長ICU停留時間和住院時間，并可引起患者認知障礙等；老年人常見，與鎮(zhèn)靜時間相關；Needham等[2]研究也證實早期物理治療能夠減少譫妄的發(fā)生和縮短其持續(xù)時間。02ICU患者常見并發(fā)癥三、認知障礙：持續(xù)而嚴重的記憶力下降、注意力不集中和執(zhí)行功能障礙影響了生存患者的功能狀態(tài)和健康相關生存質量；蒙特利爾認知評估（Montrealcognitiveassessment,MoCA）量表是快速篩查認知功能最常用的評估工具；通過預防和早期康復治療來改善ICU生存患者認知功能的干預研究才剛剛開始；02ICU患者常見并發(fā)癥四、深靜脈血栓：長期臥床、制動、血管損傷和(或)血液高凝狀態(tài)等因素，ICU患者是發(fā)生DVT的高危人群；研究顯示，膿毒癥患者早期(6天)為DVT的高發(fā)期，盡管接受了抗凝藥物預防，DVT的發(fā)生率仍可達到5％左右[1]；國外研究[2]：通過早期康復能增加骨骼肌的肌肉力量，還可防治微血管功能障礙，促進下肢血液回流，有效地減少DVT的發(fā)生。國內研究[3]：對120例呼吸衰竭患者隨機對照的研究發(fā)現(xiàn)早期康復活動可降低DVT的發(fā)生率(2/60VS

8/60)。02ICU患者常見并發(fā)癥五、重癥肺炎：重癥肺炎和呼吸機相關肺炎是ICU常見疾病，嚴重影響著患者預后；早期康復治療通過體位變化，靠重力作用使肺葉或肺段內深部氣道分泌物引流排除，結合胸部物理治療則更有利于痰液引流，從而達到利于肺炎控制的效果，同時也有利于呼吸機相關肺炎的預防；研究發(fā)現(xiàn)[1]早期康復治療能有效地減少呼吸機相關肺炎的發(fā)生(9/60VS18/60)。02ICU患者常見并發(fā)癥六、心理障礙：重癥患者由于受到嚴重疾病及在ICU內缺乏親人陪護等因素影響，容易產生焦慮、抑郁及認知障礙，心靈脆弱、悲觀，嚴重者甚至有自殺傾向，心理狀態(tài)極不健康；早期康復治療能夠改善重癥機械通氣患者的功能狀態(tài)和心理狀態(tài)，一旦開始進行康復功能鍛煉，患者對疾病的康復就更加樂觀[1]；Silva等[2]研究顯示ICU實施早期康復治療，有利于重癥患者的生理和心理功能的恢復。02ICU患者常見并發(fā)癥七、關節(jié)僵硬：關節(jié)僵硬是指正常關節(jié)功能(如屈伸、旋轉等)發(fā)生不同程度的障礙，表現(xiàn)為活動范圍的減小。重癥患者的肢體功能障礙，嚴重影響了患者的生活質量，給家庭及社會帶來了沉重的負擔。國內外研究報導認為：早期康復的介人可降低致殘率、改善生活質量，其功能恢復是基于損傷后的中樞系統(tǒng)功能的重塑和可塑性原理，通過輸人正常的運動模式，促進患者正常運動模式的形成。達到最大的功能恢復?？祻徒槿嗽皆?，其肢體功能fugl-meyer評分和日常生活自理能力barthel指數(shù)預后越好02ICU患者常見并發(fā)癥八、潛在并發(fā)癥

1.壓瘡

2.泌尿系感染3.關節(jié)攣縮變形、痙攣和癲癇等等。03三、ICU患者早期康復介入03ICU患者早期康復介入ICU康復時機選擇關于早期康復治療時機的選擇目前沒有統(tǒng)一的標準；研究認為患者進入ICU24小時后即應開始康復評估，主要評估是否合適進行早期康復治療，包括對患者呼吸、循環(huán)、神經系統(tǒng)情況進行評估，判斷患者是否存在早期康復治療的風險；03ICU患者早期康復介入ICU康復開始指征

研究認為符合下述情況即可考慮開始康復[1]對刺激保持反應；吸入氧濃度(FIO2)≤60％，呼氣末正壓呼氣末正壓通氣(positiveendexpiratorypressure,PEEP):≤10cmH2O；患者準備撤機；無直立性低血壓或無需泵入血管活性藥物03ICU患者早期康復介入不宜ICU康復指征根據Adler的研究整理[1]：心率：超過年齡允許的最高心率的70％；在靜息心率的基礎上下降>20％；<40次／分或>130次／分；出現(xiàn)新的心律失常；應用新的抗心律失常藥物；出現(xiàn)新的心肌梗死；血氧飽和度：<88％；血壓：收縮壓>180mmHg或有直立性低血壓；平均動脈壓<65mmHg或>1lOmmHg；新加了血管升壓藥物種類或劑量；呼吸頻率：<5次／分或>40次／分；機械通氣：FIO2≥60％，PEEP≥10cmH2O；人機對抗；通氣模式為控制通氣；其他情況：鎮(zhèn)靜或昏迷(RASS≤3)；患者明顯躁動，需要加強鎮(zhèn)靜劑量，RASS>2分；患者不能耐受活動方案；患者拒絕活動；03ICU患者早期康復介入ICU康復訓練的原則1.先確?；颊甙踩妥陨戆踩?.改善患者的功能障礙要分主次、先后3.意識清楚者以脫機、坐位、站位等為目標4.意識不清者以預防壓瘡、水腫、深靜脈血栓、關節(jié)攣縮、肌肉萎縮等并發(fā)癥為目標03ICU患者早期康復介入ICU患者實施康復訓練1.意識清：漸進坐位訓練、呼吸訓練、肌力訓練、關節(jié)活動度訓練、認知訓練、全身耐力訓練、吞咽言語訓練等。2.意識不清者：關節(jié)活動度訓練、關節(jié)松動、消腫訓練、放松訓練、體位擺放、改善血液循環(huán)等。3.氣管切開者：增加脫機訓練、呼吸肌加強訓練等。03ICU患者早期康復介入重癥康復的主動策略

1.早期活動：盡早盡可能重力體位肢體的活動：四肢的抗阻訓練2.肌肉再訓練呼吸肌再訓練：深呼吸訓練，手法輔助，IMT，激勵式肺量計外周骨骼肌再訓練：胸廓松動，放松訓練3.氣道廓清技術呵氣和咳嗽訓練主動循環(huán)呼吸技術）4.主動循環(huán)呼吸技術04四、ICU患者康復護理04ICU患者康復護理早期康復：一般指損傷后48h,強調醫(yī)療及康復護理，不進行康復訓練。防止并發(fā)癥；保持肢體功能位：肢體功能位置擺放；肢體按摩和被動運動、功能障礙評估等；04ICU患者康復護理康復護理要點：1.維持正常體溫：保持室溫在18～20℃，濕度在50%～60%；2.密切觀察病情變化：

意識變化：煩躁不安轉為安靜或清醒轉為昏迷；

瞳孔變化：瞳孔大小及對光反射；

顱內壓變化：頻繁嘔吐，頭痛加劇，煩躁不安；

生命體征變化：收縮壓變化、脈壓差變化、呼吸和心率變化；

神經體征變化：肢體活動障礙、抽搐、語言情況；

缺氧情況變化：血氧飽和度、發(fā)紺情況；

04ICU患者康復護理3.患者安全護理：防咬傷：驚厥發(fā)生時將頭偏向一側，用口腔保護墊；防墜床：拉好床檔，提供保護性的照顧；防窒息：及時清理患者嘔吐物，保持呼吸道通暢；防擦傷：翻身時避免拖、拉、拽等動作；防壓瘡：昏迷者，側臥位，定時翻身，必要時用減壓墊；防墜積性肺炎：扣背，飲食管理；康復護理要點：04ICU患者康復護理康復護理要點：4.保證充足的營養(yǎng)：維持水、電解質平衡；給予高蛋白、高熱量、高維生素飲食、不能進食者，給予鼻飼；對嘔吐頻繁者，采取靜脈補液方式；準確記錄24h出入量；定期監(jiān)測患者體重，評估患者營養(yǎng)狀態(tài)；

04ICU患者康復護理康復護理要點：5.相關并發(fā)癥預防：肺部感染氣管切開護理：正確及時吸痰，更換敷料，做好切口護理；定時翻身拍背、氣管及口腔沖洗、霧化吸入；

體位療法：抬高床頭30～45度、站立訓練；鼻飼管理：檢查核實鼻飼管位置，防止誤吸；

呼吸肌訓練，咳嗽訓練，理療；減少人員探視，防止交叉感染

04ICU患者康復護理康復護理要點：5.相關并發(fā)癥預防：泌尿系統(tǒng)感染定期檢查尿常規(guī)，監(jiān)測體溫、尿液的顏色性狀等；定時定量飲水，2000ml/24h以上；保持會陰部清潔；

無菌導尿，消毒尿道口，密閉引流；盡早拔出尿管，控制在2周內；

清潔間歇導尿為首選（殘余尿量超過100ml）不推薦常規(guī)膀胱沖洗，當出現(xiàn)尿液存在血塊或有殘渣時建議進行膀胱沖洗04ICU患者康復護理康復護理要點：5.相關并發(fā)癥預防：壓瘡入院2h內進行壓瘡評估，根據評估結果采取護理措施；建立翻身卡：對高?；颊?，每2h翻身一次，不拖拽患者身體；二便管理，保持床單位平整、清潔、干燥，使用皮膚保護用品；保護骨突部位：根據情況使用氣墊床，并加用床欄保護。慎用熱水袋及冰袋，防止燙傷及凍傷；使用約束用具時，應放置墊襯，松緊適宜，定時放松并進行局部按摩，嚴格做好交接班；加強疼痛管理；

營養(yǎng)支持：觀察白蛋白指標，提高營養(yǎng)；

04ICU患者康復護理康復護理要點：5.相關并發(fā)癥預防：深靜脈血栓

病情觀察與評估：評估患者DVT高風險情況（顱腦神經損傷、運動功能障礙、