醫(yī)學(xué)課件：急性腎損傷完整版

1急性腎損傷AcuteKidneyInjury(AKI)2泌尿系統(tǒng)3Renalfunction

5腎臟的生理功能排泄代謝產(chǎn)物調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)和酸堿平衡內(nèi)分泌功能6Acutekidneyinjury(AKI)Anincreaseinserumcreatinineby≥0.3mg/dl(≥26.5umol/l)within48hAnincreaseinserumcreatinineto≥1.5timesbaselinewithintheprevious7daysUrinevolume≤0.5ml/kg/hfor6hARF:IncreasedAbsoluteScr≥44.2umol/L/dIncreasedRelativeScr25%OverBaseline/d7急性腎衰竭的定義急性腎衰竭(ARF):

是指數(shù)小時(shí)至數(shù)日內(nèi)發(fā)生的腎小球

濾過率急速下降，導(dǎo)致體內(nèi)氮質(zhì)代謝產(chǎn)

物潴溜，常伴有水、電解質(zhì)及酸鹼平衡

紊亂，并產(chǎn)生一系列臨床癥狀。8AKI的分類

病因 AKI分類

AKI％

急性腎灌注不足 腎前性AKI 55-60％

腎實(shí)質(zhì)性疾病 腎性AKI 35-40％

泌尿系統(tǒng)急性梗阻 腎后性AKI ≤5％

9ClassificationandMajorCausesofARF102011.5Germany

Hemolytic-uremicsyndrome(HUS)Escherichiacoli

O104:H411腎前性急性腎損傷腎臟血液灌注急劇減少，腎臟本身無(wú)器質(zhì)性病變。其常見的原因有：（1）血容量的不足出血、胃腸道、皮膚及腎

臟丟失液體過多（2）心輸出量減少如充血性心衰（3）肝腎綜合征（4）血管床容量的擴(kuò)張過敏性休克12腎性急性腎損傷常見原因占腎性ＡKI的百分?jǐn)?shù)1.急性腎小管壞死75%

*腎缺血*腎毒素2.急性腎小球腎炎7%3.急性間質(zhì)性腎炎9%

*感染：細(xì)菌、病毒*藥物：青霉素類、克林霉素、頭孢類4.急性腎血管疾病4%5.慢性腎臟疾病的急劇加重1314腎后性急性腎損傷急性尿路梗阻常見原因：輸尿管結(jié)石、腎乳頭壞死組織阻塞、腹膜后腫瘤壓迫、前列腺肥大和腫瘤等引起。多為可逆性，如能及時(shí)解除梗阻，腎功能可很快恢復(fù)。15急性腎小管壞死（ATN）

血液動(dòng)力學(xué)因素大手術(shù):主動(dòng)脈瘤修補(bǔ)、心臟、膽道；婦科:感染性流產(chǎn)、胎盤前置、胎盤早剝；創(chuàng)傷:擠壓綜合征、大出血；內(nèi)科情況:胰腺炎、胃腸道、感染中毒性休克。16腎毒性腎衰竭外源性:重金屬(汞、砷、鉛、鉻)、抗菌素、氨基糖甙類抗菌素、四環(huán)素、兩性霉素B及造影劑。內(nèi)源性:鈣(高鈣血癥)、尿酸、血紅蛋白及肌紅蛋白。急性腎小管壞死（ATN）

17氨基糖甙類抗菌素誘發(fā)ARF的易發(fā)因素年齡35歲以上有腎臟病史或有蛋白尿與頭孢類抗菌素合用糖尿病患者膽道感染患者急性腎小管壞死（ATN）

18造影劑所致ARF的易發(fā)因素年齡

55歲糖尿病患者高尿酸血癥患者有蛋白尿或腎臟病史近期內(nèi)使用過腎毒性藥物急性腎小管壞死（ATN）

19急性腎小管壞死的發(fā)病機(jī)制（一）血管因素：腎血流動(dòng)力學(xué)改變腎血流量下降，腎內(nèi)血流重新分布，腎皮質(zhì)血流量減少，腎髓質(zhì)充血等腎內(nèi)腎素-血管緊張素系統(tǒng)興奮交感神經(jīng)過度興奮腎內(nèi)舒張血管性前列腺素合成減少，縮血管性前列腺素產(chǎn)生過多缺血導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷，血管收縮因子產(chǎn)生過多，舒張因子產(chǎn)生相對(duì)過少管-球反饋過強(qiáng)，腎血流及腎小管濾過率進(jìn)一步下降20急性腎小管壞死的發(fā)病機(jī)制（二）小管因素：腎小管上皮細(xì)胞代謝障礙①ＡＴＰ↓→Ｎa＋－Ｋ＋－ＡＴＰ酶活力↓→細(xì)胞內(nèi)Ｎa＋↑Ｃl－↑，Ｋ＋↓→細(xì)胞腫脹②Ｃa２＋－ＡＴＰ酶活力↓→胞漿中Ｃa２＋↑→線粒體腫脹→能量代謝失常③磷脂酶釋放進(jìn)一步促使線粒體及細(xì)胞膜功能失常④細(xì)胞內(nèi)酸中毒21急性腎小管壞死的發(fā)病機(jī)制（三）小管因素：小管上皮脫落，管腔中管型形成管腔壓力高，一方面防礙腎小球?yàn)V過，另一方面積累于被堵塞管腔中的液體進(jìn)入組織間隙，加劇組織水腫，進(jìn)一步降低ＧＦＲ和腎小管間質(zhì)缺血障礙。22急性腎小管壞死的發(fā)病機(jī)制（四）炎癥因子的參與腎缺血→炎癥反應(yīng)→炎癥介質(zhì)→腎組織損傷→GFR↓23病理肉眼觀：

雙腎增大、皮質(zhì)蒼白，髓質(zhì)暗紅。光鏡：

1.腎小管上皮細(xì)胞壞死、脫落管腔堵塞基膜破壞→預(yù)后差

2.缺血基膜完好→預(yù)后好24腎增大而質(zhì)軟，剖面見髓質(zhì)呈暗紅色，皮質(zhì)腫脹，

因缺血而呈蒼白色。

25腎小管上皮細(xì)胞片狀和灶性壞死，從基底膜上脫落，腎小管管腔管型堵塞

26臨床表現(xiàn)（1）一、起始期遭受損害，但尚未發(fā)生明顯的腎實(shí)質(zhì)損傷。在此階段急性腎衰竭是可以預(yù)防的。二、維持期典型的為7～14天。

1.少尿/無(wú)尿,非少尿

2.高血容量血壓↑心衰(肺水腫)腦水腫27臨床表現(xiàn)（2）

3.高氮質(zhì)血癥

?

血肌酐↑

88.4～176.8μmol/L/d

?

血尿素氮↑

3.6～7.2mmol/L/d

?

消化道癥狀和神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)

4.代謝性酸中毒呼吸深大、惡心、嘔吐、疲乏、嗜睡28臨床表現(xiàn)（3）5.高鉀血癥①惡心、嘔吐、肢麻、煩躁②各種心律失常29臨床表現(xiàn)（4）三、恢復(fù)期

1.尿量↑→恢復(fù)正常

2.血尿素氮、血肌酐↓

3.水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂糾正30實(shí)驗(yàn)室檢查一、血生化異常二、尿液檢查異常

1.常規(guī)：尿蛋白+～++2.尿比重

<

1.015

3.尿滲透壓

<

350

m

Os

m

/

Kg

·

H2O三、影像檢查四、腎活檢31診斷和鑒別診斷

診斷

①原發(fā)病因②急劇而進(jìn)展的氮質(zhì)血癥③臨床表現(xiàn)④實(shí)驗(yàn)室檢查32AKI分期標(biāo)準(zhǔn)分期血肌酐標(biāo)準(zhǔn)尿量標(biāo)準(zhǔn)1血肌酐升高≥0.3mg/dL(≥26.5μmol/L)或升高到基線水平1.5-1.9倍尿量少于0.5ml/kg/h持續(xù)6-12h2血肌酐升高到基線水平2-2.9倍尿量少于0.5ml/kg/h持續(xù)12h以上3血肌酐升高到大于基線水平3倍或升高≥4mg/dL(≥353.6μmol/L)或開始腎臟替代治療或＜18歲患者eGFR＜35ml/(min·1.73m2)尿量少于0.3ml/kg/h持續(xù)24h以上或無(wú)尿12h以上33診斷注意：腎損傷程度腎損傷時(shí)間腎損傷嚴(yán)重性原來合并CKD（AcuteonChronic，AonC）34鑒別診斷（1）1.腎前性少尿①腎缺血補(bǔ)充血容量后尿量↑②氮質(zhì)血癥程度不嚴(yán)重③尿常規(guī)改變不顯著④尿比重>1.020

尿滲透壓>500mOsm/(Kg·

H2O)

尿鈉<10mmol/L

腎衰指數(shù)及尿鈉排泄分?jǐn)?shù)<135ATN與腎前性少尿的鑒別診斷指標(biāo) 腎前性少尿ATN尿比重>1.020<1.010尿滲透壓(mOsm/L) >500 <350尿Na(mmol/L) <20 >40腎衰指數(shù)* <1 >1FENa <1 >136鑒別診斷（2）2.腎后性急性腎衰①尿路梗阻疾?、谕话l(fā)尿少或與無(wú)尿交替③腎絞痛、腎區(qū)叩痛④超聲、X

線異常3.腎小球或腎微血管疾病①原發(fā)病特點(diǎn)②腎活檢37鑒別診斷（3）4.急性間質(zhì)腎炎①過敏：發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)痛②感染：高熱血白細(xì)胞↑尿培養(yǎng)陽(yáng)性5.腎血管阻塞①嚴(yán)重腰痛、血尿或無(wú)尿②血管造影異常38治療（1）一、少尿期治療原則①治療基礎(chǔ)病變；②營(yíng)養(yǎng)療法；③控制水、鈉攝入，糾正心衰；④糾正高血鉀、代謝性酸中毒；⑤預(yù)防治療感染、出血及貧血；⑥透析。糾正高氮質(zhì)血癥、高血容量、高鉀、酸中毒。39治療（2）

基礎(chǔ)病治療

糾正可逆病因，如輸血、擴(kuò)容、抗休克、抗感染等。停用影響腎灌注和腎毒性藥物。

去除病因、改善腎血流、適當(dāng)利尿。40治療（3）營(yíng)養(yǎng)療法

①保證能量一般為每日每公斤體重147kJ（35kcal）左右。②蛋白質(zhì)每天需要量為0.8g／kg，至少一半為優(yōu)質(zhì)蛋白。41治療（4）體液平衡

1.堅(jiān)持“量出為入”原則，每日補(bǔ)液量=顯性失液量＋不顯性失液量－內(nèi)生水量。一般為前一日丟失量＋500ml。

2.衡量補(bǔ)液量適中的指標(biāo)：①皮膚無(wú)脫水或水腫；②每日體重不增加；③血鈉濃度正常；④中心靜脈壓12

c

m

H2

O；⑤胸部X片血管影正常；⑥生命體征穩(wěn)定。42治療（5）高鉀血癥及酸中毒：

血鉀＞6mmol/L應(yīng)緊急處理，監(jiān)測(cè)心電圖。

①去除高鉀血癥原因②10

%葡萄糖酸鈣10～20

mliv慢，5

min③5

%碳酸氫鈉100～200ml靜滴④高滲葡萄糖加普通胰島素(

4～6:1

)⑤口服離子交換樹脂，利尿，

⑥透析43治療（6）透析療法適應(yīng)癥：

①急性肺水腫；②高鉀血癥，血鉀＞6.5

m

mol／L；③血尿素氮

21.4

m

mol／L以上或血肌酐

442μmol／L以上；④高分解代謝狀態(tài)，血肌酐每日升高超過

176.8μmol／L或血尿素氮每日超過

8.9

m

mol／L，血鉀每日上升

1m

mol／L以上；

44治療（7）⑤無(wú)明顯高分解代謝，但無(wú)尿2天或少尿

4天以上；⑥酸中毒二氧化碳結(jié)合力低于13

m

mol／L，pH

＜

7.25；⑦少尿2天以上，伴有下列任何一項(xiàng)者：

體液潴留，尿毒癥癥狀，高鉀血癥。45ARF透析方式間斷血液透析

(intermittenthemodiaysis,IHD)

持續(xù)腎臟替代治療

(continuousrenal