兒童腦癱康復(fù)流程

腦癱患兒治療接診流程小兒腦癱康復(fù)的診療流程；第一步溝通首先與患者家屬溝通，詢問患者的病史，診斷為腦性癱瘓。 診斷依據(jù)1?疾病診斷（1）出生前至出生1月內(nèi)有致腦損傷的高危因素； （2）在新生兒及嬰兒期出現(xiàn)腦損傷的早期癥狀；（3）有腦損傷的神經(jīng)學(xué)異常，如中樞性運(yùn)動(dòng)障礙及姿勢(shì)反射異常； （4）常同時(shí)伴有智力低下、言語障礙、驚厥、感知覺障礙等多種異常； （5）排除其他進(jìn)行性疾病所致的中樞性癱瘓及正常兒的一過性運(yùn)動(dòng)發(fā)育滯后。 2?鑒別診斷（1）進(jìn)行性中樞性癱瘓例如遺傳性痙攣性截癱、腦白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良、顱內(nèi)及脊髓腫瘤等。這些疾病所致的中樞性癱瘓應(yīng)和痙攣型腦癱鑒別。由于此類疾病所致的癱瘓有進(jìn)行性加重的特點(diǎn)，結(jié)合各自的臨床特征，不難鑒別。（2）錐體外系變性病如蒼白球黑質(zhì)變性、震顫麻痹綜合征、亨廷頓舞蹈病等，應(yīng)與手足徐動(dòng)型或其他類型的以錐體外系癥狀為主的腦性癱瘓鑒別。但此類疾病起病一般較晚、病程呈進(jìn)行性發(fā)展等特征與腦性癱瘓明顯不同。（3）嬰兒型脊髓性肌萎縮癥與肌張力低下型腦性癱瘓一樣，表現(xiàn)為肌張力低下。但前者的腱反射消失、肌萎縮發(fā)生較早且明顯、常伴肌束顫動(dòng)等特點(diǎn)與腦性癱瘓不同。根據(jù)運(yùn)動(dòng)障礙性質(zhì)分為：（1） 手足徐動(dòng)型主要病變部位集中在錐體外系， 常常表現(xiàn)為四肢、頭面部或全身肌肉的蠕蟲樣”不自主運(yùn)動(dòng)。緊張、興奮時(shí)加重，安靜時(shí)減輕，入睡后多動(dòng)消失。多動(dòng)癥狀在進(jìn)行有意識(shí)的動(dòng)作時(shí)尤為明顯，如取拿物品時(shí)不能順利接觸該物品， 而是上肢高舉或伸向后方，搖動(dòng)，全身用力、面部肌肉活動(dòng)增多，表情怪異。協(xié)同運(yùn)動(dòng)能力極差。由于顏面肌肉、舌肌及發(fā)聲肌肉受累而常伴有語言障礙。單純手足徐動(dòng)型腦性癱瘓常肌張力減低，腱反射不亢進(jìn)，亦無病理反射。但本型常與痙攣型共同存在。（2） 痙攣型腦癱患兒大多數(shù)屬于這種類型的。也是最為常見的臨床類型。主要表現(xiàn)為肌張力 折刀樣”增高，以屈肌張力增高為主，下肢內(nèi)收肌群尤為顯著。患兒雙大腿外展困難，膝部屈曲不易伸直，腓腸肌收縮而致跟腱攣縮。豎立抱起時(shí)兩下肢伸直、內(nèi)收并內(nèi)旋，兩腿交又呈剪刀狀。行走時(shí)呈“剪刀狀”痙攣性癱瘓步態(tài)，足尖著地。上肢表現(xiàn)為肘、腕關(guān)節(jié)屈曲。受累肢體呈典型上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓，腱反射亢進(jìn)，病理反射陽性。根據(jù)受累部位的不同，痙攣型腦性癱瘓又可分為四肢癱、偏癱、三肢癱及單癱等。其中以四肢癱或偏癱較為多見，其他類型少見。（3）共濟(jì)失調(diào)型這種類型較少見，主要表現(xiàn)為小腦病變體征，常見眼球震顫，辨距不良，步態(tài)不穩(wěn)、搖晃及意向性震顫等。肌張力偏低，腱反射不亢進(jìn)。（4）其他類型：a?強(qiáng)直型：主要表現(xiàn)為鉛管樣或齒輪狀肌張力增高等錐體外系癥狀，腱反射不亢進(jìn)。b.肌張力低下型：表現(xiàn)為肌張力低下，但腱反射存在或亢進(jìn)。 C震顫型：表現(xiàn)為靜止性震顫，與錐體外系受累有關(guān)。3.輔助檢查：（可提供診斷證明或由本院檢查、外檢）（1）頭部影像學(xué)檢查：MRI、CT（2）神經(jīng)電生理學(xué)檢查：腦電圖、肌電圖及誘發(fā)電位第二步評(píng)估對(duì)患者進(jìn)行詳細(xì)的功能評(píng)定身體結(jié)構(gòu)與功能評(píng)定（1）姿勢(shì)與運(yùn)動(dòng)發(fā)育評(píng)定1）仰臥位：①觀察自發(fā)運(yùn)動(dòng)的質(zhì)與量。②注意對(duì)稱性及優(yōu)勢(shì)姿勢(shì)模式，是否出現(xiàn)一側(cè)下肢伸展和對(duì)側(cè)屈曲姿勢(shì)（非對(duì)稱性）。如果伸肌緊張占優(yōu)勢(shì)，患兒是否有頸椎與腰椎的過度前彎，或表現(xiàn)為肩胛帶的內(nèi)收和上肢后伸的姿勢(shì)，常伴有肩的上舉，不能充分地控制頭部③頭部的位置，觀察患兒頭部是否正中位，是否常偏向一側(cè)，頭部與肩胛帶、骨盆運(yùn)動(dòng)的分離情況。④向坐位拉起，有無頭的后垂，兩肩有無向伸展方向的抵抗，量下肢是否出現(xiàn)屈曲，有無代償性脊柱后彎。⑤骨盆和四肢，骨盆是否有前傾、后傾，能否完成骨盆隨意抬起，四肢是否有分離動(dòng)作。腦癱患兒常因骨盆和肩胛帶肌群無力導(dǎo)致上下肢不能抬起和活動(dòng)受限。2）俯臥位：①抬頭的角度：正常兒2個(gè)月是科抬頭45o角，4個(gè)月科胸部離床，抬頭紙90o角；②肘支撐和收支撐動(dòng)作：是否能完成正常支撐，是否存在肩胛帶內(nèi)收、手握拳等異常姿勢(shì)；③脊柱四肢的伸展情況：當(dāng)存在緊張性迷路反射時(shí)，患兒俯臥四肢屈曲與軀干之下，呈現(xiàn)臀高頭地位；④向坐位轉(zhuǎn)換情況：觀察患兒是否能將重心抬高，從側(cè)坐位變?yōu)樽?。腦癱患兒常不具備這種體味轉(zhuǎn)換的能力，或由于原始反射和異常肌張力的存在而導(dǎo)致異常姿勢(shì)及代償運(yùn)動(dòng)。3）坐位：①脊柱伸展?fàn)顩r；②患兒坐位時(shí)，雙手是否可自由活動(dòng)；③坐位支撐點(diǎn)是否在坐骨結(jié)節(jié)；④下肢是否有自主的分離運(yùn)動(dòng)；⑤保護(hù)性反應(yīng)是否完成，能否用兩上肢來支撐；⑥髖關(guān)節(jié)兩側(cè)是否對(duì)稱。4）四爬位：明顯的過緊張是呈兔跳樣四爬，肩胛帶和骨盆肩缺少充分的回旋運(yùn)動(dòng)等。5）膝立位：評(píng)價(jià)軀干的平衡，骨盆的，髖關(guān)節(jié)伸展位的保持，左右交替運(yùn)動(dòng)等。6）單膝立位：是小兒獨(dú)站是的最初模式，觀察骨盆回旋是否充分，兩下肢緊張程度。7）立位與步行：評(píng)價(jià)重點(diǎn)在于觀察立位姿勢(shì)保持能力，起立運(yùn)動(dòng)及步行發(fā)育過程。重點(diǎn)看軀干、下肢的支持與平衡能力，獨(dú)站和從仰臥位到立位的體位轉(zhuǎn)換模式是否正常。（2）反射發(fā)育評(píng)定原始反射：腦癱患兒往往表現(xiàn)為原始發(fā)射不出現(xiàn)、亢進(jìn)或延遲消失。1）覓食反射和吸吮反射：新生兒期反射減弱或消失應(yīng)懷疑腦損傷，6個(gè)月后仍未消失為異常。腦癱患兒若兩種反射存在一年以上，則提示攝食障礙。 2）握持反射：不對(duì)稱見于偏癱、臂叢神經(jīng)損傷。腦癱患兒該反射殘存，影響抓握動(dòng)作的發(fā)育。3）擁抱反射：新生兒期反射減弱或缺失，說明中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能全面低下，或因產(chǎn)傷、窒息等原因致使中樞神經(jīng)系統(tǒng)處于抑制狀態(tài)。不對(duì)稱說明有偏癱、肌肉損傷等。該反射殘存說明有腦損傷或感覺運(yùn)動(dòng)障礙。4）放置反射：具有腕伸直手預(yù)備支撐體重和足預(yù)備支撐體重的功能，反射減弱、延遲消失或左右不對(duì)稱具有臨床意義。 5）踏步反射：肌張力低下、屈肌占優(yōu)勢(shì)時(shí)難以引出。6）側(cè)彎反射：持續(xù)存在說明有腦外傷，偏癱時(shí)左右不對(duì)稱，不隨意運(yùn)動(dòng)型腦癱此反射亢進(jìn)。7）非對(duì)稱性緊張性頸反射：出生后 4個(gè)月后仍未消失為異常。腦癱患兒此反射亢進(jìn)和殘存影響正常姿勢(shì)和運(yùn)動(dòng)發(fā)育，不隨意運(yùn)動(dòng)型腦癱尤為明顯。此反射持續(xù)性存在，會(huì)阻礙視覺，不能隨意抓物，手-眼協(xié)調(diào)障礙等，也會(huì)引起髖、膝、踝和足關(guān)節(jié)畸形。8）對(duì)稱性緊張性頸反射：此反射 3個(gè)月后仍未消失會(huì)影響爬的交互動(dòng)作。典型的異常模式為兔跳樣四爬，長(zhǎng)期此姿勢(shì)會(huì)引起髖、膝、踝和足關(guān)節(jié)畸形。 9）緊張性迷路反射：又稱前庭脊髓反射，此反射4個(gè)月以后不消失會(huì)影響頭的控制，阻礙俯臥位的運(yùn)動(dòng)發(fā)育和仰臥位肢體到正中線的位置，抑制翻身、從仰臥位到坐位的發(fā)育。生理反射1）矯正反射：包括視矯正反射、迷路性矯正反射、頸矯正反射和軀干矯正反射。肌張力異常、原始反射殘存科嚴(yán)重影響矯正反射的建立， 腦癱患兒矯正反射闕如或延遲建立。2） 平衡反應(yīng)：從6個(gè)月到1歲逐漸完善。腦癱患兒平衡反應(yīng)出現(xiàn)延遲或異常，嚴(yán)重痙攣型腦癱幾乎不能建立平衡反應(yīng)；中、輕度痙攣型腦癱建立不完全，或出現(xiàn)較晚； 不隨意運(yùn)動(dòng)型腦癱由于不自主動(dòng)作和肌張力的變化，雖然大部分反應(yīng)都可建立，但反應(yīng)不協(xié)調(diào)。3） 保護(hù)性伸展反射：此反射延遲出現(xiàn)或闕如，提示腦癱或其他腦損傷疾病。腦癱患兒此反射的反應(yīng)模式表現(xiàn)異常。4）背屈反應(yīng)：正常小兒出生后 15-18個(gè)月出現(xiàn)，不出現(xiàn)或延遲出現(xiàn)為異常。 5）牽張反射：即腱反射，因腦癱癥狀不同，此類反射可表現(xiàn)為亢進(jìn)、減弱或消失。病理反射：錐體系受到損傷時(shí)可以存在巴賓斯基征集踝陣攣等體征。 此類反射在量歲以后依然存在有病理意義，說明存在腦損傷。（3）肌張力評(píng)定米用改良Ashworth痙攣量表評(píng)定，如表1（4） 肌力評(píng)定采用手法肌力檢查（MMT），如表2（5） 關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)定1） 頭部側(cè)向轉(zhuǎn)動(dòng)試驗(yàn)：正常下頜可達(dá)肩峰，左右對(duì)稱，肌張力增高時(shí)阻力增大，下頜難以達(dá)肩峰。2） 臂彈回試驗(yàn)：使小兒上肢伸展后，突然松手，正常時(shí)在伸展上肢時(shí)有抵抗，松手后馬上恢復(fù)原來的屈曲位置。3） 圍巾征：將小兒手通過前胸拉向?qū)?cè)肩部，使上臂圍繞頸部，盡可能向后拉，觀察肘關(guān)節(jié)是否過中線，新生兒不過中線， 4-6個(gè)月小兒過中線。肌張力低下時(shí)，手臂會(huì)像圍巾一樣緊緊圍在脖子上，無間隙；肌張力增高時(shí)肘不過中線。4） 腘窩角：小兒仰臥位，屈曲大腿使其緊貼胸腹部，然后伸直小腿，觀察大腿與小腿之間的角度。肌張力增高時(shí)角度減小，降低時(shí)角度增大。正常 4個(gè)月齡后應(yīng)大于90o（1-3個(gè)月80o-100o；5）足背屈角：小兒仰臥位，檢查者一手固定小腿遠(yuǎn)端；6）跟耳試驗(yàn)：小兒仰臥位，檢查者牽拉足部盡量靠向； 7）股角：小兒仰臥位，檢查者握住小兒膝部，使下肢； 8）牽拉試驗(yàn)：小兒呈仰臥位，檢查者握住小兒雙手向；粗大運(yùn)動(dòng)與精細(xì)運(yùn)動(dòng)完成評(píng)價(jià)（ GMFM88/FMF;采用改良BarthelADL指數(shù)量表，如表2個(gè)月齡后應(yīng)大于90o（1-3個(gè)月80O-100O/4-6個(gè)月90o-120o,7-9個(gè)月110o-160o、10-12個(gè)月150O-170O）5） 足背屈角：小兒仰臥位，檢查者一手固定小腿遠(yuǎn)端，另一手托住足底向背推，觀察足從中立位開始背屈的角度。肌張力增高時(shí)足背屈角減小，降低時(shí)足背屈角增大。正常 4-12個(gè)月齡為0o-20o（1-3個(gè)月60o、3-6個(gè)月30o-45o、7-12個(gè)月0o-20o）。6）跟耳試驗(yàn)：小兒仰臥位，檢查者牽拉足部盡量靠向同側(cè)耳部，骨盆不離開床面，觀察足跟與髖關(guān)節(jié)的連線與桌面的角度。 正常4個(gè)月齡后應(yīng)大于90o,或足跟可觸及耳垂。7） 股角：小兒仰臥位，檢查者握住小兒膝部，使下肢伸直并緩緩拉向兩側(cè)，盡可能達(dá)到最大角度，觀察兩大腿之間的角度，左右兩側(cè)不對(duì)稱時(shí)應(yīng)分別記錄。獎(jiǎng)勵(lì)增高時(shí)角度減小，降低時(shí)角度增大。正常4個(gè)月齡后應(yīng)大于90o（1-3個(gè)月40o-80o、4-6個(gè)月70o-110o、7-9個(gè)月100o-140o、10-12個(gè)月130o-150o）。8）牽拉試驗(yàn)：小兒呈仰臥位，檢查者握住小兒雙手向小兒前上方牽拉，正常小兒 5個(gè)月時(shí)頭不再后垂，上肢主動(dòng)屈肘用力。肌張力低時(shí)頭后垂，不能主動(dòng)屈肘。粗大運(yùn)動(dòng)與精細(xì)運(yùn)動(dòng)完成評(píng)價(jià)（GMFM88/FMFM）（6）生活自理能力的評(píng)價(jià)采用改良BarthelADL指數(shù)量表，如表3（7）平衡功能評(píng)定采用Berg平衡量表進(jìn)行評(píng)定，如表4（8）步態(tài)分析評(píng)定采用徒手步態(tài)分析量表進(jìn)行評(píng)定，如表5（9）全面綜合評(píng)價(jià)在基于量表客觀評(píng)估的基礎(chǔ)上，補(bǔ)充主觀評(píng)估內(nèi)容。自我活動(dòng)評(píng)定（1）作業(yè)活動(dòng)評(píng)定①運(yùn)動(dòng)方面：上肢運(yùn)動(dòng)年齡評(píng)定，手粗大抓握功能評(píng)定，手精細(xì)動(dòng)作評(píng)定，輕移物品功能評(píng)定，雙手協(xié)調(diào)性的評(píng)定②感知方面：視覺評(píng)定，聽覺評(píng)定③認(rèn)知方面：認(rèn)知發(fā)育，智能評(píng)定④日常生活活動(dòng)能力評(píng)定： （2）功能獨(dú)立性評(píng)定采用FIM量表，如表6（3）感知認(rèn)知評(píng)定社會(huì)活動(dòng)評(píng)定S-S語音發(fā)育遲緩評(píng)價(jià)法 第三步制度康復(fù)計(jì)劃一、 根據(jù)醫(yī)囑和評(píng)估內(nèi)容制定康復(fù)目標(biāo)二、 根據(jù)康復(fù)目標(biāo)制定康復(fù)計(jì)劃，一般 3個(gè)月為一個(gè)階段。如患者是痙攣型腦癱，康復(fù)計(jì)劃制定如下運(yùn)動(dòng)治療:緩解肌肉張力，增強(qiáng)肌力是訓(xùn)練之本。具體辦法是牽伸肌腱，疏松肌肉，活動(dòng)關(guān)節(jié)，用生物力學(xué)的方法矯正畸形的肢體，使其達(dá)到功能位置，然后協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)功能，使患兒得以全面康復(fù)。剪刀步態(tài)和訓(xùn)練1．患兒仰臥位，采用牽拉手法被動(dòng)屈曲患兒雙腿，做髖關(guān)節(jié)屈伸動(dòng)作：采用搖髖法、分髖法對(duì)內(nèi)收肌群進(jìn)行牽伸，降低張力，保持片刻（這一點(diǎn)很重要），反復(fù)操作。2．采用直腿加壓坐位訓(xùn)練，固定雙下肢外展位約 60°（如果內(nèi)收肌張力高還可以擴(kuò)大到75度，但切忌度數(shù)不可過大，正常人股角也就 150--160度，小月齡兒童更小），以牽拉痙攣的肌肉，降低肌張力，此為靜態(tài)訓(xùn)練。 3．重錘式髖關(guān)節(jié)訓(xùn)練椅，將患兒雙下肢做外展—內(nèi)收—外展的訓(xùn)練，在運(yùn)動(dòng)的同時(shí)達(dá)到牽拉肌肉，活動(dòng)髖關(guān)節(jié)的目的，此為動(dòng)態(tài)訓(xùn)練。4．“騎馬”訓(xùn)練，（用滾桶、木馬、木椅等均可）牽拉痙攣的肌肉，降低張力，恢復(fù)功能。5．“爬高”及“爬行”訓(xùn)練，（采用蛙式即雙腿盡量外邁）。 6．患兒扶杠側(cè)行，以其主動(dòng)運(yùn)動(dòng)逐漸緩解痙攣，擴(kuò)大關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，達(dá)到下肢分合動(dòng)作的熟練和矯正剪刀步態(tài)的目的。7．患兒休息時(shí)雙腿間放一枕頭或其它柔軟的物體，雙腳尖盡量朝向外側(cè)，鼓勵(lì)患兒雙腿分開。緩解下肢屈膝站立、行走的訓(xùn)練1．采用仰臥、俯臥位壓膝整足法，或直腿抬高的方法，牽拉攣縮的肌腱，緩解痙攣的肌肉。 2．站立彎腰拾物訓(xùn)練，牽拉痙攣的國(guó)繩肌群，緩解張力，同時(shí)增強(qiáng)腰肌力量。3．弓箭步下壓，膝關(guān)節(jié)伸展，股四頭肌訓(xùn)練椅的應(yīng)用，提高股四頭肌肌力，拮抗痙攣的腘繩肌群，提高膝關(guān)節(jié)自主控制能力。 4．雙杠一階梯及站立挺膝訓(xùn)練，提高膝關(guān)節(jié)自主屈伸的能力，協(xié)調(diào)四肢運(yùn)動(dòng)功能的作用。 5．功率車，學(xué)步車訓(xùn)練，提高下肢主動(dòng)運(yùn)動(dòng)的功能，增大關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)范圍。（三）膝反張的訓(xùn)練“膝反張”原因有三：（1）膝關(guān)節(jié)本身骨性變化，致膝關(guān)節(jié)位置不正常；（2）負(fù)重情況下，膝關(guān)節(jié)控制能力較差，表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)本體感覺消失，關(guān)節(jié)周圍韌帶松弛，股四頭肌及腘繩肌肌力較弱或不呈正常比值收縮；（ 3）底屈肌攣縮或肌張力較高時(shí)也可導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)過度伸展。腦癱患兒膝反張的主因是肌張力不全。 1．壓膝整足法，牽踝法，搖踝法，底屈肌牽拉訓(xùn)練。 2．膝關(guān)節(jié)屈伸，足背屈的訓(xùn)練，提高伸肌力量，協(xié)調(diào)拮抗肌張力。3．爬行訓(xùn)練，膝關(guān)節(jié)屈曲位，有利于糾正反張，同時(shí)增加膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的控制能力，協(xié)調(diào)其運(yùn)動(dòng)功能。提高國(guó)繩肌肌力降低伸肌張力，協(xié)調(diào)關(guān)節(jié)屈伸功能。 5．上、下階梯訓(xùn)練，對(duì)于糾正膝反張及協(xié)調(diào)步態(tài)有較大的作用。矯正“膝反張”，主要的控制下肢伸肌運(yùn)動(dòng)，一般輕癥以運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練矯正，方法如下：患手膝跪位支撐在床墊上，患側(cè)膝關(guān)節(jié)做屈伸訓(xùn)練，為配合協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)，兩膝交替屈伸進(jìn)行訓(xùn)練，隨著癥狀的好轉(zhuǎn)，變?yōu)檠雠P位或站立位進(jìn)行，嚴(yán)重者下肢矯正或手術(shù)矯正。尖足，足內(nèi)、外翻的訓(xùn)練1．自我牽拉法—患兒面對(duì)墻壁站立，然后緩慢前趴，直到跟腱處感覺牽拉為止，還可把雙腳尖轉(zhuǎn)向外側(cè)（似卓別林）做相同的動(dòng)作。2．足背屈肌肌力訓(xùn)練和坐式踝關(guān)節(jié)訓(xùn)練椅，拮抗痙攣的小腿肌，增大踝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，糾正畸形。3．仰臥，俯臥位壓膝整足法，牽踝，搖踝法，達(dá)到糾正畸形的目的。內(nèi)、外翻扳的應(yīng)用。 4．上、下臺(tái)階和跑步車訓(xùn)練，在運(yùn)動(dòng)中牽伸痙攣的肌肉，加大活動(dòng)范圍，恢復(fù)功能，協(xié)調(diào)步態(tài)。（五）上肢及手功能的訓(xùn)練 1．肩關(guān)節(jié)屈曲，內(nèi)收，內(nèi)旋的訓(xùn)練 （1）屈曲位，患兒仰臥，術(shù)者一手握前臂，沿身體中線慢慢上舉，接近耳朵為止，反復(fù)操作。 （2）內(nèi)收位，仰臥位或坐位，一手握上臂，另一手握前臂，沿水平方向移至 90°時(shí)（外展），手心朝上方再繼續(xù)上移，直至耳根部，反復(fù)操作。 （3）內(nèi)旋位，坐或仰臥位，術(shù)者一手按肩，另一手

握其腕部將肘關(guān)節(jié)屈曲后，做外旋下壓動(dòng)作，反復(fù)操作。 （4）上肢負(fù)重訓(xùn)練，啞鈴操，棒操，拉沙袋訓(xùn)練，增加上肢肌力，擴(kuò)大關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，恢復(fù)運(yùn)動(dòng)功能。 （5）舉臂摸肩（彎肱撥刀），叉腰挺胸（雛鳥習(xí)飛）訓(xùn)練。 2．肘關(guān)節(jié)屈曲的訓(xùn)練（1）主動(dòng)、被動(dòng)肘關(guān)節(jié)的屈伸運(yùn)動(dòng)。（2）上肢負(fù)重，伸肘抓物訓(xùn)練。（3）屈伸時(shí)關(guān)節(jié)（采荷挎籃），展肩屈肘（力撥千鈞），肩肘屈伸（白猿獻(xiàn)果），雙手上舉（舉火燒天）。3．腕指關(guān)節(jié)屈曲，拇指內(nèi)收訓(xùn)練（1）被動(dòng)腕手操：術(shù)者雙手并列于腕關(guān)節(jié)下端，兩拇指并列于腕背側(cè)，指端朝向前臂，另四指托于手掌，將患兒手腕做屈、伸、抖、牽等手法，然后從指根到指端，用捻法和牽指法交替操作，最后用捋法在批端收尾，反復(fù)操作。 （2）手掌抓握，雙手互握，手心向上抓握。（金龍?zhí)阶Γ?）撓側(cè)抓握（握筆）訓(xùn)練，拇食指指尖捏法（扣子，黃豆，綠豆，拿湯勺，拿鑰匙開門等）。（4）腕關(guān)節(jié)伸展（背屈），屈曲（掌屈），手指外展、內(nèi)收的訓(xùn)練（五指分開，合攏動(dòng)作）。4．拇指內(nèi)收的訓(xùn)練拇指內(nèi)收、外展、伸直訓(xùn)練，拇指屈曲，對(duì)掌，對(duì)指訓(xùn)練，雙手交叉訓(xùn)練。手功能訓(xùn)練遵循由簡(jiǎn)到繁，由易到難，由粗大到精細(xì)的過程。作業(yè)治療：1矯正肩部異常姿勢(shì)（1）患兒取坐位，治療師位于患兒身后，一只手固定住患兒的頭部，另一手扶住患兒患側(cè)的肘關(guān)節(jié)緩慢使肩關(guān)節(jié)上屈至180度并保持30秒，這一動(dòng)作可做10次。（2）重復(fù)（1）的動(dòng)作，當(dāng)患側(cè)上肢肩關(guān)節(jié)上屈至 180度時(shí)，屈曲患兒的肘關(guān)節(jié)成90度并置于其腦后，前臂保持旋后，注意動(dòng)作應(yīng)輕緩，切忌用力過猛，保持時(shí)間30秒，做10-20次。（3）患兒仍取坐位，讓其患側(cè)上肢置于身后，與另一只手互握，手心向外做“背手”的動(dòng)作。初始，可讓患兒的雙位于尾骨的位置，逐漸上提至L1處，保持時(shí)間30秒，做10-20次。（4）患兒取側(cè)臥位，患側(cè)在上面，治療師坐在患兒身后，將右側(cè)下肢橫跨于患兒的髖關(guān)節(jié)，予以固定，然后一手固定患兒的腋下，五指固定于同側(cè)肩部的岡上肌，有節(jié)律的按壓，用力方向可分為向前、向下和向后，每一個(gè)方向保持的詩(shī)句和頻率為：每次30秒，做20次。2促進(jìn)視覺引導(dǎo)下的手抓握功能發(fā)育腦癱患兒建立視覺引導(dǎo)下伸手抓握的能力以及發(fā)現(xiàn)自己身體各個(gè)部位的能力均有限， 因此，應(yīng)根據(jù)患兒障礙的類型和程度選擇體位，保持患兒穩(wěn)定，對(duì)稱姿勢(shì)的同時(shí)，訓(xùn)練患兒肩部和上肢向前伸出完成抓握。緩緩俯臥位于治療師的身體上，治療師用雙手支撐患兒的腋下，患兒用一只手支撐體重，另一只手可向前伸出觸摸治療師的臉。患兒背靠治療師的雙下肢上，雙足平放在地面上，治療師引導(dǎo)患兒用手觸摸自己的臉，告訴患兒眼、鼻子、耳朵、口、頭發(fā)等的同時(shí)讓患兒觸摸相應(yīng)的部位。治療師下肢提供的支撐程度就根據(jù)患兒保持軀干向前的坐位能力確定。痙攣型偏癱偏癱患兒擁有較強(qiáng)的粗大運(yùn)動(dòng)能力，所以他們的手部精細(xì)運(yùn)動(dòng)能力可能會(huì)被更多地關(guān)注，尤其是雙手的協(xié)調(diào)能力。訓(xùn)練重點(diǎn)為患側(cè)上肢特別是手功能、雙側(cè)協(xié)調(diào)以功能獨(dú)立。坐位雙手功能改善：患兒觸覺及本體感覺刺激輸入；增強(qiáng)坐位重心轉(zhuǎn)移和患側(cè)承重能力；提高雙上肢的游戲功能。通過最有效的訓(xùn)練方法是用患兒上肢、手以及軀干，教患兒獨(dú)立完成活動(dòng)，如書寫、畫畫、剪、穿衣、進(jìn)食等，管理自己的物品。運(yùn)用輔助器具，如坐姿正椅、夾板、特制剪刀、刀叉餐具等，以幫助患兒技能提高，防止患側(cè)手畸形的發(fā)生并使一些作業(yè)活動(dòng)變得容易。除提高運(yùn)動(dòng)功能外，作業(yè)治療師還要對(duì)患兒的社會(huì)與心理教育提高支持。提高患兒自尊、自信能力是作業(yè)治療的重點(diǎn)，也是使患兒成為幸福、適應(yīng)社會(huì)及雙手協(xié)調(diào)功能外，可從環(huán)境上加以幫助，如用活頁(yè)去固定紙張等。感覺統(tǒng)合訓(xùn)練：周感覺統(tǒng)合訓(xùn)練：周2-3次1、 分析感覺問題明確患兒在感覺接收調(diào)節(jié)、感覺辨別、姿勢(shì)控制以及動(dòng)作計(jì)劃和行為組織功能方面是否存在障礙，逐項(xiàng)描述所存在的感覺統(tǒng)合失調(diào)問題，理順感覺統(tǒng)合失調(diào)與行為表現(xiàn)之間的關(guān)系。2、 制訂治療計(jì)劃制訂治療計(jì)劃是感覺統(tǒng)合治療實(shí)施的核心部分，直接關(guān)系到治療效果。需根據(jù)評(píng)定結(jié)果制訂治療計(jì)劃；根據(jù)治療情況，動(dòng)態(tài)調(diào)整治療計(jì)劃。⑴制定計(jì)劃：1）個(gè)性化原則。從現(xiàn)實(shí)角度出發(fā)，根據(jù)每個(gè)患兒的功能水平、存在問題制定有針對(duì)性的治療計(jì)劃。高估與低估患兒的功能水平，都將影響治療效果。 2）循序漸進(jìn)原則。從小運(yùn)動(dòng)量比較容易引起患兒興趣的項(xiàng)目開始，逐漸增大運(yùn)動(dòng)量，提高動(dòng)作難度。 3）由量變到質(zhì)變?cè)瓌t。保證每次治療的時(shí)間、治療頻率及治療周期，并按要求完成每次的；（3）治療計(jì)劃內(nèi)容：包括治療目標(biāo)、治療方案；痙攣型偏癱患兒運(yùn)動(dòng)障礙主要表現(xiàn)為一側(cè)運(yùn)動(dòng)障礙、非；感覺統(tǒng)合治療方法主要有： 1?矯正觸覺分辨障礙；2;痙攣型腦癱患兒手的觸覺障礙較張力障礙型腦癱患兒常； （1）允許患兒穿衣治療，必要時(shí)可穿緊身衣； （2）使用器械代替對(duì)患兒的直接接觸，促進(jìn)預(yù)期的姿；（ 4）治療的時(shí)間、治療頻率及治療周期，并按要求完成每次的治療項(xiàng)目。（2）確定治療策略：解決什么問題、運(yùn)用哪些感覺刺激、設(shè)計(jì)哪些治療性活動(dòng)等，必須在實(shí)施治療前做出決策。 （3）治療計(jì)劃內(nèi)容：包括治療目標(biāo)、治療方案。1）確定治療目標(biāo)。如減輕感覺防御，減少自我刺激，改善姿勢(shì)控制和身體認(rèn)知等，最終改善自理、學(xué)習(xí)、社交、游戲等功能。 2）制訂治療方案。根據(jù)治療目標(biāo)確定具體治療方案，包括治療目的、活動(dòng)內(nèi)容、治療時(shí)間、治療頻率、注意事項(xiàng)等。 3?實(shí)施治療嚴(yán)格按照治療計(jì)劃實(shí)施治療；配合患兒心理輔導(dǎo)；進(jìn)行家長(zhǎng)咨詢，取得家長(zhǎng)配合； 每次治療結(jié)束后引導(dǎo)患兒進(jìn)行精細(xì)活動(dòng)及認(rèn)知學(xué)習(xí)， 并協(xié)助整理訓(xùn)練器材等；每次感覺統(tǒng)合治療都要在快樂的氣氛中結(jié)束。4?治療效果評(píng)定一般在進(jìn)行3個(gè)月治療后，需進(jìn)行每次評(píng)定，以了解治療效果，提出下一步的治療意見，及時(shí)調(diào)整治療方案。如痙攣型偏癱痙攣型偏癱患兒運(yùn)動(dòng)障礙主要表現(xiàn)為一側(cè)運(yùn)動(dòng)障礙、 非對(duì)稱姿態(tài)和動(dòng)作、雙側(cè)協(xié)調(diào)困難以及受累肢體肌肉降低，遠(yuǎn)端弱。感覺統(tǒng)合障礙主要表現(xiàn)為可能導(dǎo)致行為缺陷的雙側(cè)觸覺及本體感覺缺陷、感覺休眠、視知覺困難及視覺空間關(guān)系障礙。感覺統(tǒng)合治療方法主要有：1?矯正觸覺分辨障礙；2?提高前庭覺、本體感覺接收及調(diào)節(jié)能力；3?預(yù)期環(huán)境變化需要做出的反應(yīng)； 4?按順序開始動(dòng)作；5.改善動(dòng)作計(jì)劃能力；6?理解運(yùn)動(dòng)速度及動(dòng)作時(shí)間。痙攣型腦癱患兒手的觸覺障礙較張力障礙型腦癱患兒常見，觸覺調(diào)節(jié)障礙治療方法:（1） 允許患兒穿衣治療，必要時(shí)可穿緊身衣。（2） 使用器械代替對(duì)患兒的直接接觸，促進(jìn)預(yù)期的姿勢(shì)反應(yīng)出現(xiàn)。（3）讓患兒自己控制觸覺刺激輸入量。（4）治療時(shí)避免輕微接觸患兒，應(yīng)加大力度，用力拍有助于對(duì)患兒的控制。 （5）使患兒進(jìn)行有助于組織感覺刺激的活動(dòng)，如同時(shí)應(yīng)用本體感覺和觸覺刺激輸入可使觸覺經(jīng)歷更易耐受。（6）按照設(shè)計(jì)動(dòng)作，在各種體位，用涂有顏料、木屑或沙子與顏料的混合物、剃須膏、布丁、泡沫或攪打奶油的手指涂抹。（7）讓患兒將護(hù)膚液擦到身體各部位或不同質(zhì)地的布擦干身體各部位。（8）爬進(jìn)裝有球的大箱子玩耍。1、前庭覺防御：給患兒提供直線運(yùn)動(dòng)與本體感覺輸入相結(jié)合的經(jīng)歷可改善重力不安全感。治療須緩慢開始，使患兒可以控制前庭覺輸入。例如治療開始時(shí)可讓患兒坐在一個(gè)球上或騎坐在一個(gè)大的輪胎內(nèi)胎上，緩慢開始擺動(dòng)而保持雙足著地。鼓勵(lì)患兒開始擺動(dòng)或從地面上拾起物體并將其放在一個(gè)容器內(nèi)。當(dāng)使用后拉式助行架時(shí)，害怕空地和不能獨(dú)立穩(wěn)定站立或行走的患兒會(huì)特別焦慮，可在患兒面前安放一個(gè)支撐物知道焦慮消除。治療師坐在一個(gè)大的治療球上，患兒坐在治療師的腿上，背靠治療師身體，治療師抱緊患兒上下震動(dòng)或在治療球上從一側(cè)向另一側(cè)做重心移動(dòng)。抱住患兒胸腹部使其呈俯臥姿勢(shì)，雙臂伸直，做