再談抗血小板臨床應(yīng)用中的安全性問(wèn)題課件

防治結(jié)合更多獲益

-----再談抗血小板藥物臨床應(yīng)用的平安性問(wèn)題目錄正確認(rèn)識(shí)抗血小板藥物的不良反響抗血小板藥物不良反響可防可治—如何預(yù)防抗血小板藥物不良反響可防可治—如何治療阿司匹林二級(jí)預(yù)防顯著降低心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)經(jīng)幾十年的臨床應(yīng)用，阿司匹林在心腦血管疾病二級(jí)預(yù)防累積了大量證據(jù)。2021年ATT匯總了其中16項(xiàng)RCT研究，結(jié)果說(shuō)明使用阿司匹林進(jìn)行心腦血管疾病二級(jí)預(yù)防可使——20%主要冠脈事件19%卒中9%血管性死亡Lancet2021;373:1849–60meta分析，入選16項(xiàng)心腦血管二級(jí)預(yù)防研究，43000人·年停用或不規(guī)律服用阿司匹林

主要不良心臟事件風(fēng)險(xiǎn)增加3倍EuropeanHeartJournal(2006)27,2667–2674薈萃分析，入選6項(xiàng)研究，共50279例患者研究人群CAD冠脈介入術(shù)后患者CABG術(shù)后患者匯總風(fēng)險(xiǎn)比3倍主要不良心臟事件風(fēng)險(xiǎn)123100停用/不規(guī)律服用阿司匹林更佳規(guī)律服用更佳阿司匹林依從性差或停用可導(dǎo)致心臟疾病風(fēng)險(xiǎn)增加薈萃分析CAD：冠狀動(dòng)脈疾??；CABG：冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)OR=3.14,P=0.0001任何藥物都是一柄“雙刃劍〞

抗血小板藥物在獲益的同時(shí)亦存在風(fēng)險(xiǎn)HematologyAmSocHematolEducProgram.2021;2021:62-9藥物作用機(jī)制給藥途徑頻率副作用氯吡格雷活性代謝產(chǎn)物不可逆地抑制P2Y12受體口服每天一次出血皮疹、中性粒細(xì)胞減少普拉格雷活性代謝產(chǎn)物不可逆地抑制P2Y12受體口服每天一次出血噻氯匹定活性代謝產(chǎn)物不可逆地抑制P2Y12受體口服每天兩次出血胃灼熱，消化不良，惡心，嘔吐阿司匹林將COX1第529位絲氨酸殘基不可逆地乙?；诜刻煲淮纬鲅赶涣?，惡心，嘔吐依替巴肽糖蛋白IIb-IIIa受體拮抗劑靜脈注射—出血血小板減少癥西洛他唑抑制環(huán)核苷酸PDE3口服每天兩次出血頭痛、腹瀉、心悸、頭暈無(wú)論何種抗血小板藥物均存在風(fēng)險(xiǎn)

抗血小板藥物均存在消化道出血風(fēng)險(xiǎn)2001-2004年內(nèi)鏡下確診的上消化道潰瘍并出血病例2777例，對(duì)照病例5532例。Gut.2006;55:1731–8.UGIB*的調(diào)整后相對(duì)危險(xiǎn)比非ASA的NSAIDs氯吡格雷100mg/dASA5.32.82.7*UGIB：上消化道出血小劑量阿司匹林導(dǎo)致的消化道并發(fā)癥

臨床病癥一般較輕不良反應(yīng)阿司匹林氯吡格雷常見(jiàn)上下胃腸道不適，如消化不良、胃腸道和腹部疼痛腹瀉、腹痛和消化不良不常見(jiàn)——胃潰瘍、十二指腸潰瘍、胃炎、嘔吐、惡心、便秘、胃腸脹氣罕見(jiàn)胃腸道炎癥、胃十二指腸潰瘍——非常罕見(jiàn)胃腸道出血和穿孔胰腺炎，結(jié)腸炎（包括潰瘍性或淋巴細(xì)胞性結(jié)腸炎）阿司匹林腸溶片說(shuō)明書(shū)硫酸氫氯吡格雷片說(shuō)明書(shū)目錄正確認(rèn)識(shí)抗血小板藥物的不良反響抗血小板藥物不良反響可防可治—如何預(yù)防抗血小板藥物不良反響可防可治—如何治療抗血小板藥物不良反響預(yù)防策略評(píng)估抗血小板治療的適應(yīng)癥評(píng)估消化道出血風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用中華內(nèi)科雜志.2021;52〔3〕:264-270評(píng)估消化道出血風(fēng)險(xiǎn)流程評(píng)估消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)（符合下列≥1項(xiàng)）：消化道潰瘍及并發(fā)癥病史消化道出血史雙聯(lián)抗血小板治療或聯(lián)合抗凝治療檢測(cè)Hp，如陽(yáng)性則給予治療下列≥2項(xiàng)危險(xiǎn)因素：年齡≥65歲；使用糖皮質(zhì)激素；消化不良或胃食管反流病預(yù)防性使用PPI或H2RAHp：幽門(mén)螺桿菌；PPI：質(zhì)子泵抑制劑；H2RA：H2受體拮抗劑是否中華內(nèi)科雜志.2021;52〔3〕:264-270阿司匹林導(dǎo)致的出血風(fēng)險(xiǎn)均呈劑量依賴性AmericanJournalofHematology75:40–47(2004)出血率薈萃分析：納入50項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，共338191例患者，評(píng)估不同劑量阿司匹林的出血并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。N=12639N=22745N=1540最佳劑量選擇大多數(shù)指南推薦使用小劑量阿司匹林

〔75-150mg/d〕2021抗血小板治療中國(guó)專家共識(shí)中華心血管病雜志,2021,41(3):183-194未溶栓治療且無(wú)阿司匹林禁忌癥的患者發(fā)病后盡早服用阿司匹林150-300mg/d，急性期后阿司匹林75-150mg/d非心源性缺血性卒中或TIA患者，推薦長(zhǎng)期使用阿司匹林75-100mg/d優(yōu)于無(wú)抗血小板治療〔1A〕2021ACCP9CHEST2021;141(2)(Suppl):e601S–e636S最佳劑量選擇阿司匹林腸溶片較普通阿司匹林

顯著降低胃部損害AlimentPharmacolTher1999;13:1109-111441例志愿者隨機(jī)分至阿司匹林腸溶片100mg或普通阿司匹林100mg。結(jié)果顯示，與普通阿司匹林相比，阿司匹林腸溶片100mg/d對(duì)胃腸道損害明顯減少43.532.521.500.51P=0.009P=0.0002P=0.006P=0.037胃竇胃體胃底胃竇胃體胃底第1天第7天阿司匹林腸溶片阿司匹林平片平均胃粘膜損傷評(píng)分〔±SD〕最佳劑型選擇*胃腸道不良反響：上腹不適、腹脹、反酸、噯氣等納入404例近3年服用阿司匹林腸溶片〔100mg,1次/d〕≥3個(gè)月、年齡>65歲的老年患者，按服用藥物不同分為拜耳公司阿司匹林腸溶片組232例和普通阿司匹林腸溶片組172例。結(jié)果顯示，拜耳公司阿司匹林腸溶片對(duì)老年人上消化道影響明顯低于普通阿司匹林腸溶片。中華老年醫(yī)學(xué)雜志,2021,28(1):55-57較國(guó)產(chǎn)阿司匹林腸溶片，拜耳公司阿司匹林腸溶片

對(duì)老年人消化性潰瘍的影響顯著降低最佳劑型選擇消化性潰瘍胃腸道不良反響*發(fā)生率%P＜0.01P＜0.01進(jìn)食延遲阿司匹林腸溶片的吸收進(jìn)食后阿司匹林在體內(nèi)吸收達(dá)峰值的時(shí)間明顯延遲，未進(jìn)食組和進(jìn)食組阿司匹林腸溶片吸收達(dá)峰值的時(shí)間分別為8.3±2.9和13.8±4.5小時(shí)。CLINPHARMACOLTHER1987;41:11-7最佳用藥時(shí)間阿司匹林腸溶片—餐前服用更平安阿司匹林腸溶片的腸溶膜能抵抗胃內(nèi)酸環(huán)境，在十二指腸內(nèi)堿環(huán)境下才分解因而防止胃粘膜損傷。餐前服用，因空腹胃內(nèi)酸性環(huán)境強(qiáng)，藥物不易溶解且胃排空速度快，在胃內(nèi)停留時(shí)間短，因此可減少對(duì)胃粘膜損傷。中國(guó)臨床藥學(xué)雜志，2001年第10卷第5期抗酸腸溶膜小腸內(nèi)溶解吸收中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥2021年12月第6卷34期139阿司匹林腸溶片餐前服用，PH<3時(shí)不溶解，減少胃部不良反響服藥時(shí)間上腹痛燒灼感反酸噯氣飽脹不適大便潛血（+）晚餐后服藥161484126晚餐前服藥130140中國(guó)煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志2005年5月第8卷第5期餐前服藥餐后服藥上腹痛116燒灼感314反酸08噯氣14飽脹不適412大便潛血（+）06晚餐前后服藥胃腸道副作用比照觀察〔例〕最佳用藥時(shí)間目錄正確認(rèn)識(shí)抗血小板藥物的不良反響抗血小板藥物不良反響可防可治—如何預(yù)防抗血小板藥物不良反響可防可治—如何治療發(fā)生出血，無(wú)需驚慌根據(jù)消化道損傷的危險(xiǎn)和心腦血管疾病的危險(xiǎn)進(jìn)行個(gè)體化評(píng)價(jià)僅表現(xiàn)為消化不良的病癥還是發(fā)生活動(dòng)性出血權(quán)衡是否停藥不建議氯吡格雷替代治療積極抑酸和胃黏膜保護(hù)鏟除HP，必要時(shí)輸血長(zhǎng)期隨訪，定期檢查糞便潛血及血常規(guī)中華內(nèi)科雜志.2021;52〔3〕:264-270共識(shí)建議使用阿司匹林如出現(xiàn)胃腸道出血可聯(lián)合PPI，但不建議替換為氯吡格雷?抗血小板藥物消化道損傷的預(yù)防和治療中國(guó)專家共識(shí)?指出：對(duì)于阿司匹林所致的潰瘍、出血患者，不建議氯吡格雷替代阿司匹林治療，推薦阿司匹林聯(lián)合PPI治療“中華內(nèi)科雜志，2021，52〔3〕：264-270小結(jié)不良反響是藥物的正常外延，阿司匹林的不良反響發(fā)生率低胃腸保護(hù)策略可減少抗血小板藥物消化道不良反響標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用阿司匹林，平安有效，獲益最大阿司匹林引起消化道出血可聯(lián)合PPI治療，不建議替換為氯吡格雷阿司匹林腸溶片簡(jiǎn)短處方信息【藥品名稱】通用名：阿司匹林腸溶片英文名稱：AspirinEnteric-coatedTablets【成份】本品主要成份為阿司匹林【適應(yīng)癥】降低急性心肌梗死疑似患者發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)防心肌梗死復(fù)發(fā)，中風(fēng)的二級(jí)預(yù)防，降低短暫性腦缺血發(fā)作〔TIA〕及其繼發(fā)腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)，降低穩(wěn)定性和不穩(wěn)定性心絞痛患者的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，動(dòng)脈外科手術(shù)或介入手術(shù)后，如經(jīng)皮冠脈腔內(nèi)成形術(shù)〔PTCA〕，冠狀動(dòng)脈旁路術(shù)〔CABG〕，頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝離術(shù)，動(dòng)靜脈分流術(shù)，預(yù)防大手術(shù)后深靜脈血栓和肺栓塞，降低心血管危險(xiǎn)因素者〔冠心病家族史、糖尿病、血脂異常、高血壓、肥胖、抽煙史、年齡大于50歲者〕心肌梗死發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)。【用法用量】口服，飯前用適量水送服。降低急性心肌梗死疑似患者的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)：建議首次劑量300mg，嚼碎后服用，以后每天100-200mg。預(yù)防心肌梗死復(fù)發(fā)、中風(fēng)的二級(jí)預(yù)防、降低TIA及其繼發(fā)腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)、降低穩(wěn)定性和不穩(wěn)定性心絞痛患者的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)、動(dòng)脈外科或介入手術(shù)后，如經(jīng)皮冠脈腔內(nèi)成形術(shù)〔PTCA〕，冠狀動(dòng)脈旁路術(shù)〔CABG〕，頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝離術(shù)，動(dòng)靜脈分流術(shù)：每天100-300mg；降低大手術(shù)后深靜脈血栓和肺栓塞：每天100-200mg；降低心血管危險(xiǎn)因素者〔冠心病家族史、糖尿病、血脂異常、高血壓、肥胖、抽煙史、年齡大于50歲者〕心肌梗死發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)：每天100mg。【不良反響】不良反響主要見(jiàn)于上下胃腸道不適，可能增加出血風(fēng)險(xiǎn)，過(guò)敏反響等。詳見(jiàn)說(shuō)明書(shū)?！窘伞繉?duì)阿司匹林或其它水楊酸鹽，或藥品的任何其它成份過(guò)敏；水楊酸鹽或含水楊酸物質(zhì)、非甾體抗炎藥導(dǎo)致哮喘的歷史；急性胃腸道潰瘍；出血體質(zhì)；嚴(yán)重的腎、肝、心功能衰竭；與氨甲蝶呤合用；妊娠的最后三個(gè)月?！颈揪眄氈恳韵虑闆r時(shí)使用阿司匹林應(yīng)謹(jǐn)慎：對(duì)止痛藥/抗炎藥/抗風(fēng)濕藥過(guò)敏，或存在其它過(guò)敏反響；胃十二指腸潰瘍史；與抗凝藥合用；對(duì)于腎功能或心血管循環(huán)受損的患者，乙酰水楊酸可能進(jìn)一步增加腎臟受損和急性腎衰竭的風(fēng)險(xiǎn)；嚴(yán)重葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏癥患者；肝功能損害；合用阿司匹林和布洛芬應(yīng)咨詢醫(yī)生；阿司匹林可能導(dǎo)致支氣管痙攣并引起哮喘發(fā)作或其它過(guò)敏反響；由于阿司匹林對(duì)血小板聚集的抑制作用可持續(xù)數(shù)天，可能導(dǎo)致手術(shù)中或手術(shù)后增加出血；低劑量阿司匹林減少尿酸去除，可誘發(fā)痛風(fēng)?！舅幬锓诸悺刻幏剿帯境肿C商】公司名稱：BayerS.p.A.公司地址：VialeCertosa,130,2