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文檔簡介
醫(yī)療保險(xiǎn)原理與我國醫(yī)保政策社會保障系統(tǒng)社會福利社會保障社會保險(xiǎn)社會福利(狹義)社會救助(濟(jì))社會優(yōu)撫非社會保障性福利公共福利設(shè)施公共教育社會服務(wù)文化活動……第一節(jié) 醫(yī)療保障系統(tǒng)概述一、醫(yī)療保障系統(tǒng) 醫(yī)療保障是社會保障系統(tǒng)的重要組成部分(醫(yī)療保障是社會保障系統(tǒng)的一個子系統(tǒng))。1.醫(yī)療保障系統(tǒng)的基本內(nèi)容醫(yī)療保障系統(tǒng)非社會保障性醫(yī)療保障社會醫(yī)療保障社會醫(yī)療保障系統(tǒng)社會醫(yī)療保險(xiǎn)社會醫(yī)療救助社會醫(yī)療福利(狹義)社會醫(yī)療優(yōu)撫
減少被保障者利用醫(yī)療服務(wù)的經(jīng)濟(jì)障礙,保護(hù)生命和健康不受侵害的一種保障形式。非社會保障性醫(yī)療保障商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)社區(qū)醫(yī)療保障企業(yè)醫(yī)療保障慈善事業(yè)非社會保障性福利1)醫(yī)療保險(xiǎn) 為抗御疾病而建立的保險(xiǎn)。 合同:預(yù)繳保險(xiǎn)費(fèi)、建立保險(xiǎn)基金、發(fā)生費(fèi)用后由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)給與經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。2)醫(yī)療救助 為因疾病而陷入困境者、或因生活困難多必須的醫(yī)療服務(wù)無力支付者提供經(jīng)濟(jì)支持的保障形式,包括資金支持、免費(fèi)或低價(jià)的醫(yī)療服務(wù)等。3)狹義的醫(yī)療福利 由政府在醫(yī)療方面為公民提供社會醫(yī)療保險(xiǎn)以外的經(jīng)濟(jì)支持的一種醫(yī)療保障形式,主要采取醫(yī)療補(bǔ)貼等形式。4)社區(qū)醫(yī)療保障 通過社區(qū)籌集資金并組織提供醫(yī)療保障的一種保障形式。 責(zé)任主體是社區(qū)組織、籌資來源主要是社區(qū)成員和社區(qū)生產(chǎn)單位、保障形式有衛(wèi)生服務(wù)費(fèi)用的補(bǔ)償和建立為社區(qū)服務(wù)的衛(wèi)生保健服務(wù)機(jī)構(gòu)等。(五)企業(yè)醫(yī)療保障 由企業(yè)籌資或組織提供的醫(yī)療保障的一種保障形式。 責(zé)任主體是企業(yè)、保障對象是企業(yè)職工,保障形式有多種。二、中國醫(yī)療保障系統(tǒng)及其變革中國城市醫(yī)療保障系統(tǒng)的發(fā)展及變革醫(yī)療保險(xiǎn)制度 20世紀(jì)50年代初建立:公費(fèi)醫(yī)療制度 勞保醫(yī)療制度 衛(wèi)生事業(yè)的長期投入不足,導(dǎo)致看病 難、住院難和手術(shù)難;
20世紀(jì)80年代初開始:城市醫(yī)療保障制度的改革。經(jīng)歷了三個階段。第一階段:1992年以前,以控制費(fèi)用為中心。1985年以前,主要針對需方,實(shí)行費(fèi)用分擔(dān)措施;1985~1992年,主要針對供方,加強(qiáng)約束醫(yī)療服務(wù)行為。第二階段:1992~1998年以提高社會程度為主,兼顧控制費(fèi)用,為職工提供基本醫(yī)療保險(xiǎn)。建立社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結(jié)合的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。第三階段:1999年至今,衛(wèi)生體系的總體改革。衛(wèi)生體系:衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)、醫(yī)療保障系統(tǒng)和衛(wèi)生監(jiān)督系統(tǒng)。三改聯(lián)動:城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度、醫(yī)療衛(wèi)生體制及藥品管理體制的同步改革。 衛(wèi)生體系改革的總目標(biāo)是:建立適應(yīng)社會主義市場經(jīng)濟(jì)要求的城鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生體制,促進(jìn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和醫(yī)藥行業(yè)的健康發(fā)展,讓居民享有價(jià)格合理、質(zhì)量優(yōu)良的醫(yī)療服務(wù),以達(dá)到提高國民健康水平的目的。第二節(jié) 醫(yī)療保險(xiǎn)及其特點(diǎn)一、疾病風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)(一)疾病風(fēng)險(xiǎn)及其特征由于患病或意外損傷而引起的風(fēng)險(xiǎn),是人身風(fēng)險(xiǎn)。特點(diǎn):具有更高的不可避免性和不可預(yù)知性、高變異性、社會性和群體性。(二)醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)及其特征患病或損傷后就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用而引起的風(fēng)險(xiǎn)。(包括參加醫(yī)保或未參加醫(yī)保者利用醫(yī)療服務(wù)后所發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn))。特點(diǎn):1、醫(yī)療費(fèi)用水平與保險(xiǎn)賠付水平的相關(guān)性;2、醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生的主動性;3、對醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生必要吸光能判定的模糊性。二、醫(yī)療保險(xiǎn)的概念和基本特點(diǎn)(一)醫(yī)療保險(xiǎn)的概念醫(yī)療保險(xiǎn)是為了抗御疾病風(fēng)險(xiǎn)而建立的保險(xiǎn)。具有保險(xiǎn)所有的特點(diǎn)和職能。醫(yī)療保險(xiǎn)對被保險(xiǎn)人進(jìn)行補(bǔ)償?shù)男问接袃煞N:醫(yī)療費(fèi)用支付給醫(yī)療機(jī)構(gòu);被保險(xiǎn)人自行先付費(fèi)給醫(yī)療機(jī)構(gòu),然后到醫(yī)療保險(xiǎn)部門報(bào)銷獲得全部或部分的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。(二)醫(yī)療保險(xiǎn)的特點(diǎn)1、保險(xiǎn)基金給付的專指性、費(fèi)用給付依患者的病情而定;2、由于疾病風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的不可避免性和疾病發(fā)生的概率等因素,為避免發(fā)生逆向選擇,醫(yī)療保險(xiǎn)是自愿參保;3、由于疾病發(fā)生頻率、種類和嚴(yán)重程度與年齡相關(guān),因此醫(yī)療保險(xiǎn)存在代際轉(zhuǎn)移特點(diǎn);4、可出現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)過度消費(fèi)和過渡提供的現(xiàn)象,這將導(dǎo)致不合理醫(yī)療費(fèi)用的發(fā)生;5、可通過提供低成本高效果的預(yù)防健康服務(wù),降低醫(yī)療費(fèi)用。(三)醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)與醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)與醫(yī)療保險(xiǎn)密切相關(guān)。1、醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)信息是醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)率測算的前提;2、醫(yī)療費(fèi)用的風(fēng)險(xiǎn)特征決定了醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)率測算的復(fù)雜性;保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)被保險(xiǎn)人醫(yī)療服務(wù)提供者醫(yī)療服務(wù)付費(fèi)按項(xiàng)目付費(fèi)賠付保費(fèi)第三節(jié)醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)一、醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)及形成醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)組成: 醫(yī)療保險(xiǎn)人 被保險(xiǎn)人 醫(yī)療服務(wù)提供者。醫(yī)療保險(xiǎn)人、被保險(xiǎn)人、醫(yī)療服務(wù)提供者及政府之間的相互作用形成了醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)運(yùn)作的動力。 簡單→復(fù)雜(一)早期的醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)形成的動因有兩種。1、醫(yī)療服務(wù)的提供者保險(xiǎn)人(醫(yī)生)被保險(xiǎn)人提供服務(wù)付保險(xiǎn)費(fèi)2、醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)者被保險(xiǎn)人保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)提供者提供補(bǔ)償付保險(xiǎn)費(fèi)付費(fèi)提供服務(wù)(二)醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)的的基本結(jié)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)提供者被保險(xiǎn)人支付費(fèi)用付保險(xiǎn)金提供服務(wù)(三)現(xiàn)代醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)被保險(xiǎn)人醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)提供者政府補(bǔ)貼稅收分配補(bǔ)償報(bào)銷付保險(xiǎn)金提供服務(wù)付費(fèi)選擇服務(wù)確定服務(wù)項(xiàng)目支付服務(wù)費(fèi)用監(jiān)控服務(wù)質(zhì)量二、醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)中各方的關(guān)系及作用保險(xiǎn)人、被保險(xiǎn)人、醫(yī)療服務(wù)提供方和政府組成三角四方關(guān)系,四方圍繞醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)償問題相互作用、相互影響。主要表現(xiàn)在以下方面:(一)保險(xiǎn)方與被保險(xiǎn)方 是醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)供給與消費(fèi)的關(guān)系。保險(xiǎn)人起到為被保險(xiǎn)人選擇醫(yī)療服務(wù)的作用,通過某些約束措施,控制醫(yī)療費(fèi)用。(二)被保險(xiǎn)方與醫(yī)療服務(wù)提供方 被保險(xiǎn)方處于自身的經(jīng)濟(jì)利益選擇必須的醫(yī)療服務(wù),減少不必要的服務(wù),影響醫(yī)療服務(wù)供方行為。(三)保險(xiǎn)方與醫(yī)療服務(wù)提供方保險(xiǎn)方與醫(yī)療服務(wù)提供方之間是經(jīng)濟(jì)關(guān)系。保險(xiǎn)方通過醫(yī)療費(fèi)用的支付作為影響醫(yī)療服務(wù)提供者的行為。(四)政府與各方1、在社會醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)中政府的作用 籌資和分配、規(guī)范各方的行為。2、在商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)中政府 的作用 通過政策、法律、行政和經(jīng)濟(jì)等管制措施,規(guī)范保險(xiǎn)市場、維護(hù)市場規(guī)則、避免惡性競爭,保護(hù)醫(yī)療保險(xiǎn)供需雙方的基本利益。三、中國城市醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)的基本結(jié)構(gòu)及特點(diǎn)
是由多種子系統(tǒng)組成、多種模式并存的大的系統(tǒng)。公費(fèi)勞保醫(yī)療系統(tǒng)社會醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)(一)社會醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)的基本結(jié)構(gòu)及特點(diǎn)個人賬戶基金社會統(tǒng)籌資金門診服務(wù)住院服務(wù)企業(yè)政府參保人(職工)保費(fèi)再分配付費(fèi)支付社會醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)醫(yī)療機(jī)構(gòu)保費(fèi)費(fèi)用分擔(dān)醫(yī)療服務(wù)確定保險(xiǎn)范圍監(jiān)控服務(wù)質(zhì)量(二)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)的基本結(jié)構(gòu)和特點(diǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)被保險(xiǎn)人醫(yī)療服務(wù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)賠付保費(fèi)服務(wù)付費(fèi)保險(xiǎn)支付范圍服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督第四節(jié)醫(yī)療保險(xiǎn)的基本模式與特征
政府(國家)醫(yī)療保險(xiǎn) 社會醫(yī)療保險(xiǎn) 商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn) 其它醫(yī)療保險(xiǎn)一、國家(政府)醫(yī)療保險(xiǎn)模式1、國家醫(yī)療保險(xiǎn)的內(nèi)容及特點(diǎn)1)定義 由政府直接舉辦的醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)。(資金籌集、分配、服務(wù)對象等)公民納稅資金再分配醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為被保險(xiǎn)人提供免費(fèi)或低價(jià)格醫(yī)療服務(wù)2)特點(diǎn)1、保險(xiǎn)基金來源與稅收,以財(cái)政預(yù)算撥款分配給醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu);2、政府衛(wèi)生部門直接參與醫(yī)療服務(wù)的所有工作(國家壟斷性);3、衛(wèi)生資源配置具有較高的計(jì)劃性;4、全體公民享有免費(fèi)或低廉的醫(yī)療服務(wù)(公平性和福利性);優(yōu)點(diǎn):居民能享有免費(fèi)或低廉的衛(wèi)生服務(wù),健康得到一定保證;由于能有效地發(fā)揮社區(qū)服務(wù)和嚴(yán)格轉(zhuǎn)診制度,對衛(wèi)生成本控制較為有效。存在的問題:是經(jīng)費(fèi)來源單一,政府負(fù)擔(dān)過重;衛(wèi)生資源配置的高度計(jì)劃性導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)體系缺乏競爭性和活力,服務(wù)效率低;過度利用醫(yī)療服務(wù),浪費(fèi)現(xiàn)象嚴(yán)重。二、社會醫(yī)療保險(xiǎn)模式1、社會醫(yī)療保險(xiǎn)的內(nèi)容及特點(diǎn)(1)定義 國家通過立法的形式強(qiáng)制實(shí)施的一種醫(yī)療保險(xiǎn)形式,屬于社會保險(xiǎn)的一個子系統(tǒng)。(強(qiáng)制籌資、執(zhí)行機(jī)構(gòu)等)個人或企業(yè)繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)政府財(cái)政資金醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為被保險(xiǎn)人提供免費(fèi)或低價(jià)格醫(yī)療服務(wù)保險(xiǎn)人利用醫(yī)療服務(wù)后付費(fèi)資金補(bǔ)償(二)特征1、保險(xiǎn)資金籌集有法律保證;2、醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌管理,達(dá)到互助共濟(jì)的目的;3、醫(yī)療保險(xiǎn)金的管理原則大多是現(xiàn)收現(xiàn)付制;4、服務(wù)項(xiàng)目包括基本門診服務(wù)、大多數(shù)病種的住院服務(wù)和基本藥品服務(wù);5、醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用一定比例分?jǐn)偅?、醫(yī)療服務(wù)的給付方式不同。優(yōu)點(diǎn):多元化(承辦者、參保者)、繳納保費(fèi)比例與收入掛鉤、費(fèi)用控制等;缺點(diǎn):對醫(yī)療服務(wù)的提供方和需求方控制力度差;無積累,故不能解決醫(yī)療費(fèi)用的代際轉(zhuǎn)移。三、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)模式1、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的內(nèi)容及特點(diǎn)(1)定義由保險(xiǎn)公司承辦的、以營利為目的的醫(yī)療保險(xiǎn)模式。(自愿保險(xiǎn))個人和企業(yè)繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為被保險(xiǎn)人提供免費(fèi)會低價(jià)格醫(yī)療服務(wù)保險(xiǎn)人利用醫(yī)療服務(wù)后付費(fèi)資金補(bǔ)償(2)特點(diǎn)1、自愿參保,風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān);2、保險(xiǎn)人和被保險(xiǎn)人是合同關(guān) 系,有權(quán)利和義務(wù);3、醫(yī)療保障方式有兩種(部分 或免費(fèi)提供服務(wù)、病人先支 付后獲補(bǔ)償);4、受市場調(diào)節(jié);5、大多以營利為目的。四、 儲蓄醫(yī)療保險(xiǎn)模式1、儲蓄醫(yī)療保險(xiǎn)的內(nèi)容和特點(diǎn)(1)定義 以儲蓄形式強(qiáng)制性籌集醫(yī)療經(jīng)費(fèi)的醫(yī)療保險(xiǎn)模式。一定比例的工資強(qiáng)制儲蓄醫(yī)療保險(xiǎn)金資金醫(yī)療機(jī)構(gòu)被保險(xiǎn)人服務(wù)(2)特點(diǎn) 采用縱向積累的方法。1、有利于控制醫(yī)療費(fèi)用(減少浪費(fèi))2、避免醫(yī)療費(fèi)用的代際轉(zhuǎn)移。儲蓄醫(yī)療保險(xiǎn)模式: 保健儲蓄、健保雙全、標(biāo)鍵基金。第五節(jié)醫(yī)療保險(xiǎn)范圍與基本醫(yī)療界定一、 醫(yī)療保險(xiǎn)范圍1、醫(yī)療保險(xiǎn)范圍廣義:醫(yī)療保險(xiǎn)的承保對象、醫(yī)療費(fèi)用的負(fù)擔(dān)比例及承包的衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目;狹義:醫(yī)療保險(xiǎn)所承保的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目,以及這些項(xiàng)目提供的數(shù)量、形式與限制等。2、確定醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的意義 測算醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理(籌集、使用、維持收大于支)、提高保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的競爭力(信譽(yù)度、吸引力)3、確定醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的原則(1)與醫(yī)療保險(xiǎn)目的一致社會醫(yī)療保險(xiǎn)的目的: 保證全體公民在發(fā)生疾病時得到應(yīng)有的醫(yī)療保健服務(wù),保證公民不因疾病的發(fā)生而出現(xiàn)生活受到重大影響。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的目的:
獲得商業(yè)利潤及保證利潤的最大化。(2)滿足被保險(xiǎn)人醫(yī)療保險(xiǎn)需求 被保險(xiǎn)人對醫(yī)療保險(xiǎn)的需要和籌資方的支付能力。(3)充分考慮醫(yī)療服務(wù)供給狀況(4)不斷發(fā)展的原則 醫(yī)療保險(xiǎn)目的改變、醫(yī)療保險(xiǎn)需要改變、醫(yī)療保險(xiǎn)支付能力改變及醫(yī)療服務(wù)提供狀況改變等。4、確定醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的程序
明確保險(xiǎn)目的,了解當(dāng)?shù)鼐用竦幕厩闆r(人口經(jīng)濟(jì)特征,醫(yī)療保險(xiǎn)需求情況,政府、企業(yè)或居民對醫(yī)療保險(xiǎn)的支付能力),了解衛(wèi)生服務(wù)供給狀況、了解其它醫(yī)療保險(xiǎn)(保障)制度的提供情況、確定醫(yī)療保險(xiǎn)范圍。二、基本醫(yī)療界定1、基本醫(yī)療的定義(1)基本醫(yī)療字面含義個體基本醫(yī)療:為挽救生命、延長壽命、提高生存質(zhì)量最需要利用或最優(yōu)先利用的醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療措施。社會的基本醫(yī)療:改善全體公民健康、提高國民素質(zhì)、推動社會發(fā)展貢獻(xiàn)最大、最應(yīng)該的醫(yī)療服務(wù)醫(yī)療措施。(2)個體的基本醫(yī)療生理學(xué)含義:個體為維持機(jī)體生存或正常發(fā)育和發(fā)展而采取的醫(yī)療措施。經(jīng)濟(jì)學(xué)含義:在經(jīng)濟(jì)能力允許范圍內(nèi)選擇最希望、最迫切、最需要利用的醫(yī)療措施。保險(xiǎn)學(xué)的含義:個人效用最大化從而最需要覆蓋的醫(yī)療措施。生理學(xué)基本醫(yī)療的范圍較廣,經(jīng)濟(jì)學(xué)基本醫(yī)療范圍較窄。保險(xiǎn)學(xué)基本醫(yī)療建立在生理學(xué)基本醫(yī)療和經(jīng)濟(jì)學(xué)基本醫(yī)療的基礎(chǔ)上。個體生理學(xué)基本醫(yī)療個體經(jīng)濟(jì)學(xué)基本醫(yī)療個體保險(xiǎn)學(xué)基本醫(yī)療(3)社會的基本醫(yī)療生理學(xué)含義:社會有必要提供的醫(yī)療措施或服務(wù)。根據(jù)兩種情況判斷是否必要。1、健康問題影響范圍的大小及其可防治性;2、健康問題的嚴(yán)重性和可防治性。經(jīng)濟(jì)學(xué)含義:充分利用資源,使資源能夠最大限度改善人類健康的措施。經(jīng)濟(jì)學(xué)社會基本醫(yī)療是建立在生理學(xué)社會基本醫(yī)療的基礎(chǔ)上。保險(xiǎn)學(xué)含義:能夠滿足醫(yī)療保險(xiǎn)目的(勞動者患病后及時就醫(yī)、勞動者不會因病支付高額醫(yī)療費(fèi)而淪為貧困)的醫(yī)療措施。社會的生理學(xué)基本醫(yī)療社會的經(jīng)濟(jì)學(xué)基本醫(yī)療社會的保險(xiǎn)學(xué)基本醫(yī)療2、社會醫(yī)療保險(xiǎn)基本醫(yī)療的界定原則保護(hù)生產(chǎn)力,促進(jìn)國民經(jīng)濟(jì)發(fā)展,穩(wěn)定社會秩序、保護(hù)社會安定團(tuán)結(jié),保證社會醫(yī)療保險(xiǎn)基金的正常運(yùn)營,醫(yī)療措施與健康問題相結(jié)合。3、 社會醫(yī)療保險(xiǎn)基本醫(yī)療的界定(1)確定社會的生理學(xué)基本醫(yī)療明確影響大多數(shù)人日常生活的健康問題及臨床必需措施;明確影響人類健康的重大問題及臨床必需措施。正向哪些健康問題會影響……?哪些是解決問題的必需措施?負(fù)向哪些健康問題不會影響……?將其從基本醫(yī)療范圍排除。1、已有資料分析:常規(guī)統(tǒng)計(jì)資料、疾病負(fù)擔(dān)資料、既往研究結(jié)果;2、調(diào)查研究:專家咨詢、民意調(diào)查、居民健康狀況調(diào)查、衛(wèi)生機(jī)構(gòu)調(diào)查;3、實(shí)驗(yàn)研究:臨床前期評價(jià)和臨床對照實(shí)驗(yàn)。(2)確定社會的經(jīng)濟(jì)學(xué)基本醫(yī)療 1、專家咨詢 2、經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)方法 (1)成本效果分析 (2)成本效益分析 (3)成本效用分析(3)確定社會醫(yī)療保險(xiǎn)基本醫(yī)療選擇納入醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的經(jīng)濟(jì)學(xué)基本醫(yī)療,選擇納入醫(yī)療保險(xiǎn)的生理學(xué)基本醫(yī)療。4、我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度1997年,對城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障制度進(jìn)行改革,建立社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結(jié)合的醫(yī)療保險(xiǎn)制度,并逐步擴(kuò)大覆蓋面;1998年對基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍界定(從四個方面): 基本診療技術(shù) 基本藥物 基本設(shè)施 基本償付能力(1)基本診療技術(shù)的界定1、臨床診療必需、安全有效、費(fèi)用適宜的診療項(xiàng)目;2、物價(jià)部門制定了收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的診療項(xiàng)目;3、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人員提供的定點(diǎn)服務(wù)范圍內(nèi)的診療項(xiàng)目。(2)基本藥物的界定七部委聯(lián)合發(fā)文,通過制定《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》管理基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍。(3)基本設(shè)施的界定由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的,參保人員接受診斷、治療和護(hù)理過程中必須的生活服務(wù)設(shè)施。(4)基本償付費(fèi)用的界定以上三種“基本”所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用,可采用保險(xiǎn)起付額、按比例共付、單病種限額、年度封頂?shù)确绞絹泶_定基本償付費(fèi)用。第六節(jié) 醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用測算原理及方法一、 醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)測算的基本概念1、大數(shù)定律及保險(xiǎn)學(xué)意義大數(shù)定律:隨著樣本數(shù)量的增加,實(shí)際觀察結(jié)果與客觀存在結(jié)果之間的差異越來越小,最終趨向于0。(X/N–P)→0,(當(dāng)N→∞)N:參保人數(shù)X:實(shí)際觀測到的醫(yī)療費(fèi)用X/N:實(shí)際觀測到的損失率P:客觀
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