醫(yī)療保險原理與我國醫(yī)保政策

醫(yī)療保險原理與我國醫(yī)保政策社會保障系統(tǒng)社會福利社會保障社會保險社會福利（狹義）社會救助（濟）社會優(yōu)撫非社會保障性福利公共福利設(shè)施公共教育社會服務(wù)文化活動……第一節(jié) 醫(yī)療保障系統(tǒng)概述一、醫(yī)療保障系統(tǒng) 醫(yī)療保障是社會保障系統(tǒng)的重要組成部分（醫(yī)療保障是社會保障系統(tǒng)的一個子系統(tǒng)）。1.醫(yī)療保障系統(tǒng)的基本內(nèi)容醫(yī)療保障系統(tǒng)非社會保障性醫(yī)療保障社會醫(yī)療保障社會醫(yī)療保障系統(tǒng)社會醫(yī)療保險社會醫(yī)療救助社會醫(yī)療福利（狹義）社會醫(yī)療優(yōu)撫

減少被保障者利用醫(yī)療服務(wù)的經(jīng)濟障礙，保護生命和健康不受侵害的一種保障形式。非社會保障性醫(yī)療保障商業(yè)醫(yī)療保險社區(qū)醫(yī)療保障企業(yè)醫(yī)療保障慈善事業(yè)非社會保障性福利1)醫(yī)療保險 為抗御疾病而建立的保險。 合同：預(yù)繳保險費、建立保險基金、發(fā)生費用后由醫(yī)療保險機構(gòu)給與經(jīng)濟補償。2）醫(yī)療救助 為因疾病而陷入困境者、或因生活困難多必須的醫(yī)療服務(wù)無力支付者提供經(jīng)濟支持的保障形式，包括資金支持、免費或低價的醫(yī)療服務(wù)等。3）狹義的醫(yī)療福利 由政府在醫(yī)療方面為公民提供社會醫(yī)療保險以外的經(jīng)濟支持的一種醫(yī)療保障形式，主要采取醫(yī)療補貼等形式。4）社區(qū)醫(yī)療保障 通過社區(qū)籌集資金并組織提供醫(yī)療保障的一種保障形式。 責(zé)任主體是社區(qū)組織、籌資來源主要是社區(qū)成員和社區(qū)生產(chǎn)單位、保障形式有衛(wèi)生服務(wù)費用的補償和建立為社區(qū)服務(wù)的衛(wèi)生保健服務(wù)機構(gòu)等。（五）企業(yè)醫(yī)療保障 由企業(yè)籌資或組織提供的醫(yī)療保障的一種保障形式。 責(zé)任主體是企業(yè)、保障對象是企業(yè)職工，保障形式有多種。二、中國醫(yī)療保障系統(tǒng)及其變革中國城市醫(yī)療保障系統(tǒng)的發(fā)展及變革醫(yī)療保險制度 20世紀50年代初建立：公費醫(yī)療制度 勞保醫(yī)療制度 衛(wèi)生事業(yè)的長期投入不足，導(dǎo)致看病 難、住院難和手術(shù)難；

20世紀80年代初開始：城市醫(yī)療保障制度的改革。經(jīng)歷了三個階段。第一階段：1992年以前，以控制費用為中心。1985年以前，主要針對需方，實行費用分擔(dān)措施；1985~1992年，主要針對供方，加強約束醫(yī)療服務(wù)行為。第二階段：1992~1998年以提高社會程度為主，兼顧控制費用，為職工提供基本醫(yī)療保險。建立社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結(jié)合的醫(yī)療保險制度。第三階段：1999年至今，衛(wèi)生體系的總體改革。衛(wèi)生體系：衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)、醫(yī)療保障系統(tǒng)和衛(wèi)生監(jiān)督系統(tǒng)。三改聯(lián)動：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度、醫(yī)療衛(wèi)生體制及藥品管理體制的同步改革。 衛(wèi)生體系改革的總目標是：建立適應(yīng)社會主義市場經(jīng)濟要求的城鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生體制，促進衛(wèi)生機構(gòu)和醫(yī)藥行業(yè)的健康發(fā)展，讓居民享有價格合理、質(zhì)量優(yōu)良的醫(yī)療服務(wù)，以達到提高國民健康水平的目的。第二節(jié) 醫(yī)療保險及其特點一、疾病風(fēng)險和醫(yī)療費用風(fēng)險（一）疾病風(fēng)險及其特征由于患病或意外損傷而引起的風(fēng)險，是人身風(fēng)險。特點：具有更高的不可避免性和不可預(yù)知性、高變異性、社會性和群體性。（二）醫(yī)療費用風(fēng)險及其特征患病或損傷后就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用而引起的風(fēng)險。（包括參加醫(yī)?；蛭磪⒓俞t(yī)保者利用醫(yī)療服務(wù)后所發(fā)生的風(fēng)險）。特點：1、醫(yī)療費用水平與保險賠付水平的相關(guān)性；2、醫(yī)療費用發(fā)生的主動性；3、對醫(yī)療費用發(fā)生必要吸光能判定的模糊性。二、醫(yī)療保險的概念和基本特點（一）醫(yī)療保險的概念醫(yī)療保險是為了抗御疾病風(fēng)險而建立的保險。具有保險所有的特點和職能。醫(yī)療保險對被保險人進行補償?shù)男问接袃煞N：醫(yī)療費用支付給醫(yī)療機構(gòu)；被保險人自行先付費給醫(yī)療機構(gòu)，然后到醫(yī)療保險部門報銷獲得全部或部分的經(jīng)濟補償。（二）醫(yī)療保險的特點1、保險基金給付的專指性、費用給付依患者的病情而定；2、由于疾病風(fēng)險發(fā)生的不可避免性和疾病發(fā)生的概率等因素，為避免發(fā)生逆向選擇，醫(yī)療保險是自愿參保；3、由于疾病發(fā)生頻率、種類和嚴重程度與年齡相關(guān)，因此醫(yī)療保險存在代際轉(zhuǎn)移特點；4、可出現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)過度消費和過渡提供的現(xiàn)象，這將導(dǎo)致不合理醫(yī)療費用的發(fā)生；5、可通過提供低成本高效果的預(yù)防健康服務(wù)，降低醫(yī)療費用。（三）醫(yī)療費用風(fēng)險與醫(yī)療保險醫(yī)療費用風(fēng)險與醫(yī)療保險密切相關(guān)。1、醫(yī)療費用風(fēng)險信息是醫(yī)療保險費率測算的前提；2、醫(yī)療費用的風(fēng)險特征決定了醫(yī)療保險費率測算的復(fù)雜性；保險機構(gòu)被保險人醫(yī)療服務(wù)提供者醫(yī)療服務(wù)付費按項目付費賠付保費第三節(jié)醫(yī)療保險系統(tǒng)一、醫(yī)療保險系統(tǒng)及形成醫(yī)療保險系統(tǒng)組成： 醫(yī)療保險人 被保險人 醫(yī)療服務(wù)提供者。醫(yī)療保險人、被保險人、醫(yī)療服務(wù)提供者及政府之間的相互作用形成了醫(yī)療保險系統(tǒng)運作的動力。 簡單→復(fù)雜（一）早期的醫(yī)療保險醫(yī)療保險形成的動因有兩種。1、醫(yī)療服務(wù)的提供者保險人（醫(yī)生）被保險人提供服務(wù)付保險費2、醫(yī)療服務(wù)消費者被保險人保險機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)提供者提供補償付保險費付費提供服務(wù)（二）醫(yī)療保險系統(tǒng)的的基本結(jié)構(gòu)醫(yī)療保險機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)提供者被保險人支付費用付保險金提供服務(wù)（三）現(xiàn)代醫(yī)療保險系統(tǒng)被保險人醫(yī)療保險機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)提供者政府補貼稅收分配補償報銷付保險金提供服務(wù)付費選擇服務(wù)確定服務(wù)項目支付服務(wù)費用監(jiān)控服務(wù)質(zhì)量二、醫(yī)療保險系統(tǒng)中各方的關(guān)系及作用保險人、被保險人、醫(yī)療服務(wù)提供方和政府組成三角四方關(guān)系，四方圍繞醫(yī)療費補償問題相互作用、相互影響。主要表現(xiàn)在以下方面：（一）保險方與被保險方 是醫(yī)療保險服務(wù)供給與消費的關(guān)系。保險人起到為被保險人選擇醫(yī)療服務(wù)的作用，通過某些約束措施，控制醫(yī)療費用。（二）被保險方與醫(yī)療服務(wù)提供方 被保險方處于自身的經(jīng)濟利益選擇必須的醫(yī)療服務(wù)，減少不必要的服務(wù)，影響醫(yī)療服務(wù)供方行為。（三）保險方與醫(yī)療服務(wù)提供方保險方與醫(yī)療服務(wù)提供方之間是經(jīng)濟關(guān)系。保險方通過醫(yī)療費用的支付作為影響醫(yī)療服務(wù)提供者的行為。（四）政府與各方1、在社會醫(yī)療保險系統(tǒng)中政府的作用 籌資和分配、規(guī)范各方的行為。2、在商業(yè)醫(yī)療保險系統(tǒng)中政府 的作用 通過政策、法律、行政和經(jīng)濟等管制措施，規(guī)范保險市場、維護市場規(guī)則、避免惡性競爭，保護醫(yī)療保險供需雙方的基本利益。三、中國城市醫(yī)療保險系統(tǒng)的基本結(jié)構(gòu)及特點

是由多種子系統(tǒng)組成、多種模式并存的大的系統(tǒng)。公費勞保醫(yī)療系統(tǒng)社會醫(yī)療保險系統(tǒng)商業(yè)醫(yī)療保險系統(tǒng)(一)社會醫(yī)療保險系統(tǒng)的基本結(jié)構(gòu)及特點個人賬戶基金社會統(tǒng)籌資金門診服務(wù)住院服務(wù)企業(yè)政府參保人（職工）保費再分配付費支付社會醫(yī)療保險機構(gòu)醫(yī)療機構(gòu)保費費用分擔(dān)醫(yī)療服務(wù)確定保險范圍監(jiān)控服務(wù)質(zhì)量（二）商業(yè)醫(yī)療保險系統(tǒng)的基本結(jié)構(gòu)和特點醫(yī)療保險基金商業(yè)醫(yī)療保險機構(gòu)被保險人醫(yī)療服務(wù)醫(yī)療機構(gòu)賠付保費服務(wù)付費保險支付范圍服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督第四節(jié)醫(yī)療保險的基本模式與特征

政府（國家）醫(yī)療保險 社會醫(yī)療保險 商業(yè)醫(yī)療保險 其它醫(yī)療保險一、國家（政府）醫(yī)療保險模式1、國家醫(yī)療保險的內(nèi)容及特點1）定義 由政府直接舉辦的醫(yī)療保險事業(yè)。（資金籌集、分配、服務(wù)對象等）公民納稅資金再分配醫(yī)療保險管理機構(gòu)醫(yī)療機構(gòu)為被保險人提供免費或低價格醫(yī)療服務(wù)2）特點1、保險基金來源與稅收，以財政預(yù)算撥款分配給醫(yī)療保險機構(gòu)；2、政府衛(wèi)生部門直接參與醫(yī)療服務(wù)的所有工作（國家壟斷性）；3、衛(wèi)生資源配置具有較高的計劃性；4、全體公民享有免費或低廉的醫(yī)療服務(wù)（公平性和福利性）；優(yōu)點：居民能享有免費或低廉的衛(wèi)生服務(wù)，健康得到一定保證；由于能有效地發(fā)揮社區(qū)服務(wù)和嚴格轉(zhuǎn)診制度，對衛(wèi)生成本控制較為有效。存在的問題：是經(jīng)費來源單一，政府負擔(dān)過重；衛(wèi)生資源配置的高度計劃性導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)體系缺乏競爭性和活力，服務(wù)效率低；過度利用醫(yī)療服務(wù)，浪費現(xiàn)象嚴重。二、社會醫(yī)療保險模式1、社會醫(yī)療保險的內(nèi)容及特點（1）定義 國家通過立法的形式強制實施的一種醫(yī)療保險形式，屬于社會保險的一個子系統(tǒng)。（強制籌資、執(zhí)行機構(gòu)等）個人或企業(yè)繳納醫(yī)療保險費政府財政資金醫(yī)療保險機構(gòu)醫(yī)療機構(gòu)為被保險人提供免費或低價格醫(yī)療服務(wù)保險人利用醫(yī)療服務(wù)后付費資金補償（二）特征1、保險資金籌集有法律保證；2、醫(yī)療保險機構(gòu)統(tǒng)籌管理，達到互助共濟的目的；3、醫(yī)療保險金的管理原則大多是現(xiàn)收現(xiàn)付制；4、服務(wù)項目包括基本門診服務(wù)、大多數(shù)病種的住院服務(wù)和基本藥品服務(wù)；5、醫(yī)療服務(wù)費用一定比例分攤；6、醫(yī)療服務(wù)的給付方式不同。優(yōu)點：多元化（承辦者、參保者）、繳納保費比例與收入掛鉤、費用控制等；缺點：對醫(yī)療服務(wù)的提供方和需求方控制力度差；無積累，故不能解決醫(yī)療費用的代際轉(zhuǎn)移。三、商業(yè)醫(yī)療保險模式1、商業(yè)醫(yī)療保險的內(nèi)容及特點（1）定義由保險公司承辦的、以營利為目的的醫(yī)療保險模式。（自愿保險）個人和企業(yè)繳納醫(yī)療保險費商業(yè)醫(yī)療保險機構(gòu)醫(yī)療機構(gòu)為被保險人提供免費會低價格醫(yī)療服務(wù)保險人利用醫(yī)療服務(wù)后付費資金補償（2）特點1、自愿參保，風(fēng)險分擔(dān)；2、保險人和被保險人是合同關(guān) 系，有權(quán)利和義務(wù)；3、醫(yī)療保障方式有兩種（部分 或免費提供服務(wù)、病人先支 付后獲補償）；4、受市場調(diào)節(jié)；5、大多以營利為目的。四、 儲蓄醫(yī)療保險模式1、儲蓄醫(yī)療保險的內(nèi)容和特點（1）定義 以儲蓄形式強制性籌集醫(yī)療經(jīng)費的醫(yī)療保險模式。一定比例的工資強制儲蓄醫(yī)療保險金資金醫(yī)療機構(gòu)被保險人服務(wù)（2）特點 采用縱向積累的方法。1、有利于控制醫(yī)療費用（減少浪費）2、避免醫(yī)療費用的代際轉(zhuǎn)移。儲蓄醫(yī)療保險模式： 保健儲蓄、健保雙全、標鍵基金。第五節(jié)醫(yī)療保險范圍與基本醫(yī)療界定一、 醫(yī)療保險范圍1、醫(yī)療保險范圍廣義：醫(yī)療保險的承保對象、醫(yī)療費用的負擔(dān)比例及承包的衛(wèi)生服務(wù)項目；狹義：醫(yī)療保險所承保的醫(yī)療服務(wù)項目，以及這些項目提供的數(shù)量、形式與限制等。2、確定醫(yī)療保險范圍的意義 測算醫(yī)療保險費、醫(yī)療保險基金管理（籌集、使用、維持收大于支）、提高保險機構(gòu)的競爭力（信譽度、吸引力）3、確定醫(yī)療保險范圍的原則（1）與醫(yī)療保險目的一致社會醫(yī)療保險的目的： 保證全體公民在發(fā)生疾病時得到應(yīng)有的醫(yī)療保健服務(wù)，保證公民不因疾病的發(fā)生而出現(xiàn)生活受到重大影響。商業(yè)醫(yī)療保險的目的：

獲得商業(yè)利潤及保證利潤的最大化。（2）滿足被保險人醫(yī)療保險需求 被保險人對醫(yī)療保險的需要和籌資方的支付能力。（3）充分考慮醫(yī)療服務(wù)供給狀況（4）不斷發(fā)展的原則 醫(yī)療保險目的改變、醫(yī)療保險需要改變、醫(yī)療保險支付能力改變及醫(yī)療服務(wù)提供狀況改變等。4、確定醫(yī)療保險范圍的程序

明確保險目的，了解當(dāng)?shù)鼐用竦幕厩闆r（人口經(jīng)濟特征，醫(yī)療保險需求情況，政府、企業(yè)或居民對醫(yī)療保險的支付能力），了解衛(wèi)生服務(wù)供給狀況、了解其它醫(yī)療保險（保障）制度的提供情況、確定醫(yī)療保險范圍。二、基本醫(yī)療界定1、基本醫(yī)療的定義（1）基本醫(yī)療字面含義個體基本醫(yī)療：為挽救生命、延長壽命、提高生存質(zhì)量最需要利用或最優(yōu)先利用的醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療措施。社會的基本醫(yī)療：改善全體公民健康、提高國民素質(zhì)、推動社會發(fā)展貢獻最大、最應(yīng)該的醫(yī)療服務(wù)醫(yī)療措施。（2）個體的基本醫(yī)療生理學(xué)含義：個體為維持機體生存或正常發(fā)育和發(fā)展而采取的醫(yī)療措施。經(jīng)濟學(xué)含義：在經(jīng)濟能力允許范圍內(nèi)選擇最希望、最迫切、最需要利用的醫(yī)療措施。保險學(xué)的含義：個人效用最大化從而最需要覆蓋的醫(yī)療措施。生理學(xué)基本醫(yī)療的范圍較廣，經(jīng)濟學(xué)基本醫(yī)療范圍較窄。保險學(xué)基本醫(yī)療建立在生理學(xué)基本醫(yī)療和經(jīng)濟學(xué)基本醫(yī)療的基礎(chǔ)上。個體生理學(xué)基本醫(yī)療個體經(jīng)濟學(xué)基本醫(yī)療個體保險學(xué)基本醫(yī)療（3）社會的基本醫(yī)療生理學(xué)含義：社會有必要提供的醫(yī)療措施或服務(wù)。根據(jù)兩種情況判斷是否必要。1、健康問題影響范圍的大小及其可防治性；2、健康問題的嚴重性和可防治性。經(jīng)濟學(xué)含義：充分利用資源，使資源能夠最大限度改善人類健康的措施。經(jīng)濟學(xué)社會基本醫(yī)療是建立在生理學(xué)社會基本醫(yī)療的基礎(chǔ)上。保險學(xué)含義：能夠滿足醫(yī)療保險目的（勞動者患病后及時就醫(yī)、勞動者不會因病支付高額醫(yī)療費而淪為貧困）的醫(yī)療措施。社會的生理學(xué)基本醫(yī)療社會的經(jīng)濟學(xué)基本醫(yī)療社會的保險學(xué)基本醫(yī)療2、社會醫(yī)療保險基本醫(yī)療的界定原則保護生產(chǎn)力，促進國民經(jīng)濟發(fā)展，穩(wěn)定社會秩序、保護社會安定團結(jié)，保證社會醫(yī)療保險基金的正常運營，醫(yī)療措施與健康問題相結(jié)合。3、 社會醫(yī)療保險基本醫(yī)療的界定（1）確定社會的生理學(xué)基本醫(yī)療明確影響大多數(shù)人日常生活的健康問題及臨床必需措施;明確影響人類健康的重大問題及臨床必需措施。正向哪些健康問題會影響……？哪些是解決問題的必需措施？負向哪些健康問題不會影響……？將其從基本醫(yī)療范圍排除。1、已有資料分析：常規(guī)統(tǒng)計資料、疾病負擔(dān)資料、既往研究結(jié)果；2、調(diào)查研究：專家咨詢、民意調(diào)查、居民健康狀況調(diào)查、衛(wèi)生機構(gòu)調(diào)查；3、實驗研究：臨床前期評價和臨床對照實驗。（2）確定社會的經(jīng)濟學(xué)基本醫(yī)療 1、專家咨詢 2、經(jīng)濟學(xué)評價方法 （1）成本效果分析 （2）成本效益分析 （3）成本效用分析（3）確定社會醫(yī)療保險基本醫(yī)療選擇納入醫(yī)療保險范圍的經(jīng)濟學(xué)基本醫(yī)療，選擇納入醫(yī)療保險的生理學(xué)基本醫(yī)療。4、我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度1997年，對城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障制度進行改革，建立社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結(jié)合的醫(yī)療保險制度，并逐步擴大覆蓋面；1998年對基本醫(yī)療保險范圍界定（從四個方面）： 基本診療技術(shù) 基本藥物 基本設(shè)施 基本償付能力（1）基本診療技術(shù)的界定1、臨床診療必需、安全有效、費用適宜的診療項目；2、物價部門制定了收費標準的診療項目；3、定點醫(yī)療機構(gòu)為參保人員提供的定點服務(wù)范圍內(nèi)的診療項目。（2）基本藥物的界定七部委聯(lián)合發(fā)文，通過制定《基本醫(yī)療保險藥品目錄》管理基本醫(yī)療保險用藥范圍。（3）基本設(shè)施的界定由定點醫(yī)療機構(gòu)提供的，參保人員接受診斷、治療和護理過程中必須的生活服務(wù)設(shè)施。（4）基本償付費用的界定以上三種“基本”所產(chǎn)生的醫(yī)療費用，可采用保險起付額、按比例共付、單病種限額、年度封頂?shù)确绞絹泶_定基本償付費用。第六節(jié) 醫(yī)療保險費用測算原理及方法一、 醫(yī)療保險費測算的基本概念1、大數(shù)定律及保險學(xué)意義大數(shù)定律：隨著樣本數(shù)量的增加，實際觀察結(jié)果與客觀存在結(jié)果之間的差異越來越小，最終趨向于0。（X/N–P）→0，（當(dāng)N→∞）N：參保人數(shù)X：實際觀測到的醫(yī)療費用X/N：實際觀測到的損失率P：客觀