哮喘診治常見誤區(qū)

哮喘診治中的常見問題劉春濤四川大學華西醫(yī)院1哮喘診治的常見誤區(qū)觀念問題診斷與鑒別診斷不清哮喘嚴重度分級錯誤哮喘急性發(fā)作治療方法對吸入療法的誤解對吸入激素的誤解對吸入裝置使用中存在問題2哮喘的炎癥學說老觀念--痙攣學說

反復解痙治療新進展--炎癥學說

發(fā)作期：快速緩解氣道痙攣+抗炎

緩解期：長期抗炎治療，控制發(fā)作3哮喘的本質(zhì)--此“炎”非彼“炎”Inflammation

非特異性變應性炎癥

嗜酸性細胞浸潤為主吸入糖皮質(zhì)激素為主的抗炎治療

Infection

特異性炎癥：

紅，腫，痛，熱

中性粒細胞浸潤為主抗生素為主的抗感染治療4Acuteonchronicinflammation慢性炎癥結(jié)構(gòu)改變急性炎癥

發(fā)作激素療效

反應時間哮喘炎癥發(fā)展過程BarnesPJ5急性炎癥慢性炎癥氣道重塑增加炎癥細胞數(shù)量上皮損傷支氣管收縮粘膜水腫氣道分泌增多氣道狹窄氣道高反應性降低氣道可逆性癥狀哮喘惡化/加重細胞增殖增加細胞外基質(zhì)6哮喘診治的常見誤區(qū)觀念問題診斷與鑒別診斷不清哮喘嚴重度分級錯誤哮喘急性發(fā)作治療方法對吸入療法的誤解對吸入激素的誤解對吸入裝置使用中存在問題7容易誤診的疾病哮喘咳嗽變異型哮喘喘息型支氣管炎毛細支氣管炎肺炎喉炎COPD抗生素治療無效全身激素有效肺功能可逆性大季節(jié)性及反復性家族史抗生素治療通常有效肺功能可逆性小8哮喘診治的常見誤區(qū)觀念問題診斷與鑒別診斷不清哮喘嚴重度分級錯誤哮喘急性發(fā)作治療方法對吸入療法的誤解對吸入激素的誤解對吸入裝置使用中存在問題9許多醫(yī)生以病人目前接受的治療而不是以病人應需要的治療來分級許多“輕度哮喘”實際比醫(yī)生及病人認識的更嚴重病人主訴癥狀的嚴重程度通常較低：掩飾心理，感知力缺損臨床哮喘嚴重度分級10治療前（未用藥）

哮喘病人嚴重度分級診斷標準預計值的80%PEF正常變異率<20%≤2次/月無癥狀<1次/周間歇發(fā)作一級間歇發(fā)作≥預計值的80%變異率20-30%>2次/月但<1次/日二級輕度持續(xù)>預計值的60%<預計值的80%變異率>30%>1次/周每日有癥狀每日應用β2激動劑發(fā)作時影響活動三級中度持續(xù)≤預計值的60%變異率>30%頻繁連續(xù)有癥狀體力活動受限四級嚴重持續(xù)PEF/FEV1夜間癥狀白天癥狀11重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)中度持續(xù)中度持續(xù)重度持續(xù)中度持續(xù)輕度持續(xù)輕度持續(xù)中度持續(xù)輕度持續(xù)間歇發(fā)作間歇發(fā)作中度持續(xù)輕度持續(xù)間歇發(fā)作病人癥狀及目前治療的肺功能原設定的治療級別治療期間（已用藥）

哮喘病情嚴重程度分級診斷標準

嚴重程度分級12白天癥狀；夜間癥狀；肺功能只要有一項達到高一級即應將病人按高一級方案治療一年內(nèi)如有因哮喘而住院治療，則應按重度哮喘治療詢問病人使用短效B2激動劑的次數(shù)可幫助醫(yī)生正確分級肺功能檢測在哮喘分級中十分重要臨床哮喘嚴重度分級的幾個問題13病例1

男性，8歲，因反復咳嗽、氣喘3年就診。一直末予系統(tǒng)治療。近月癥狀較頻繁，白天癥狀每周有三至四次發(fā)作，每周夜間憋醒2至3次，F(xiàn)EV155%Pre。哮喘嚴重程度？輕度持續(xù)中度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)性哮喘14哮喘診治的常見誤區(qū)觀念問題診斷與鑒別診斷不清哮喘嚴重度分級錯誤哮喘急性發(fā)作治療方法對吸入療法的誤解對吸入激素的誤解對吸入裝置使用中存在問題15哮喘急性發(fā)作治療傳統(tǒng)方法

全身激素+靜脈茶堿現(xiàn)代方法

--霧化吸入短效B2受體激動劑(萬托林溶液原名全樂寧)+全身激素或霧化激素

--如無霧化設備，則短效B2受體激動劑氣霧劑（萬托林）+儲霧罐也可以替代使用16萬托林霧化溶液規(guī)格：100mg/20ml/瓶適應于治療：急性重癥支氣管哮喘一般治療方法療效欠佳的慢性支氣管痙攣嬰幼兒毛細支氣管炎17

迅速有效地擴張支氣管

患者最大呼氣流量（PEF）與呼氣阻力在吸入萬托林霧化溶液后兩分鐘內(nèi)即得到顯著改善吸入萬托林霧化溶液在一小時內(nèi)最大呼氣流量值（PEF）可有60%的增長

萬托林霧化溶液GrogginsR.C.et.al,ArchivesofDiseaseinChilhood(1981),56,32-344FergussonR.J.et.al.Br.J.Dis.Chest(1983),77,255-26118選擇性高而對心臟副作用低

吸入萬托林霧化溶液后一小時癥狀緩解后可使13%的患者心率下降動脈二氧化碳分壓由過高趨轉(zhuǎn)正常

萬托林霧化溶液DeBilicJ.,et.al,AllergologieerD’ImmunlogieClinique(1988),28(2),103-50619無需作出配合動作萬托林霧化溶液被氣流霧化成顆粒經(jīng)面罩或咬嘴經(jīng)自主呼吸吸入患者肺部達到治療效果萬托林霧化溶液20送入病人肺部

咬

咀（或面罩）霧化而成的全樂寧TM微粒全樂寧TM霧化溶液最高液面線貯藥瓶汽流供應氧氣瓶壓縮氣泵、或壓力循環(huán)通氣機全樂寧TM霧化溶液簡易霧化裝置內(nèi)部說明2122帶入的氣體壓縮氣體噴射式霧化吸入機工作原理23霧化器(Nebulizer)的優(yōu)點和不足使用方便，不需要病人的配合不含刺激物吸入肺部的藥量較高藥物沉積時間長治療費用較貴有動力要求而攜帶不方便，療效受病人和裝置的影響較大優(yōu)點不足24體會：噴射霧化的優(yōu)點不需患者主動配合，適用于嬰幼兒、老年人及衰竭的患者流速高，攜帶藥量大，適合短期給予大量藥物霧粒小，末梢氣道沉積率高吸入氣中濕度低，對吸入氧濃度影響小患者舒適性好25萬托林霧化溶液的用法姚勁、季純珍臨床兒科雜志1999年第17卷第5期3001.50ml0.50ml兒童1.50ml0.50ml0.50ml1.50ml成人及12歲以上的兒童0.00ml2.00ml加生理鹽水全樂霧化溶液每天可用藥四次視病情而定26哮喘診治的常見誤區(qū)觀念問題診斷與鑒別診斷不清哮喘嚴重度分級錯誤哮喘急性發(fā)作治療方法對吸入療法的誤解對吸入激素的誤解對吸入裝置使用中存在問題27哮喘藥物給藥途徑血循環(huán)血循環(huán)肺肺口服注射吸入吸入療法的概念和目的概念：吸入療法是指將藥物制成氣霧顆?；蚋煞垲w粒的形式，以吸入氣道和肺內(nèi)的方式治療支氣管哮喘等呼吸道疾病的一種治療方法。目的將藥物通過吸氣動作輸送到病變的氣道和肺泡，刺激這些部位的感受器或與相應的受體結(jié)合而產(chǎn)生治療作用吸入療法已成為支氣管哮喘的主要給藥途徑29吸入療法的生理基礎雙肺具有廣闊的藥物吸收空間研究證實，人類雙肺的肺泡總數(shù)多達5.6×108個，總吸收面積達100m2以上，其對藥物的接觸和吸收面積甚至大于人類小腸粘膜絨毛面積呼吸道粘膜具有良好的吸收性和通透性，使藥物極易在氣道粘膜局部彌散和吸收極短的轉(zhuǎn)運距離豐富的雙肺血流量30電鏡下1、肺泡－周圍毛細血管床（空氣－血流交換場所）六層:

毛細血管內(nèi)皮

基膜層

膠原纖維和彈力纖維網(wǎng)間隙

肺泡上皮

極薄的液體層和單分子表面活性物質(zhì)層

1微米厚度2、小腸粘膜上微細絨毛到毛細血管厚度為40微米3、皮膚表皮到皮下毛細血管距離100微米31藥物分布

無論是干粉吸入還是MDI吸入，僅有10％－30％的藥物微粒隨吸入的氣流分布于氣道和肺泡，這一部分是發(fā)揮吸入藥物療效的最主要部分32吸入萬托林

氣霧劑的有效性與安全性均優(yōu)于

口服沙丁胺醇同等藥物成分由于給藥方式的不同，其有效性和安全性有明顯的差異從對FEV1的改善和減少震顫發(fā)生率來看，吸入沙丁胺醇遠優(yōu)于口服，并且吸入的用藥量遠低于口服增加量值(L)FEV11.00.80.60.40.2002618mg口服用藥劑量平均FEV1震顫發(fā)生率5.04.03.02.01.0000.61.22.44.8mg吸入用藥劑量震顫發(fā)生率33吸入給藥具有有效濃度高，起效塊，副作用小的優(yōu)點

茶堿有顯著的潛在副作用

吸入抗膽堿能藥物(溴化異丙托品)的支氣管擴張作 用比吸入b2-受體激動劑差，通常它們起效慢，在哮

喘長期管理中的益處不明確4吸入萬托林

的有效性和安全性均優(yōu)于口服LarssonS,SvedmyrN.ScandinavianJournalofRespiratoryDisease1977;101(Suppl):79-83*NationalInstitutesofHealth,GlobalInitiativeForAsthma2002:111-11234吸入療法比口服治療更優(yōu)越藥物直達靶器官起效迅速局部藥物濃度高全身副作用最小所用藥物劑量小支氣管擴張劑吸入治療的療效遠遠優(yōu)于口服治療35吸入療法的地位吸入治療是哮喘治療(無論是急性發(fā)作治療還是維持治療)的首選方法吸入皮質(zhì)激素是哮喘的基本治療36哮喘診治的常見誤區(qū)觀念問題診斷與鑒別診斷不清哮喘嚴重度分級錯誤哮喘急性發(fā)作治療方法對吸入療法的誤解對吸入激素的誤解對吸入裝置使用中存在問題37此“皮”非那“皮”吸入糖皮質(zhì)激素

BDP：二丙酸倍氯米松

BUD：布地奈德

FP：丙酸氟替卡松全身皮質(zhì)激素

地塞米松；氫化可的松；琥珀酸氫化可的松；

甲基強的松龍；38糖皮質(zhì)激素的發(fā)展歷史60年代初，口服糖皮質(zhì)激素開始在急性和慢性支氣管哮喘治療中使用，但副作用大70年代，最早開發(fā)的用于哮喘抗炎治療的吸入糖