醫(yī)患關系、醫(yī)療安全與醫(yī)療糾紛防范

醫(yī)患關系、醫(yī)療安全與

醫(yī)療糾紛防范2*2一、當前的醫(yī)療環(huán)境政府：第一輪醫(yī)改、醫(yī)院管理年、反商業(yè)賄賂、第二輪醫(yī)改、侵權責任法頒布實施…...群眾：看病貴、看病難……醫(yī)務人員：我為人人誰為我？社會：醫(yī)務人員妖魔化…...醫(yī)院暴力：誰錯了？！3*3醫(yī)療糾紛—資料搜索2002年9月至2003年3月醫(yī)療糾紛發(fā)生率比上年同期上升了22.9％。

——來自中華醫(yī)院管理學會維權部對全國200所醫(yī)院的調查醫(yī)療糾紛發(fā)生的原因（以三級醫(yī)院為例）服務態(tài)度：42.5％；醫(yī)療收費：27.6％；服務質量和技術水平：25.1％；其它醫(yī)院管理不善：4.8％；還有護理行為、后勤管理、并發(fā)癥等。

——來自中華醫(yī)學會對326家醫(yī)院的調查4*4醫(yī)療糾紛的處理狀況醫(yī)療糾紛發(fā)生后患方采取的方式（以三級醫(yī)院為例）：協(xié)商解決：49.68％衛(wèi)生局投訴：6.81％法院起訴：7.30％找醫(yī)院要錢：24.52%鬧事、打罵、干擾工作秩序：11.68％5*5矛盾激化時患者家屬的做法（％）停尸醫(yī)院行為8.4數十人沖擊醫(yī)院行為11.83打砸損害醫(yī)院財物20.22攻擊威脅醫(yī)生個人37.78圍困醫(yī)院領導8.32黑社會介入3.44

從表中資料可看出：激化矛盾后醫(yī)務人員的生命安全受到威脅。6*6發(fā)生醫(yī)療糾紛矛盾激化時公安機關的作用：積極協(xié)助解決：28.49％不愿介入：30.65％不知如何處理：18.81％來后一旁觀看：10.22％報警后不來：1.08％即：70％以上的公安機構協(xié)助執(zhí)法力度不夠。7*7現階段醫(yī)療糾紛的特點(一)經濟賠償為主要訴求；(二)尋求各種形式的法律支持；(三)專業(yè)人士支持或參與較為常見；（四）常常以暴力、鬧事、媒體曝光等手段相威脅。醫(yī)鬧8*8二、醫(yī)患關系與醫(yī)療行為醫(yī)患關系的演變（一）遠古時期醫(yī)生——

“神”原因：生產能力低下，人們認識世界的能力有限，醫(yī)生被認為是擁有無限力量。醫(yī)患關系——求醫(yī)者的膜拜與絕對服從。醫(yī)療行為——極大的隨意性。9*9（二）古代時期醫(yī)生——

“半仙”原因：生產力稍有進步，醫(yī)生不再被人們當成神，而是借助神力為人治病。醫(yī)患關系——醫(yī)生占絕對的主導地位。醫(yī)療行為——主要靠祈禱和咒語；醫(yī)術常與巫術聯系在一起。10*10（三）近代時期醫(yī)生——“人”原因：醫(yī)巫分離，隨著生產力的發(fā)展，醫(yī)學也有了明顯的發(fā)展。醫(yī)患關系——開始形成一些道德性要求。最具代表者為唐代著名醫(yī)學家孫思邈所著《大醫(yī)精誠》：

“凡大醫(yī)治病，必當安神定志，無欲無求，先發(fā)大慈惻隱之心，誓愿普救含靈之苦。若有疾危來求救者，不得問其貴賤貧富，長幼妍蚩，怨親善友，華夷智愚，普同一等，皆如至親之想……，如此者可為蒼生大醫(yī)，反此者則是含靈巨賊。”

11*11

這一時期的醫(yī)患關系，僅僅局限于單個醫(yī)生對患者的責任，醫(yī)患之間的矛盾沖突相對較少，其和諧程度與當時人們的主觀愿望基本相符。醫(yī)療行為——人們開始總結醫(yī)療實踐經驗，形成各種“典籍”供同事和后人參考。12*12（四）現代時期醫(yī)生——普通人原因：現代醫(yī)學和工業(yè)社會化的發(fā)展。醫(yī)學科學知識普及程度提高，醫(yī)生職業(yè)在人們心目中的神秘感漸漸淡化，醫(yī)護人員變得日益大眾化，醫(yī)生也就變成了和其他人一樣，是以醫(yī)療職業(yè)謀生的普通人。醫(yī)患關系——復雜化

13*13醫(yī)患關系的性質：（1）醫(yī)學范疇內為醫(yī)療活動的統(tǒng)一體（2）醫(yī)患雙方目標的一致性（3）在實施診斷治療過程中知識的不對等（4）患方從社會分工的角度出發(fā)追求人格平等（5）在患者求醫(yī)問藥過程中發(fā)生了經濟利益分割14*14醫(yī)患關系的內涵

指醫(yī)務人員與患者發(fā)生關聯的內容和方面，通常按照與疾病治療本身的密切程度，將其分為非技術層面和技術層面。15*15醫(yī)患關系的非技術層面

主要是指醫(yī)務人員與患者在一般社會交往層面發(fā)生的相互交流因素和作用。它主要包括醫(yī)患之間社會交際、心理溝通、語言和非語言交流、服務態(tài)度、工作作風等內容。16*16

醫(yī)患關系的非技術層面是醫(yī)患關系的最基本、最廣泛的內容。這些內容對醫(yī)患關系的融洽起著至關重要的作用。

患者初入醫(yī)院，其中的大多數人不具備評價醫(yī)學技術的能力，很多時候，對醫(yī)務人員的優(yōu)劣評價，并非根據醫(yī)生的診斷準確與否、操作的熟練與否，而是從醫(yī)患關系的非技術層面來評價醫(yī)務人員的形象，并由此在心目中留下滿意與不滿意的初步印象。這種印象一旦形成，對其今后與醫(yī)務人員交往會產生習慣性思維。

17*17

醫(yī)患交往中醫(yī)務人員要具備高尚的醫(yī)療職業(yè)素養(yǎng)和道德水準：

由于醫(yī)學工作的特殊性，醫(yī)患關系的非技術層面與一般人際交往相比，有其特殊的要求。這主要是指醫(yī)務人員的社會交際水平、語言交往的技藝、服務態(tài)度等要素不僅具備一般人際交往的要求，而且必須符合醫(yī)療職業(yè)的行業(yè)特點。18*18

醫(yī)務人員必須承擔協(xié)調醫(yī)患關系的主要責任：患者來自社會的各個階層，其文化素質、道德層次、性格修養(yǎng)等常因人而異；醫(yī)務人員相對來說，是一個有著統(tǒng)一組織的高素質人群，其醫(yī)學知識的壟斷性，決定了其在醫(yī)患關系中的主導地位。19*19醫(yī)患關系的技術層面

指醫(yī)務人員在治療疾病、實施技術操作、提供專業(yè)技術服務的過程中與患者之間形成的相互關系。醫(yī)患關系的技術方面帶有相當的專業(yè)性，并體現在醫(yī)療活動的各個環(huán)節(jié)中。從醫(yī)患關系的發(fā)展過程來看，由于醫(yī)患雙方醫(yī)學專業(yè)知識的不對等，醫(yī)患雙方的地位一般是醫(yī)方占主導地位，病者求醫(yī)、醫(yī)者施治，醫(yī)方扮演著“給予者”的角色。20*20現代醫(yī)患關系的特點：（1）醫(yī)患關系的民主化（2）醫(yī)患需求的多元化（3）醫(yī)患合作的人文化（4）醫(yī)患關系調節(jié)的法制化（5）醫(yī)患交往的商業(yè)化（6）醫(yī)患關系的技術化212023/10/921醫(yī)患關系——醫(yī)生的語言很多患者反映，有些醫(yī)生說話特別“噎人”：一個患者去年在一家腫瘤醫(yī)院住院時，聽一位即將出院的病人跟主治大夫說：“謝謝您，再見?！苯Y果那個醫(yī)生卻說：“你就別謝我了，過一年你要還能見到我就不錯了。”另一個患者因為心臟病犯了，要做導管介入治療，聽說要把很長的管子從大腿根插到心臟里去，心里直打鼓，就問大夫：“這個技術沒什么問題吧。”本來是想讓醫(yī)生安慰自己一下，結果對方非但不解釋，反過來說：“我們還擔心你有問題呢?！?/p>

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232023/10/923醫(yī)患關系——現在的患者患者不全是“受害者”

患者帶著錄音機、攝像機去看病把棺材抬到醫(yī)院甚至毆打醫(yī)生強勢患者、弱勢患者……242023/10/92425*25病人是上帝？待病人如親人？病人是客戶！病人究竟應該如何定位？病人就是病人...26*26醫(yī)療行為——現代時期，隨著醫(yī)療技術的進步，醫(yī)學科學技術的發(fā)展，醫(yī)療行為的分工日趨細化，醫(yī)療過程中的各個環(huán)節(jié)（診斷、治療、護理、手術、麻醉……）已不再僅僅由單個醫(yī)生完成，而是以分工協(xié)作的方式由醫(yī)務人員群體共同完成。

27*27現代醫(yī)療服務的復雜性、醫(yī)學科學本身的局限性、醫(yī)療行為的個性化特征、人體的個體差異特點，決定了醫(yī)療質量的不確定性和相應的風險性。

醫(yī)療行為必然需要用質量、安全、服務、管理、績效等評價指標進行監(jiān)管，用法律手段加以約束。28*28三、醫(yī)療維權與醫(yī)療行為規(guī)范（一）醫(yī)療維權的概念及特征醫(yī)療維權是順應時代要求提出來的新問題，是醫(yī)療糾紛發(fā)展的必然要求。醫(yī)療維權就是醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員維護其合法行醫(yī)的權利以及由此派生出來的其它權利。29*29（二）醫(yī)療維權的種類1、主動維權指醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員主動地依據國家有關法律、法規(guī)，規(guī)范自己的醫(yī)療行為，加強自律，在醫(yī)療過程中完善和保全依法行醫(yī)的醫(yī)療文件，減少和避免醫(yī)療事故和醫(yī)療糾紛，充分應對醫(yī)療糾紛訴訟的行為。30*302、被動維權指醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員在發(fā)生侵害自己權益的事件后，運用法律武器，保護自己合法權益的行為。這是一種被動的、事后彌補行為，對于已經造成的損害，只能減少損失和尋求補償，但是難以徹底消滅權利被侵害的情況。31*31（三）醫(yī)療機構維權的內容1、獲知病情權2、診療方案決定權3、處方權4、取得受益權5、強制締約權6、病史資料使用權7、過失豁免權8、人身權利及其它權利32*32（四）醫(yī)療維權與醫(yī)療義務1、權利與義務的對立統(tǒng)一2、行醫(yī)權的行使必須以履行法定義務為前提3、醫(yī)療維權與告知義務的履行

維護醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員的合法權益的前提是醫(yī)療行為沒有過錯。33*33醫(yī)療義務概括起來有以下幾種（1）遵守法律、法規(guī)，遵守技術操作規(guī)范。（2）樹立敬業(yè)精神，遵守職業(yè)道德，履行醫(yī)師職責，盡職盡責為患者服務。（3）關心、愛護、尊重患者，保護患者的隱私。（4）努力鉆研業(yè)務，更新知識，提高專業(yè)技術水平。（5）宣傳衛(wèi)生保健知識，對患者進行健康教育。（6）親自診查和診療行為與核準的診療范圍相一致。34*34（7）對急、?；颊卟坏镁芙^診治。（8）使用國家批準使用的藥品、消毒劑和醫(yī)療器械；按規(guī)定使用麻醉藥品、毒性藥品、精神藥品和放射藥品。（9）不得索取、非法收受患者的財物或者牟取其它不正當利益。（10）緊急情況時，醫(yī)師應當服從縣級以上人民政府衛(wèi)生行政部門的調遣。（11）發(fā)現傳染病疫情、涉嫌傷害事件或者非正常死亡的情況應當報告。（12）醫(yī)療告知和保證患者實施知情同意權的義務。35*35

醫(yī)療行為是否規(guī)范的衡量標準是醫(yī)療行為符合國家衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和操作規(guī)程，具體說應該包括以下內容：1、行醫(yī)主體符合法律規(guī)定2、醫(yī)療行為符合法律規(guī)定3、切實履行法定的醫(yī)療義務36*36四、行為偏差與不良事件

醫(yī)療服務過程中所發(fā)生的不良事件是全世界每一個國家，每一所醫(yī)院和每一個診所都必須面的臨挑戰(zhàn)，也是從醫(yī)生、專家到護士和其它醫(yī)務人員都必須應對的一個嚴重問題?！狣rMirtaRosesRegionalDirectoroftheWHOOfficefortheAmericas372023/10/937不能承受的生命健康之重闌尾炎術后5天死亡，她是一個四個孩子的媽媽！支氣管造影5分鐘，病人陰陽兩相隔！10年前曾剖宮產，腹腔包塊；切開后里面裹著的是一條手術用的紗巾！我去了六、七家醫(yī)院，你是第一個為我做檢查的醫(yī)生！38*38關于不良事件（AdverseEvent)概念不良事件：與醫(yī)療處置相關的損害。其中許多是由醫(yī)療差錯所導致的。醫(yī)療差錯：醫(yī)療行為偏差的結果。39醫(yī)療事故案件與患者安全

問題存在于世界各個角落40*40來自美國的報道：不良事件的發(fā)生率占住院病人的2.9-3.7%，其中6.6-13.7％導致病人死亡。約有超過一半以上由醫(yī)療差錯引起的。1997年美國約有44,000-98,000例住院病人死于醫(yī)療差錯。造成170-290億美元的經濟損失，其中醫(yī)藥費約占50％。

IOM：1999ToErrIsHuman41世界衛(wèi)生組織呼吁減少醫(yī)療事故，確保病人安全2004年10月27日宣布正式成立“世界病人安全聯盟”世界衛(wèi)生組織指出：病人安全問題在世界各國不同程度地存在，但在發(fā)展中國家尤為嚴重。42臺灣醫(yī)療不良事件發(fā)生率排行總合排序2003年排序2004年排序醫(yī)療不良事件種類個案數百分比累計百分比111給藥錯誤包括口服藥和針劑312522.2%22.2%224醫(yī)療處置導致的感染156611.1%33.4%343住院病人發(fā)生院內跌倒導致嚴重傷害145110.3%43.7%436手術中或手術后發(fā)生并發(fā)癥13749.8%53.4%565呼吸器相關意外導致病人傷害12348.8%62.2%6711點滴泵失常導致病人傷害9536.8%69.0%789約束病人導致的傷害8376.0%74.9%898住院病人自殺7695.5%80.4%9107意外針扎事件導致病人傷害7685.5%85.9%101110輸血血錯誤5984.3%90.1%111213手術病人或手術部位錯誤4783.4%93.5%12-2病人辯識錯誤（2004年新增）4603.3%96.8%131312誤用高危險性藥物導致病人傷害4503.2%100%43*4344*44

Astodiseases,makeahabitoftwothings——tohelp,oratleastdonoharm.Hippocrates(460BC-370BC)

對于一個病人，醫(yī)生應該做兩件事：幫助他；起碼不要傷害他。45*45五、醫(yī)療風險與醫(yī)療安全管理

一、醫(yī)療風險概念與成因所謂醫(yī)療風險，是指醫(yī)療行為可能引起患者機體、生理、心理的客觀外界變化，而導致的不良后果。46*46成因：（一）醫(yī)療服務的復雜性和人體的個體差異特點，決定了醫(yī)療質量的不確定性和相應的風險性。

此外，診療行為通常有一定的加害性，如放射性檢查、診療、手術等。47*47（二）所有的醫(yī)療行為都是風險和利益并存的，而且貫穿診斷、治療和康復全過程。（三）醫(yī)療機構提供的醫(yī)療服務具有高技術和高風險的特點。

這種風險主要體現在一些醫(yī)療后果難以預測；醫(yī)務人員的經驗和技術水平的局限，以及醫(yī)務人員醫(yī)德水準和法治觀念不可能整齊劃一（醫(yī)療行為的個性化特點），因此醫(yī)療行為過程中，就不可避免地會有對患者不安全的情況發(fā)生，而醫(yī)療事故是最嚴重的醫(yī)療不安全行為。48*48（四）醫(yī)務人員在進行基礎培訓和臨床實踐中，雖然掌握了對疾病的診療經驗和執(zhí)業(yè)規(guī)范，但醫(yī)療行為的個性化特征，使其以應有的注意和謹慎行為仍不能避免醫(yī)療行為的加害發(fā)生，如出現并發(fā)癥等。鑒于醫(yī)療行為的風險與利益并存的特殊性，政府通過立法形式對醫(yī)療風險責任問題進行了明確的界定，即在執(zhí)業(yè)活動中，嚴格按照衛(wèi)生法律、法規(guī)要求進行醫(yī)療活動，即使出現不良后果，醫(yī)療機構及醫(yī)務人員也可免責。49*49二、醫(yī)療安全與醫(yī)療質量（一）醫(yī)療安全的概念一般指患者在診療過程中，沒有發(fā)生因醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員責任心不強、技術過失、醫(yī)療設備問題、管理不善等單一或眾多原因引起的醫(yī)療缺陷，造成患者病情、身體、心理和精神不利影響或損害等后果。（在醫(yī)療服務過程中，不發(fā)生意外傷害）（Freedomfromaccidentalinjury）50*50醫(yī)療安全或不安全是相對的，在不同的時代，不同的條件下，有著不同的評價標準。在評價醫(yī)療安全與不安全時，應當以時代和普遍醫(yī)學技術所能允許和達到的范圍及限度為依據，不能脫離和超越時代所能允許的范圍及限度。51*51（二）醫(yī)療安全管理的重要性1、醫(yī)療安全管理是醫(yī)療質量管理的重要組成部分

醫(yī)療安全管理的作用是在診療護理工作中，加強對各種醫(yī)療行為的管理，加強醫(yī)療規(guī)章制度的健全和落實，加強醫(yī)務人員的思想素質、醫(yī)德修養(yǎng)、業(yè)務水平的培訓，將醫(yī)療不安全行為的發(fā)生減少到最低限度。而一旦發(fā)生醫(yī)療不安全行為，就應當采取一切積極、正確的補救措施，將醫(yī)療錯誤或不足給患者造成的損害減少到最低程度。52*522、醫(yī)療安全是評價醫(yī)院醫(yī)療質量優(yōu)劣的重要指標

加強醫(yī)療安全管理是提高醫(yī)療質量的重要措施，是切實維護醫(yī)患雙方正當權益的前提，是患者選擇醫(yī)師的重要標準，是醫(yī)院提高優(yōu)質醫(yī)療服務的基礎。醫(yī)療安全與醫(yī)療質量并存于醫(yī)療活動中，沒有可靠的醫(yī)療安全，是不可能獲得持續(xù)的醫(yī)療質量改進的。53*533、醫(yī)療安全可以帶來良好的社會效益和經濟效益醫(yī)療不安全，會延長患者的治療時間，使治療手段復雜化，從而增加物資消耗量，提高醫(yī)療成本，增加患者和社會的經濟負擔。54*54（三）影響醫(yī)療安全的因素醫(yī)源性因素非醫(yī)源性因素就醫(yī)療質量管理而言，影響醫(yī)療安全的因素主要是醫(yī)源性因素。其中最常見的情況是發(fā)生醫(yī)療缺陷。55*55醫(yī)療缺陷的分類：按診療過程，可劃分為診斷缺陷、治療缺陷、護理缺陷、感染缺陷和服務缺陷等。根據損害后果程度分為醫(yī)療事故、醫(yī)療差錯、醫(yī)院感染。56*561、醫(yī)療事故是由于醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者人身損害的事故。57*57醫(yī)療事故的構成醫(yī)療事故構成要件的五個方面：1、“醫(yī)療事故”的主體是醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員；2、“醫(yī)療事故”發(fā)生在醫(yī)療活動中；3、造成“醫(yī)療事故”的醫(yī)療行為存在違法性；4、醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員主觀上具有過失；5、過失行為和損害后果之間存在因果關系。58*58常見的醫(yī)療事故種類1.1

手術治療過失引起的醫(yī)療事故1.2

用藥錯誤引起的醫(yī)療事故1.3

因護理過失造成的醫(yī)療事故1.4

因誤診導致的醫(yī)療事故1.5

因輸血引起的醫(yī)療事故1.6

因麻醉引發(fā)的醫(yī)療事故1.7

中醫(yī)中藥引起的醫(yī)療事故1.8

醫(yī)院管理不善造成的醫(yī)療事故1.9

其他醫(yī)療導致的醫(yī)療事故59*592、醫(yī)療差錯

是由于醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中，違反醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、法規(guī)，雖有過失情形，但未造成患者人身損害，即損害沒有達到產生不良后果的程度。嚴重差錯：指在診療過程中，醫(yī)務人員過失行為造成的錯誤后果一旦發(fā)生，將會給患者帶來性質嚴重的不良后果，但這種后果沒有發(fā)生。一般差錯：指在診療過程中，醫(yī)務人員過失行為的錯誤后果即使發(fā)生，也不會給患者造成不良后果。60*603、醫(yī)院感染

是指患者在醫(yī)療機構中獲得的感染，包括醫(yī)務人員職業(yè)活動所引起的疾病。一些嚴重的醫(yī)院感染，本身就是嚴重的醫(yī)療事故。醫(yī)院感染的危害：（1）增加患者痛苦，危害人群健康，甚至嚴重影響社會穩(wěn)定和醫(yī)療質量。（2）降低醫(yī)療工作效率，造成衛(wèi)生資源浪費。（3）影響先進技術的發(fā)展。61*61醫(yī)療安全的保障措施1、加強對各種醫(yī)療行為的管理；2、加強醫(yī)療規(guī)章制度的健全和落實；3、加強醫(yī)務人員的思想素質、醫(yī)德修養(yǎng)、業(yè)務水平的培訓。62*624、制定防范與改進措施工作安排是否合理診療活動是否有章可遁工作流程是否清晰、簡明儀器設備工作狀態(tài)是否良好物品的擺放和標識是否清楚責任是否明確，制度是否完善工作人員間的溝通與協(xié)調是否通暢對于有創(chuàng)操作，是否有嚴格的準入制度5、持續(xù)改進患者十大安全目標63*6321世紀醫(yī)療系統(tǒng)質量改進目標Safety（安全）Effectiveness