急性心衰指南(10年7月24日)

急性心力衰竭診斷和治療指南

2010概述山東省中醫(yī)院尤可指南推薦強(qiáng)度的分類Ⅰ類為已證實(shí)和（或）一致認(rèn)為有益和有效；Ⅱ類為療效的證據(jù)尚不一致或有爭議，

Ⅱa類：相關(guān)證據(jù)傾向于有效；

Ⅱb類：相關(guān)證據(jù)尚不充分；III類：為已證實(shí)或一致認(rèn)為無用和無效，甚至可能有害。

證據(jù)水平分級A級：證據(jù)來自多項(xiàng)隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)或多項(xiàng)薈萃分析；B級：證據(jù)來自單項(xiàng)隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)或非隨機(jī)研究；C級：證據(jù)來自小型研究或?qū)＜夜沧R。急性心力衰竭定義

急性心力衰竭（心衰）臨床上以急性左心衰竭最為常見，急性右心衰則較少見。急性左心衰竭指急性發(fā)作或加重的左心功能異常所致的心肌收縮力明顯降低、心臟負(fù)荷加重，造成急性心排血量驟降、肺循環(huán)壓力突然升高、周圍循環(huán)阻力增加，引起肺循環(huán)充血而出現(xiàn)急性肺淤血、肺水腫并可伴組織器官灌注不足和心原性休克的臨床綜合征。急性右心衰竭是指某些原因使右心室心肌收縮力急劇下降或右心室的前后負(fù)荷突然加重，從而引起右心排血量急劇減低的臨床綜合征。急性心衰的流行病學(xué)

我國對42家醫(yī)院1980、1990、2000年3個時段住院病歷所做的回顧性分析表明，因心衰住院約占住院心血管病患者的16.3%～17.9%，其中男性占56.7%，平均年齡為63～67歲，60歲以上者超過60%；平均住院時間分別為35.1、31.6和21.8d。心衰病種主要為冠心病、風(fēng)濕性心瓣膜病和高血壓病。在這20年時間中，冠心病和高血壓病分別從36.8%和8.0%增至45.6%和12.9%，而風(fēng)濕性心臟病則從34.4%降至18.6%；入院時的心功能都以Ⅲ級居多（42.5%～43.7%）。此種住院患者基本為慢性心衰的急性加重。急性心衰的臨床分類

1.急性左心衰竭：（1）慢性心衰急性失代償（2）急性冠狀動脈綜合征（3）高血壓急癥（4）急性心瓣膜功能障礙（5）急性重癥心肌炎和圍產(chǎn)期心肌?。?）嚴(yán)重心律失常

根據(jù)急性心衰的病因、誘因、血流動力學(xué)與臨床特征作出的分類，便于理解，也有利于診斷和治療。

2.急性右心衰竭

3.非心原性急性心衰：（1）高心排血量綜合征（2）嚴(yán)重腎臟疾?。ㄐ哪I綜合征）（3）嚴(yán)重肺動脈高壓（4）大塊肺栓塞等急性左心衰竭的常見病因

1.慢性心衰急性加重。

2.急性心肌壞死和（或）損傷：

(1)急性冠狀動脈綜合征；

(2)急性重癥心肌炎；

(3)圍產(chǎn)期心肌??；

(4)藥物所致的心肌損傷與壞死，如抗腫瘤藥物和毒物等。急性左心衰竭的常見病因

3.急性血流動力學(xué)障礙：

(1)急性瓣膜大量反流和（或）原有瓣膜反流加重；

(2)高血壓危象；

(3)重度主動脈瓣或二尖瓣狹窄；

(4)主動脈夾層；

(5)心包壓塞；

(6)急性舒張性左心衰竭，多見于老年控制不良的高血壓患者。急性左心衰竭的病理生理機(jī)制

1.急性心肌損傷和壞死；

2.血流動力學(xué)障礙；

3.神經(jīng)內(nèi)分泌激活；

4.心腎綜合征；

5.慢性心衰的急性失代償。急性右心衰竭的病因和病理生理機(jī)制

急性右心衰竭多見于右心室梗死、急性大塊肺栓塞和右側(cè)心瓣膜病。

右室梗死很少單獨(dú)出現(xiàn)，常合并于左心室下壁梗死?；颊咄胁煌潭鹊挠倚氖夜δ苷系K，其中約10%～15%可出現(xiàn)明顯的血流動力學(xué)障礙。

急性大塊肺栓塞使肺血流受阻，出現(xiàn)持續(xù)性嚴(yán)重的右室后負(fù)荷增加和擴(kuò)張導(dǎo)致右心衰。

右側(cè)心瓣膜病所致急性右心衰竭不常見，且多為慢性右心衰竭，只有急性加重時才表現(xiàn)為急性右心衰竭。

急性左心衰竭的誘發(fā)因素(1)慢性心衰藥物治療缺乏依從性(2)心臟容量超負(fù)荷(3)嚴(yán)重感染，尤其肺炎和敗血癥(4)嚴(yán)重顱腦損害或劇烈的精神心理緊張與波動(5)大手術(shù)后(6)腎功能減退(7)急性心律失常如室性心動過速(室速)、心室顫動（室顫）、心房顫動（房顫）或心房撲動伴快速心室率、室上性心動過速以及嚴(yán)重的心動過緩等(8)支氣管哮喘發(fā)作(9)肺栓塞(10)高心排血量綜合征如甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)危象、嚴(yán)重貧血等(11)應(yīng)用負(fù)性肌力藥物如維拉帕米、地爾硫卓、β受體阻滯劑等(12)應(yīng)用非甾體類抗炎藥(13)心肌缺血（通常無癥狀）(14)老年急性舒張功能減退(15)吸毒(16)酗酒(17)嗜鉻細(xì)胞瘤。急性左心衰竭的臨床表現(xiàn)

1.基礎(chǔ)心血管疾病的病史和表現(xiàn)：

老年人中的主要病因?yàn)楣谛牟　⒏哐獕汉屠夏晷酝诵行孕陌昴げ?，而在年輕人中多由風(fēng)濕性心瓣膜病、擴(kuò)張型心肌病、急性重癥心肌炎等所致。急性左心衰竭的臨床表現(xiàn)

2.急性左心衰竭的早期表現(xiàn)：

原來心功能正常的患者出現(xiàn)原因不明的疲乏或運(yùn)動耐力明顯降低以及心率增加15～20次/min，可能是左心功能降低的最早期征兆。急性左心衰竭的臨床表現(xiàn)3.急性肺水腫：

突發(fā)的嚴(yán)重呼吸困難、端坐呼吸、喘息不止、煩躁不安并有恐懼感，呼吸頻率可達(dá)30～50次/min；頻繁咳嗽并咯出大量粉紅色泡沫樣血痰；聽診心率快，心尖部?？陕劶氨捡R律；兩肺滿布濕啰音和哮鳴音。急性左心衰竭的臨床表現(xiàn)4.心原性休克主要表現(xiàn)：（1）持續(xù)低血壓，收縮壓降至90mmHg以下，或原有高血壓的患者收縮壓降幅≥60mmHg，且持續(xù)30min以上。（2）組織低灌注狀態(tài)，可有①皮膚濕冷、蒼白和紫紺，出現(xiàn)紫色條紋；②心動過速＞110次/min；③尿量顯著減少（＜20ml/h），甚至無尿；④意識障礙，常有煩躁不安、激動焦慮、恐懼和瀕死感；收縮壓低于70mmHg，可出現(xiàn)抑制癥狀如神志恍惚、表情淡漠、反應(yīng)遲鈍，逐漸發(fā)展至意識模糊甚至昏迷。急性左心衰竭的臨床表現(xiàn)4.心原性休克主要表現(xiàn)：（3）血流動力學(xué)障礙：肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）≥18mmHg，心臟排血指數(shù)（CI）≤36.7ml·s-1·m-2

。（4）低氧血癥和代謝性酸中毒。急性左心衰竭的實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查心電圖胸部X線檢查超聲心動圖動脈血?dú)夥治龀Ｒ?guī)實(shí)驗(yàn)室檢查心肌壞死標(biāo)志物：心肌肌鈣蛋白T或I（cTnT或cTnI）

肌酸磷酸激酶同工酶（CK-MB）

肌紅蛋白

急性左心衰竭的實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查

心衰標(biāo)志物：

B型利鈉肽（BNP）及其N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）的濃度增高已成為公認(rèn)診斷心衰的客觀指標(biāo)，也是心衰臨床診斷上近幾年的一個重大進(jìn)展。急性左心衰竭的實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查B型利鈉肽（BNP）臨床意義：（1）心衰的診斷和鑒別診斷：如BNP＜100ng/L或NT-proBNP＜400ng/L，心衰可能性很小，其陰性預(yù)測值為90%；如BNP＞400ng/L或NT-proBNP＞1500ng/L，心衰可能性很大，其陽性預(yù)測值為90%。急診就醫(yī)的明顯氣急患者，如BNP/NT-proBNP水平正常或偏低，幾乎可以除外急性心衰的可能性。（2）心衰的危險分層：有心衰臨床表現(xiàn)、BNP/NT-proBNP水平又顯著增高者屬高危人群。（3）評估心衰的預(yù)后：臨床過程中這一標(biāo)志物持續(xù)走高，提示預(yù)后不良。急性左心衰竭嚴(yán)重程度分級

1.Killip分級：急性心肌梗死患者，根據(jù)臨床和血流動力學(xué)狀態(tài)來分級。分級癥狀與體征Ⅰ級無心衰Ⅱ級有心衰，兩肺中下部有濕啰音，占肺野下1/2，可聞及奔馬律，X線胸片有肺淤血Ⅲ級嚴(yán)重心衰，有肺水腫，細(xì)濕啰音遍布兩肺（超過肺野下1/2）Ⅳ級心原性休克、低血壓（收縮壓≤90mmHg）、紫紺、出汗、少尿急性左心衰竭嚴(yán)重程度分級

2.Forrester分級：適用于心臟監(jiān)護(hù)室、重癥監(jiān)護(hù)室和有血流動力學(xué)監(jiān)測條件的病房、手術(shù)室內(nèi)。分級PCWP（mmHg）CI（ml·s-1·m-2）組織灌注狀態(tài)Ⅰ級≤18＞36.7無肺淤血，無組織灌注不良Ⅱ級＞18＞36.7有肺淤血Ⅲ級＜18≤36.7無肺淤血，有組織灌注不良Ⅳ級＞18≤36.7有肺淤血，有組織灌注不良急性左心衰竭嚴(yán)重程度分級

3.臨床程度分級適用一般的門診和住院患者。分級皮膚肺部啰音Ⅰ級干、暖無Ⅱ級濕、暖有Ⅲ級干、冷無/有Ⅳ級濕、冷有急性左心衰竭的監(jiān)測方法

（一）無創(chuàng)性監(jiān)測

每個急性心衰患者均需應(yīng)用床邊監(jiān)護(hù)儀持續(xù)測量體溫、心率、呼吸頻率、血壓、心電圖和血氧飽和度等。

（推薦強(qiáng)度Ⅰ類，證據(jù)強(qiáng)度B級）急性左心衰竭的監(jiān)測方法（二）血流動力學(xué)監(jiān)測

（1）床邊漂浮導(dǎo)管：測定主要的血流動力學(xué)指標(biāo)

（推薦強(qiáng)度Ⅰ類，證據(jù)強(qiáng)度B級）（2）外周動脈插管：持續(xù)監(jiān)測動脈血壓，還可抽取動脈血樣標(biāo)本檢查。

（推薦強(qiáng)度Ⅱa類，證據(jù)強(qiáng)度B級）

（3）肺動脈插管：對于病情復(fù)雜、合并心臟或肺部疾病者、其他檢查難以確定時，可用來鑒別心原性或非心原性（例如肺原性）病因；對于病情極其嚴(yán)重，例如心原性休克的患者，可提供更多的血流動力學(xué)信息。

（推薦強(qiáng)度Ⅱa類，證據(jù)強(qiáng)度B級）急性左心衰竭的診斷流程

基礎(chǔ)心臟病史、心衰的臨床表現(xiàn)、心電圖改變、胸部X線檢查改變、血?dú)夥治霎惓＃ㄑ躏柡投龋?0%）、超聲心動圖考慮肺部疾病或其他疾病初步診斷（擬診）BNP/NT-proBNP明確診斷，并作出心衰分級、評估嚴(yán)重程度、確定病因初始治療有無正常異常進(jìn)一步治療

急性右心衰竭臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷（一）右室梗死伴急性右心衰竭右心室梗死伴急性右心衰竭典型者可出現(xiàn)低血壓、頸靜脈顯著充盈和肺部呼吸音清晰的三聯(lián)癥。（二）右側(cè)心瓣膜病伴急性右心衰竭主要為右心衰竭的臨床表現(xiàn)，有頸靜脈充盈、下肢水腫、肝臟淤血等。急性右心衰竭臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷（三）急性大塊肺栓塞伴急性右心衰竭典型表現(xiàn)為突發(fā)呼吸困難，劇烈胸痛，有瀕死感，還有咳嗽、咯血痰、明顯發(fā)紺、皮膚濕冷、休克和暈厥，伴頸靜脈怒張、肝腫大、肺梗死區(qū)呼吸音減低、肺動脈瓣區(qū)雜音。急性心衰診斷和評估要點(diǎn)應(yīng)根據(jù)基礎(chǔ)心血管疾病、誘因、臨床表現(xiàn)（病史、癥狀和體征）以及各種檢查（心電圖、胸部X線檢查、超聲心動圖和BNP/NT-proBNP）作出急性心衰的診斷，并做臨床評估包括病情的分級、嚴(yán)重程度和預(yù)后。常見的臨床表現(xiàn)是急性左心衰竭所致的呼吸困難，系由肺淤血所致，嚴(yán)重患者可出現(xiàn)急性肺水腫和心原性休克。BNP/NT-proBNP作為心衰的生物學(xué)標(biāo)志物，對急性左心衰竭的診斷和鑒別診斷有肯定的價值，對患者的危險分層和預(yù)后評估有一定的臨床價值。急性心衰診斷和評估要點(diǎn)急性左心衰竭病情嚴(yán)重程度分級有不同的方法。Killip法適用于基礎(chǔ)病因?yàn)榧毙孕募」Ｋ赖幕颊撸籉orrester法多用于心臟監(jiān)護(hù)室、重癥監(jiān)護(hù)室及有血流動力學(xué)監(jiān)測條件的場合；臨床程度分級則可用于一般的門診和住院患者。急性右心衰竭主要常見病因?yàn)橛倚氖夜Ｋ篮图毙源髩K肺栓塞。根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)如突發(fā)的呼吸困難、低血壓、頸靜脈怒張等，結(jié)合心電圖和超聲心動圖檢查，可以作出診斷。

急性心衰的治療治療目標(biāo)

1．控制基礎(chǔ)病因和矯治引起心衰的誘因

2．緩解各種嚴(yán)重癥狀

3．穩(wěn)定血流動力學(xué)狀態(tài)，維持收縮壓≥90mmHg4．糾正水、電解質(zhì)紊亂和維持酸堿平衡

5．保護(hù)重要臟器如肺、腎、肝和大腦，防止功能損害。

6．降低死亡危險，改善近期和遠(yuǎn)期預(yù)后。急性左心衰竭的處理流程一般處理：體位、四肢輪流綁扎等吸氧（鼻導(dǎo)管或面罩）藥物：呋塞米或者其他襻利尿劑、嗎啡、毛花甙C和氨茶堿或其他支氣管解痙劑根據(jù)收縮壓、肺淤血狀態(tài)和血流動力學(xué)監(jiān)測，選擇血管活性藥物包括血管擴(kuò)張劑、正性肌力藥物、縮血管藥物等根據(jù)病情需要采用非藥物治療：主動脈內(nèi)球囊反搏、無創(chuàng)性或氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣和血液凈化等動態(tài)評估心衰程度、治療效果、及時調(diào)整治療方案初始治療進(jìn)一步治療急性心衰的治療急性左心衰竭血管活性藥物的選擇應(yīng)用收縮壓肺淤血推薦的治療方法＞100mmHg90～100mmHg＜90mmHg有有有利尿劑（呋塞米）+血管擴(kuò)張劑（硝酸酯類、硝普鈉、重組人B型利鈉肽、烏拉地爾）以及左西孟旦血管擴(kuò)張劑和（或）正性肌力藥物（多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制劑、左西孟旦）此情況為心原性休克。（1）在血流動力學(xué)監(jiān)測（主要采用床邊漂浮導(dǎo)管法）下進(jìn)行治療；（2）適當(dāng)補(bǔ)充血容量？（3）應(yīng)用正性肌力藥物如多巴胺，必要時加用去甲腎上腺素；（4）如效果仍不佳，應(yīng)考慮肺動脈插管監(jiān)測血流動力學(xué)和使用主動脈內(nèi)球囊反搏和心室機(jī)械輔助裝置；PCWP高者可在嚴(yán)密監(jiān)測下考慮多巴胺基礎(chǔ)上加用少量硝普鈉、烏拉地爾急性左心衰竭的藥物治療

（一）鎮(zhèn)靜劑主要應(yīng)用嗎啡

（推薦強(qiáng)度Ⅱa類，證據(jù)強(qiáng)度C級）（二）支氣管解痙劑一般應(yīng)用氨茶堿，亦可應(yīng)用二羥丙茶堿。

（推薦強(qiáng)度Ⅱa類，證據(jù)強(qiáng)度C級）此類藥物不宜用于冠心病如急性心肌梗死或不穩(wěn)定性心絞痛所致的急性心衰患者。

（推薦強(qiáng)度Ⅱb類，證據(jù)強(qiáng)度C級）藥物治療（三）利尿劑

適用于急性心衰伴肺循環(huán)和（或）體循環(huán)明顯淤血以及容量負(fù)荷過重的患者。

（推薦強(qiáng)度Ⅰ類，證據(jù)強(qiáng)度B級）藥物治療（四）血管擴(kuò)張藥物

(1)硝酸酯類藥物：急性心衰時此類藥在不減少每搏心輸出量和不增加心肌氧耗情況下能減輕肺淤血，特別適用于急性冠狀動脈綜合征伴心衰的患者。

（推薦強(qiáng)度Ⅰ類，證據(jù)強(qiáng)度B級）

(2)硝普鈉適用于嚴(yán)重心衰、原有后負(fù)荷增加以及伴心原性休克患者。

（推薦強(qiáng)度Ⅰ類，證據(jù)強(qiáng)度C級）藥物治療

（3）rhBNP

該藥近幾年剛應(yīng)用于臨床，屬內(nèi)源性激素物質(zhì)，與人體內(nèi)產(chǎn)生的BNP完全相同。國內(nèi)制劑商品名為新活素。主要藥理作用是擴(kuò)張靜脈和動脈（包括冠狀動脈），從而降低前、后負(fù)荷，在無直接正性肌力作用情況下增加CO，故將其歸類為血管擴(kuò)張劑。實(shí)際該藥并非單純的血管擴(kuò)張劑，而是一種兼具多重作用的治療藥物；可以促進(jìn)鈉的排泄，有一定的利尿作用；還可抑制RAAS和交感神經(jīng)系統(tǒng)，阻滯急性心衰演變中的惡性循環(huán)。

藥物治療

（3）rhBNP

VMAC和PROACTION研究表明，該藥的應(yīng)用可以帶來臨床和血流動力學(xué)的改善，推薦應(yīng)用于急性失代償性心衰。國內(nèi)的一項(xiàng)Ⅱ期臨床研究提示，rhBNP較硝酸甘油靜脈制劑能夠更顯著地降低PCWP，緩解患者的呼吸困難。應(yīng)用方法：先給予負(fù)荷劑量1.500μg/kg，靜脈緩慢推注，繼以0.0075～0.0150μg.kg-1.min-1靜脈滴注；也可以不用負(fù)荷劑量而直接靜脈滴注。療程一般3d-7d。

（推薦強(qiáng)度Ⅱa類，證據(jù)強(qiáng)度B級）藥物治療新活素治療急性失代償性心力衰竭、慢性心力衰竭急性發(fā)作的安全性和療效的2160例IV期臨床試驗(yàn)研究時間及參與單位（研究時間：2008年4月-2009年12月）

八個中心牽頭人全國胡大一教授北京中心（北京、山西、內(nèi)蒙、新疆）胡大一教授、周玉杰教授上海中心（上海、合肥）葛均波教授廣東中心（廣東、廣西、海南）林曙光教授東北中心（黑龍江、吉林、遼寧）李為民教授湖南中心趙水平教授浙江中心王建安教授湖北河南中心黃從新教授福建中心浦曉東教授試驗(yàn)方案組別給藥劑量給藥時間試驗(yàn)組10.01μg/kg/min24小時試驗(yàn)組20.01μg/kg/min48小時試驗(yàn)組30.015μg/kg/min24小時試驗(yàn)組40.015μg/kg/min48小時

用藥方法：所有患者均接受常規(guī)治療（包括利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等），在此基礎(chǔ)上，隨機(jī)分配到各試驗(yàn)組的患者先分別給予負(fù)荷劑量（靜脈推注3-5分鐘）,再以維持劑量持續(xù)給藥（持續(xù)靜脈滴注24或48小時）

新活素IV期臨床試驗(yàn)總結(jié)療效評價四組用藥后30min、用藥結(jié)束后、用藥結(jié)束后24h與治療前相比，呼吸困難明顯改善，具有臨床意義（P＜0.05）四組用藥結(jié)束后24h和治療前相比，尿量顯著改善，具有臨床意義（P＜0.05）重組人腦利鈉肽治療結(jié)束后、治療后30天與治療前相比較，左室射血分?jǐn)?shù)明顯改善，具有臨床意義（P＜0.05）重組人腦利鈉肽治療后5-7天和治療前NT-proBNP相比，有顯著下降趨勢（P＜0.05）。四個組間沒有差異（P＞0.05），0.015μg(48h)組NT-proBNP下降值有優(yōu)于其他三組的趨勢。

安全性評價2160例的IV臨床的結(jié)果表明：用藥后低血壓的發(fā)生率為1.4%。低于說明書上的1.9%。其中0.015μg(24h)組低血壓的發(fā)生率為1.35%，在0.015μg(48h)組發(fā)生率為2.62%，0.01μg(24h)組發(fā)生率為0.91%，0.01μg(48h)組發(fā)生率為1.94%。肌酐在治療后5-7天和基線比，0.015μg（24h)治療前后無差異（P＞0.05）,其他三組與治療前相比具有改善肌酐的作用（P<0.05）。新活素IV期臨床試驗(yàn)總結(jié)新活素IV期臨床試驗(yàn)總結(jié)安全性評價

根據(jù)美國Adhere2004年的報道，心衰患者出院后30天內(nèi)再住院率為20%，而本次研究30天內(nèi)2160例患者再住院率為5.6%，低于文獻(xiàn)報道的再住院率，是否因?yàn)槭褂昧酥亟M人腦利鈉肽的緣故，值得進(jìn)一步研究探索。根據(jù)2007年中國慢性心衰指南中報道：我國42家醫(yī)院1980、1990、2000年3個年段，心衰院內(nèi)病死率分別為15.4%、8.2%、12.3%。而本次2160例病例報道30天病死率為9.4%。提示使用重組人腦利鈉肽可能降低心衰患者30天死亡率。藥物治療（4）烏拉地爾該藥具有外周和中樞雙重擴(kuò)血管作用。

（推薦強(qiáng)度Ⅱa類，證據(jù)強(qiáng)度C級）（5）ACEI類急性心衰的急性期、病情尚未穩(wěn)定的患者不宜應(yīng)用。

（推薦強(qiáng)度Ⅱb類，證據(jù)強(qiáng)度C級）急性心肌梗死后的急性心衰可以試用，但須避免靜脈應(yīng)用，口服起始劑量宜小。

（推薦強(qiáng)度Ⅱa類，證據(jù)強(qiáng)度C級）在急性期病情穩(wěn)定48h后逐漸加量，療程至少6周，不能耐受ACEI者可以應(yīng)用ARB。

（推薦強(qiáng)度Ⅰ類，證據(jù)強(qiáng)度A級）藥物治療

（五）正性肌力藥物

（1）洋地黃類此類藥物能輕度增加CO和降低左心室充盈壓；對急性左心衰患者的治療有一定幫助。

（推薦強(qiáng)度Ⅱa類，證據(jù)強(qiáng)度C級）

（2）多巴胺此藥應(yīng)用個體差異較大，一般從小劑量起始，逐漸增加劑量，短期應(yīng)用。

（推薦強(qiáng)度Ⅱa類，證據(jù)強(qiáng)度C級）

藥物治療（3）多巴酚丁胺

該藥短期應(yīng)用可以緩解癥狀，但并無臨床證據(jù)表明對降低病死率有益。

（推薦強(qiáng)度Ⅱa類，證據(jù)強(qiáng)度C級）（4）磷酸二酯酶抑制劑

米力農(nóng)，氨力農(nóng)。常見不良反應(yīng)有低血壓和心律失常。

（推薦強(qiáng)度Ⅱb類，證據(jù)強(qiáng)度C級）

（5）左西孟旦

其正性肌力作用獨(dú)立于β腎上腺素能刺激，可用于正接受β受體阻滯劑治療的患者。

（推薦強(qiáng)度Ⅱa類，證據(jù)強(qiáng)度B級）

急性右心衰的治療（一）右心室梗死伴急性右心衰竭

1.擴(kuò)容治療

2.禁用利尿劑、嗎啡和硝酸甘油等血管擴(kuò)張劑，以避免進(jìn)一步降低右心室充盈壓

3.如右心室梗死同時合并廣泛左心室梗死，則不宜盲目擴(kuò)容，防止造成急性肺水腫。如存在嚴(yán)重左心室功能障礙和PCWP升高，不宜使用硝普鈉，應(yīng)考慮IABP治療

急性右心衰的治療（二）急性大塊肺栓塞所致急性右心衰竭

1．止痛：嗎啡或哌替啶。

2．吸氧：鼻導(dǎo)管或面罩給氧6～8L/min。

3．溶栓治療

4．經(jīng)內(nèi)科治療無效的危重患者(如休克)，若經(jīng)肺動脈造影證實(shí)為肺總動脈或其較大分支內(nèi)栓塞，可作介入治療，必要時可在體外循環(huán)下緊急早期切開肺動脈摘除栓子。（三）右側(cè)心瓣膜病所致急性右心衰竭對基礎(chǔ)心臟病如肺動脈高壓、肺動脈狹窄以及合并肺動脈瓣或三尖瓣關(guān)閉不全、感染性心內(nèi)膜炎等，按相應(yīng)的指南予以治療。非藥物治療

（一）主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP）

適應(yīng)證：（1）急性心肌梗死或嚴(yán)重心肌缺血并發(fā)心原性休克，且不能由藥物治療糾正；(2）伴血流動力學(xué)障礙(如機(jī)械并發(fā)癥)的嚴(yán)重冠心??；(3）心肌缺血伴頑固性肺水腫。

（推