慢性阻塞性肺疾病的診治進(jìn)展

COPD診治進(jìn)展濱州醫(yī)學(xué)院附屬煙臺(tái)海港醫(yī)院急診科王功軍

一、定義和概述二、診斷與評(píng)估三、治療策略四、常見(jiàn)的合并癥以及處理五、Asthma和COPD重疊綜合征(ACOS)

一、定義和概述二、診斷與評(píng)估三、治療策略四、常見(jiàn)的合并癥以及處理五、Asthma和COPD重疊綜合征(ACOS)

GOLD2014

COPD是一種常見(jiàn)的以持續(xù)氣流受限為特征的可以預(yù)防和治療的疾病，氣流受限進(jìn)行性發(fā)展，與氣道和肺臟對(duì)有毒顆?；驓怏w的慢性炎性反應(yīng)增強(qiáng)有關(guān)。急性加重和并發(fā)癥影響著疾病的嚴(yán)重程度。吸入香煙煙霧和其他有毒顆粒如生物燃料的煙霧導(dǎo)致的肺臟炎癥是COPD發(fā)生的重要原因。解讀一

GOLD2011：氣流受限不完全可逆持續(xù)氣流受限為特征，氣流受限進(jìn)行性發(fā)展。強(qiáng)調(diào)了氣流受限的持續(xù)性，并且進(jìn)行性發(fā)展，GOLD2014保留了這一觀點(diǎn)。*支氣管舒張?jiān)囼?yàn)不能預(yù)測(cè)疾病的進(jìn)展，也不能可靠預(yù)測(cè)患者對(duì)治療的反應(yīng)。目前氣流受限的可逆程度沒(méi)有作為慢阻肺的診斷條件，也未用于哮喘和慢阻肺的鑒別診斷。

*“肺氣腫”僅僅是COPD多種氣道和肺組織損害中的一種類型；“慢性支氣管炎”僅僅是臨床的一種癥狀學(xué)表述，沒(méi)有特異性。上述概念在既往的GOLD指南中已經(jīng)弱化，2014指南不再對(duì)“肺氣腫”、“慢性支氣管炎”等進(jìn)行論述。解讀二

強(qiáng)調(diào)急性加重和并發(fā)癥對(duì)疾病嚴(yán)重程度的影響，這一點(diǎn)不同于傳統(tǒng)定義。這為疾病的防治指出了新的方向。GOLD2011已經(jīng)將急性加重和并發(fā)癥對(duì)嚴(yán)重程度的影響置于重要位置，旨在更好地指導(dǎo)嚴(yán)重程度分級(jí)評(píng)估和后續(xù)治療。GOLD2014更加強(qiáng)調(diào)了上述內(nèi)容，因?yàn)檫^(guò)去的單純依靠肺功能的評(píng)價(jià)系統(tǒng)不能良好的反應(yīng)COPD疾病全貌，與預(yù)后的相關(guān)性不良，且沒(méi)有足夠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。綜合評(píng)價(jià)急性加重頻率和程度、生命質(zhì)量評(píng)分、活動(dòng)能力、氣道炎癥和疾病表型等，將更有助于對(duì)疾病進(jìn)行更全面的認(rèn)識(shí)，使治療更加個(gè)體化。解讀三明確提出“吸入香煙煙霧和其他有毒顆粒如生物燃料的煙霧導(dǎo)致的肺臟炎癥是COPD發(fā)生的重要原因”，把危險(xiǎn)因素寫(xiě)入定義。

愈來(lái)愈多證據(jù)支持，應(yīng)重視其他危險(xiǎn)因素的影響，包括職業(yè)粉塵、化學(xué)物質(zhì)、使用生物燃料在通風(fēng)不好的居室內(nèi)做飯、取暖導(dǎo)致室內(nèi)空氣污染等，其中后者對(duì)發(fā)展中國(guó)家婦女的影響十分重大。室外空氣污染是否會(huì)導(dǎo)致COPD目前存在爭(zhēng)議，某種單一的空氣污染物對(duì)肺功能的影響仍在研究之中，短期大劑量暴露和長(zhǎng)期低劑量暴露的區(qū)別尚無(wú)定論。

因此，新版GOLD報(bào)告提出，鑒于COPD帶來(lái)的重大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，應(yīng)盡量嘗試減少或消滅任何可能的危害因素暴露。

一、定義和概述二、診斷與評(píng)估三、治療策略四、常見(jiàn)的合并癥以及處理五、Asthma和COPD重疊綜合征(ACOS)早期診斷COPD在臨床上的一個(gè)難點(diǎn)是早期診斷，從而影響了早期干預(yù)。2014GOLD強(qiáng)調(diào)凡是有呼吸困難、慢性咳嗽和(或)咳痰癥狀，以及有危險(xiǎn)因素暴露史的患者應(yīng)懷疑COPD。具有上述臨床表現(xiàn)者需要進(jìn)行肺功能檢查，應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑后第一秒用力呼氣量(FEV1)/用力肺活量(FVC)<70%，可確定存在持續(xù)性氣流受限，繼而診斷為COPD。

采用固定比值來(lái)定義氣流受限，對(duì)于老年人可能會(huì)導(dǎo)致過(guò)度診斷，而對(duì)于年齡<45歲的人群，尤其是輕度COPD患者，則可能導(dǎo)致漏診。

盡管有學(xué)者建議用第1秒用力呼氣容積（FEV1）/用力肺活量（FVC）的正常值低限（LLN）代替FEV1/FVC固定比值，但在新版GOLD報(bào)告中，診斷氣流受限的肺功能標(biāo)準(zhǔn)仍采用FEV1/FVC<70%，主要原因?yàn)椋?/p>

①目前缺乏對(duì)比上述兩種標(biāo)準(zhǔn)的研究，很難決定何種更優(yōu)；

②固定比值使用簡(jiǎn)便，有獨(dú)立的參考值；

③對(duì)于非呼吸?？漆t(yī)師，診斷標(biāo)準(zhǔn)的簡(jiǎn)單化和一致化尤為重要；

④COPD診斷不僅參考肺功能指標(biāo)，還包括臨床癥狀和是否接觸危險(xiǎn)因素，采用固定比值作為COPD的診斷標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)致誤診和過(guò)度治療的風(fēng)險(xiǎn)較少。

多項(xiàng)研究表明，COPD患者氣流受限的嚴(yán)重程度、癥狀與生活質(zhì)量三者之間僅存在較弱的相關(guān)性，僅用氣流受限嚴(yán)重程度，不足以描述COPD全貌，其嚴(yán)重程度評(píng)估和進(jìn)程判斷應(yīng)結(jié)合多項(xiàng)重要的研究指標(biāo)綜合分析。

2011GOLD對(duì)COPD的評(píng)估更全面，其強(qiáng)調(diào)對(duì)COPD患者進(jìn)行綜合評(píng)估，包括癥狀評(píng)估、肺功能分級(jí)、急性加重風(fēng)險(xiǎn)和合并癥（圖）。與單獨(dú)評(píng)估氣流受限程度相比，綜合評(píng)估再結(jié)合對(duì)患者潛在合并癥的評(píng)估，能更好反映疾病復(fù)雜性。

2013中國(guó)指南和2014GOLD繼續(xù)沿用。癥狀評(píng)估

GOLD推薦使用改良版的英國(guó)醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)呼吸困難指數(shù)評(píng)分（mMRC）或COPD患者生活質(zhì)量評(píng)估問(wèn)卷（CAT）。GOLD建議優(yōu)先選擇CAT，原因在于CAT問(wèn)卷簡(jiǎn)便實(shí)用、覆蓋了COPD對(duì)患者日常生活和身心健康影響的評(píng)估，并且與經(jīng)典的反映患者生活質(zhì)量的圣喬治呼吸問(wèn)卷有很好的相關(guān)性。英國(guó)醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)呼吸困難指數(shù)評(píng)分（mMRC）

COPD患者生活質(zhì)量評(píng)估問(wèn)卷（CAT）

表：CAT評(píng)分與疾病嚴(yán)重程度評(píng)分疾病狀態(tài)主要表現(xiàn)防治措施＞30非常嚴(yán)重患者不能從事任何活動(dòng)，生活困難，如果需盆浴或淋浴，將花費(fèi)很長(zhǎng)時(shí)間，不能出門進(jìn)行購(gòu)物、娛樂(lè)或家務(wù)勞動(dòng)，通常不能遠(yuǎn)離自己的床或椅子，感覺(jué)自己就好像變成了殘廢人。除了輕癥和中等程度影響患者的防治措施之外，還可以考慮轉(zhuǎn)至?？崎T診（如果是社區(qū)醫(yī)務(wù)人員）。增加藥物治療。轉(zhuǎn)診至肺康復(fù)治療部門，確保采用最佳治療方法以減少急性加重發(fā)作次數(shù)并積極治療急性加重疾病。20＜評(píng)分≤30嚴(yán)重患者不能從事大部分活動(dòng)，包括在住宅附近散步、洗澡或穿衣時(shí)，均會(huì)感到呼吸急促，說(shuō)話也可能氣喘吁吁，咳嗽使患者非常疲勞，絕大多數(shù)夜晚肺部癥狀會(huì)干擾睡眠?；颊吒杏X(jué)鍛煉身體已不再安全。做每件事情都很費(fèi)力，自覺(jué)無(wú)法控制肺部問(wèn)題，并感到害怕和驚恐。10＜評(píng)分≤20中等COPD成為患者最嚴(yán)重的健康問(wèn)題之一，每周有數(shù)天比較正常，但大多數(shù)時(shí)間都會(huì)咳嗽、咳痰，每年有1～2次急性加重，經(jīng)常出現(xiàn)氣促，夜間有憋醒。彎腰時(shí)會(huì)氣喘，僅能緩慢地走上數(shù)級(jí)樓梯，只能慢慢地做輕家務(wù)勞動(dòng)或者只能靜養(yǎng)休息。除輕微影響患者的防治措施外，還可以考慮重新評(píng)估目前的維持治療方案，轉(zhuǎn)診至肺康復(fù)治療部門，確保采用最佳治療方法。＜10分病情輕微患者大部分時(shí)間很正常，但COPD已導(dǎo)致患者發(fā)生一些問(wèn)題，無(wú)法勝任1～2件喜歡的活動(dòng)，通常每周有幾天咳嗽，并在運(yùn)動(dòng)或進(jìn)行重體力勞動(dòng)時(shí)出現(xiàn)氣促，爬山或在平地快速行走時(shí)，不得不減慢速度或停下來(lái)，且經(jīng)常容易筋疲力盡。包括戒煙、每年接種流感疫苗、減少暴露于急性加重危險(xiǎn)因素以及通過(guò)進(jìn)一步臨床評(píng)價(jià)，保障所采取的治療措施。急性加重風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

GOLD包括兩種急性加重風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法。一種是基于GOLD肺功能分級(jí)，GOLDⅢ和GOLDⅣ往往提示高風(fēng)險(xiǎn)，另一種基于患者既往急性加重頻率，前1年急性加重頻率≥2次，亦提示高風(fēng)險(xiǎn)。若以上兩種評(píng)估結(jié)果不一致，則應(yīng)選擇風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果偏高的評(píng)估方法。

根據(jù)癥狀、肺功能和急性加重風(fēng)險(xiǎn)綜合評(píng)估

*風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估以較高者為準(zhǔn)*CAT評(píng)分和mMRC分級(jí)關(guān)系為“或”，推薦CAT

一、定義和概述二、診斷與評(píng)估三、治療策略四、常見(jiàn)的合并癥以及處理五、Asthma和COPD重疊綜合征(ACOS)

穩(wěn)定期的治療基于上述綜合評(píng)估的結(jié)果，急性加重期的治療較前無(wú)明顯變化。

治療目的：緩解癥狀，減少急性發(fā)作

2013中國(guó)版指南以GOLD2011為藍(lán)本，引入按綜合評(píng)估方法進(jìn)行治療的理念

2014GOLD略有改動(dòng)

三聯(lián)治療（ICS+LABA+LAMA）的推薦力度有所增大，由“或”改為“和/或”，ICS+LAMA的治療策略推薦程度削弱，基于以下研究證據(jù)。

Inpatientswithchronicobstructivepulmonarydisease,

budesonide/formoteroladdedtotiotropiumversustiotropiumaloneprovidesrapidandsustainedimprovementsinlungfunction,healthstatus,morningsymptomsandactivities,andreducessevereexacerbations.

聯(lián)合用藥對(duì)患者的影響方面的研究仍很欠缺，需要更多的研究予以證實(shí)。

一、定義和概述二、診斷與評(píng)估三、治療策略四、常見(jiàn)的合并癥以及處理五、Asthma和COPD重疊綜合征(ACOS)

常見(jiàn)合并癥：（1）心血管系統(tǒng)疾?。?）骨質(zhì)疏松癥（3）肺癌（4）感染（5）代謝綜合征（6）抑郁和焦慮（7）支氣管擴(kuò)張（GOLD2014)總體原則

1、COPD常與其他疾病并存，這對(duì)COPD病情及預(yù)后有重要影響。同時(shí)，COPD與其合并癥間具有相關(guān)性，合并癥的風(fēng)險(xiǎn)亦是導(dǎo)致COPD癥狀加重的危險(xiǎn)因素。2、一般情況下合并癥的治療方案不隨患者是否伴有COPD而改變。3、一般情況下也不應(yīng)因合并癥而改變COPD的治療方法。解讀一

對(duì)于COPD合并缺血性心臟病、心力衰竭、心房顫動(dòng)和高血壓的患者，臨床應(yīng)用選擇性的β1受體拮抗劑治療相對(duì)安全，尤其是合并缺血性心臟病、心力衰竭的COPD患者，選擇性的β1受體拮抗劑的益處大于其潛在的風(fēng)險(xiǎn)。但是臨床上應(yīng)避免對(duì)COPD合并缺血性心臟病或心房顫動(dòng)患者應(yīng)用高劑量β受體激動(dòng)劑，有觀察性研究顯示心力衰竭患者接受吸入β受體激動(dòng)劑治療可能增加其死亡風(fēng)險(xiǎn)和住院率，嚴(yán)重心力衰竭合并COPD的患者在治療上盡量避免使用β受體激動(dòng)劑。

1、Salpeter等對(duì)有關(guān)慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者使用心臟選擇β受體阻滯劑的臨床研究進(jìn)行薈萃分析后發(fā)現(xiàn)，心臟選擇性β受體阻滯劑并不降低COPD患者的氣道功能，也不導(dǎo)致COPD惡化的發(fā)生增加。(Respired,2003,97:1094)2、3、

艾司洛爾、美托洛爾、阿替洛爾理想的藥物應(yīng)當(dāng)有較強(qiáng)的心臟選擇性解讀二1、反復(fù)應(yīng)用抗菌藥物可能導(dǎo)致細(xì)菌耐藥，因此除感染性AECOPD之外，穩(wěn)定期COPD沒(méi)有應(yīng)用抗菌藥物的指征；2、懷疑吸入激素引起的肺炎應(yīng)停用ICS觀察，以判斷是否為激素引起；3、降鈣素原監(jiān)測(cè)有助于指導(dǎo)抗菌藥物應(yīng)用，多