醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物預防性應(yīng)用基本原則

11醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物預防性應(yīng)用基本原則2342012年美國《科學》雜志曾提到，中國年產(chǎn)抗生素達21萬噸，其中有近一半用于了牲畜的養(yǎng)殖5衛(wèi)生部臨床抗菌藥物使用相關(guān)法律法規(guī)5◆《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則》----2004.10◆《處方管理辦法》----------------2007.5.1◆衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》-----------------------（衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2009〕38號）◆

2011年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案◆

2012年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案◆《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》中華人民共和國衛(wèi)生部令第84號----------------------2012-8-1◆2013年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案◆2014年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作通知◆2015年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作通知◆《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則》----2015.086主要內(nèi)容抗菌藥物預防性應(yīng)用基本原則712與3

非手術(shù)患者抗菌藥物預防性應(yīng)用手術(shù)患者抗菌藥物預防性應(yīng)用

侵入性診療操作患者抗菌藥物預防性應(yīng)用抗菌藥物預防性應(yīng)用基本原則81手術(shù)患者抗菌藥物預防性應(yīng)用2侵入性診療操作患者抗菌藥物預防性應(yīng)用3非手術(shù)患者抗菌藥物預防性應(yīng)用9預防用藥的目的特定病原菌所致的感染特定人群可能發(fā)生的感染非手術(shù)患者抗菌藥物的預防性應(yīng)用10預防用藥基本原則11原則上不應(yīng)預防性應(yīng)用抗菌藥物的情況11121213對某些細菌性感染的預防用藥指征與方案1314抗菌藥物在預防非手術(shù)患者某些特定感染中應(yīng)用15161手術(shù)患者抗菌藥物預防性應(yīng)用2侵入性診療操作患者抗菌藥物預防性應(yīng)用3非手術(shù)患者抗菌藥物預防性應(yīng)用17預防用藥的目的---手術(shù)部位感染淺表切口感染深部切口感染手術(shù)患者抗菌藥物的預防性應(yīng)用特定病原菌所致的感染手術(shù)所涉及的器官/腔隙感染18預防用藥基本原則19預防感染重要措施嚴格消毒無菌操作術(shù)中保溫血糖控制滅菌技術(shù)21I類切口（清潔手術(shù)）：需要預防使用抗菌藥物的條件2122不同類別切口的感染率有顯著不同，據(jù)Cruse統(tǒng)計清潔切口-------------1%

清潔-污染切口--------7%

污染切口-------------20%

嚴重污染-感染切口----40%切口分類是決定是否需要進行抗生素預防的重要依據(jù)23全球權(quán)威性循征醫(yī)學GUIDELINE——SIGN（ScottishIntercollegiateGuidelineNetwork）24全球權(quán)威性循征醫(yī)學GUIDELINE——SIGN（ScottishIntercollegiateGuidelineNetwork）25手術(shù)預防用抗菌藥物選擇原則

2526（一）手術(shù)預防用藥---藥物選擇

262728不要忽視性價比---一代頭孢菌素

2829不要忽視藥物副作用---二代頭孢菌素

2930常見圍手術(shù)期預防用抗菌藥物的品種選擇333435363738手術(shù)預防用藥---給藥時機

38SSI發(fā)生過程：細菌（內(nèi)源性，外源性）污染：早期容易清除定植：細菌粘附于組織細胞表面但未大量繁殖（不易清除）▽G-菌菌毛▽G+菌胞壁上的磷壁酸▽細菌表面的糖蛋白和多糖復合物▽組織細胞表面的多糖絲狀體感染：細菌大量繁殖引起炎癥預防用藥時機極為關(guān)鍵：▽應(yīng)趕在污染發(fā)生之前，“嚴陣以待”▽過早給藥無益，屬無的放矢▽應(yīng)在手術(shù)開始前0.5~1開始給藥，保證在發(fā)生污染前血清及組織中藥物已達到有效濃度▽應(yīng)在手術(shù)室給藥而不是在病房給藥39手術(shù)預防用藥---給藥時機

39剖宮產(chǎn)術(shù)，鉗夾臍帶后給藥結(jié)直腸手術(shù)前用抗菌藥物準備腸道，應(yīng)在手術(shù)前1天給，不宜連用3天失血量大于1500ml，術(shù)中給予第二劑手術(shù)時間超過3小時或大于2個半衰期，術(shù)中可給予第二劑（頭孢曲松、急診手術(shù)除外）術(shù)前0.5-1小時內(nèi)，或麻醉開始時首次給藥（手術(shù)術(shù)前未用術(shù)后用不如不用）萬古霉素或氟喹諾酮類由于需輸注較長時間，應(yīng)在手術(shù)前2小時開始給藥40Scher觀察801例清潔-污染手術(shù)，發(fā)現(xiàn)若手術(shù)時間長于3hr，追加1個劑量或用半衰期較長的抗生素可以明顯降低感染發(fā)生率（AmSurg,1997,63:59）手術(shù)時間長短與用藥對SSI的影響AmSurg,1997,63:594142應(yīng)參照原藥品說明書(根據(jù)藥物PK/PD特征)預防手術(shù)部位感染:一般治療量即可手術(shù)預防用藥---給藥劑量

4243應(yīng)參照原藥品說明書(根據(jù)藥物PK/PD特征)時間依賴型頭孢類青霉素類濃度依賴型氨基糖苷類喹諾酮類（四）手術(shù)預防用藥---給藥頻次

4344（五）手術(shù)預防用藥---給藥途徑以靜脈給藥為主（眼科除外）肌注、口服給藥個體吸收差異性影響藥物吸收的因素多順產(chǎn)口服抗菌藥物不合理4445（六）手術(shù)預防用藥---溶媒選擇

45溶媒選擇0.9%氯化鈉注射液葡萄糖注射液葡萄糖氯化鈉注射液溶媒劑量溶媒劑量＜100ml溶媒劑量=100ml溶媒劑量=500ml46（七）手術(shù)預防用藥---術(shù)前術(shù)后一致

46急診手術(shù)缺藥換藥依據(jù)47（八）手術(shù)預防用藥---聯(lián)合用藥4748（八）手術(shù)預防用藥---預防用藥時間

參照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則》制訂

4849248例開放性骨折隨機雙盲研究（Dellinger.ArchSurg,1988,123:339）表明，用藥5天并不比單次用藥好50備注所有清潔手術(shù)通常不需要預防用藥，僅在有前述特定指征時使用。胃十二指腸手術(shù)、肝膽系統(tǒng)手術(shù)、結(jié)腸和直腸手術(shù)、

闌尾手術(shù)、Ⅱ或Ⅲ類切口的婦產(chǎn)科手術(shù)，如果患者對β-內(nèi)酰胺類抗生素過敏，可用克林素霉+氨基糖苷類，或氨基糖苷類+甲硝唑。有循證醫(yī)學證據(jù)的第一代頭孢菌素主要為頭孢唑啉，第二代頭孢菌素主要為頭孢呋辛。在國內(nèi)大腸埃希菌對氟喹諾酮類耐藥率高，預防應(yīng)用

需嚴加限制。原有菌尿癥者需先按細菌藥敏予抗菌治療5112侵入性診療操作患者抗菌藥物預防性應(yīng)用3非手術(shù)患者抗菌藥物預防性應(yīng)用手術(shù)患者抗菌藥物預防性應(yīng)用52預防用藥的目的放射介入內(nèi)鏡治療侵入性診療操作患者的抗菌藥物的預防應(yīng)用特定病原菌所致的感染53特殊診療操作中抗菌藥物預防應(yīng)用的建議54555657抗菌藥物核心條款4．15．5．1抗菌藥物管理有適當?shù)慕M織，并制定章程，明確職責，對抗菌藥物的不合理使用有檢查、干預和改進措施。（★）【Ｃ】1．藥事管理組織有抗菌藥物管理小組，人員結(jié)構(gòu)合理、職責明確。2．召開抗菌藥物管理小組會議≥4次/年。 3．有全院抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理、監(jiān)測與評價制度。4．對醫(yī)務(wù)人員進行抗菌藥物合理應(yīng)用培訓?！荆隆糠稀埃谩保?．有醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用的監(jiān)測與評價分析報告。2．參加地區(qū)或全國抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)和細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)。3．醫(yī)院將臨床科室抗菌藥物合理用藥情況納入醫(yī)療質(zhì)量管理考核指標?！荆痢糠稀埃隆?，并1．根據(jù)本院抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測的結(jié)果，抗菌藥物使用強度和抗菌藥物使用率

不超過衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)平均值。（1）門診患者抗菌藥物使用率≤20%（2）住院患者抗菌藥物使用率≤60%2．有干預前后分析報告，體現(xiàn)改進效果。584．15．5．2根據(jù)《指導原則》結(jié)合本院實際情況制定“抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實施細則”和“抗菌藥物分級管理制度”，并檢查落實情況。（★）【Ｃ】1．有“抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實施細則”，“抗菌藥物分級管理制度”，有明確的限制使用抗菌藥物和特殊使用抗菌藥物臨床應(yīng)用程序，實行責任制管理。2．感染專業(yè)醫(yī)師、微生物檢驗專業(yè)技術(shù)人員和臨床藥師能夠提供抗菌藥物臨床應(yīng)用技術(shù)支持。3．有本院檢驗、院感、藥學三方聯(lián)合完成的細菌耐藥情況分析與對策報告，至少每6個月一次。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有“特殊管理的抗菌藥物”臨床應(yīng)用評價標準，并實施監(jiān)控和干預，臨床應(yīng)用基本合理。2．抗菌藥物治療住院患者微生物樣本送檢率≥30%。3．藥學部會同醫(yī)務(wù)處、質(zhì)量管理和醫(yī)院感染管理部門對抗菌藥物的使用情

況進行監(jiān)管。每月至少抽查門急診處方100張、住院病歷30份，發(fā)現(xiàn)

問題，及時整改?！荆痢糠稀埃隆?，并且抗菌藥物合理應(yīng)用情況作為院、科兩級綜合目標考核的重要指標。594．15．5．3落實各類手術(shù)（特別是Ⅰ類清潔切口）預防性應(yīng)用抗菌藥物的有關(guān)規(guī)定。（★）1．手術(shù)室管理規(guī)范，認真落實《外科手術(shù)部位感染預防和控制技術(shù)指南（試行）》，做好感染預防控制工作。2．有圍術(shù)期預防性應(yīng)用抗菌藥物管理相關(guān)規(guī)定，對各類手術(shù)圍術(shù)期預防性應(yīng)用抗菌藥物進行規(guī)范管理。3．對外科系統(tǒng)圍術(shù)期抗菌藥物的使用進行常規(guī)監(jiān)控和有效管理，并有月報告制度?！荆隆糠稀埃谩保ⅱ耦惽锌冢ㄊ中g(shù)時間≤2小時）手術(shù)，預防性抗菌藥物使用率≤30%。【Ａ】符合“Ｂ”，并“圍術(shù)期預防感染”規(guī)范，符合指導原則等要求。604．15．5．4加強抗菌藥物購用管理。（★）【Ｃ】1．醫(yī)院抗菌藥物采購目錄（包括采購抗菌藥物的品種、劑

型和規(guī)格）向核發(fā)其《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生行

政部門備案。2．有特殊感染患者治療需使用本院采購目錄以外抗菌藥物

，可以啟動臨時采購程序的制度與程序?！荆隆糠稀埃谩?，并

對抗菌藥物購用有專項監(jiān)督?！荆痢糠稀埃隆保?/p>

根據(jù)監(jiān)督結(jié)果，分析、改進工作，無違規(guī)購用。醫(yī)院評審與持續(xù)改進南昌大學一附院藥學部歐陽愛軍2015年10月21日FirstAffiliatedHospitalofNanchangUniversity評審不僅是評優(yōu)，而是常態(tài)質(zhì)量保障以評促建以評促改評建并舉重在內(nèi)涵本周期醫(yī)院評審的區(qū)別

強調(diào)評審是一個動態(tài)與循證的過程，以患者為中心，在標準和評審結(jié)果表達設(shè)計上，引入PDCA（計劃-實施-檢查-處理）管理理論，關(guān)注醫(yī)院管理的系統(tǒng)持續(xù)改進，考核醫(yī)院的整體服務(wù)能力與水平評審理念的創(chuàng)新轉(zhuǎn)變常態(tài)化理念

轉(zhuǎn)變忙一陣子對付一下想法樹立常態(tài)化理念

不用在做假上下工夫不用在找人上下工夫不用在接待上下工夫評審員個人裁量權(quán)很小力求客觀公正建立新常態(tài)化理念1.1醫(yī)院評審組框架評審團隊衛(wèi)生計生委醫(yī)政醫(yī)管處聯(lián)絡(luò)員2人分工有重點評審有交叉能把握好現(xiàn)場不影響臨床特點2.2選擇性抽取歸檔病歷（評審前一年）重點疾病出院2-31天內(nèi)再住院病歷重點手術(shù)出院2-31天內(nèi)再住院病歷重點手術(shù)重返手術(shù)室（非計劃再手術(shù)）病歷2.2選擇性抽取歸檔病歷（評審前一年）臨床路徑病種多學科協(xié)作病歷（急診/腫瘤/疑難）＞30天住院病歷30-50份病歷內(nèi)科病歷—重點學科/非重點學科外科病歷—重點學科/非重點學科在架病歷（評審當時）20-30份主要檢查：合理用藥，溝通告知，服務(wù)及時性隨機抽取處方100份3.1現(xiàn)場檢查步驟覆蓋＞90%醫(yī)院各行政職能部門、臨床學科病房標準條款具體檢查核對現(xiàn)場追蹤、檢查評審（所占時間）199020003.1.1