外科護理第2章1水電解質(zhì)代謝紊亂

第二章水電解質(zhì)代謝紊亂黑河衛(wèi)校劉麗第一節(jié)體液的正常代謝一、體液的容量、分布和組成由水和其中溶質(zhì)構(gòu)成

體液體液水+溶質(zhì)，男性約占體重60%女性約占體重55%細胞內(nèi)液40%組織間液15%跨細胞液2%血漿5%細胞外液體液的容量及分布（女性細胞內(nèi)液占體重的35%）

血液屬哪種？占體重70~80%

促進物質(zhì)代謝

調(diào)節(jié)體溫

潤滑作用

結(jié)合水發(fā)揮復雜的生理功能

水的功能

二、水的功能和平衡飲水1000～1500食物700

代謝水300尿1000～1500呼吸道蒸發(fā)350皮膚蒸發(fā)500糞便1502000~25002000~2500水的來源水的去路單位:mL水的平衡

維持體液滲透壓和酸堿平衡

維持神經(jīng)、肌肉、心肌細胞靜息電位

參與動作電位

參與新陳代謝

電解質(zhì)的功能

三、電解質(zhì)的功能和平衡體液中的電解質(zhì)陽離子陰離子細胞外液Na+K+Ca++Mg++Cl-HCO3-SO42-HPO42-有機酸細胞內(nèi)液K+Mg++Na+Ca++HPO42-蛋白SO42-HCO3-Cl-體液滲透壓體液滲透壓取決于體液中溶質(zhì)分子及離子的數(shù)目認識滲透壓

在細胞內(nèi)液與外液之間，水分受到滲透壓（尤其是晶體滲透壓）的影響而不斷流動。決定滲透壓大小的因素在于溶解于一定容量水中溶質(zhì)的顆粒數(shù)多少，而與溶質(zhì)粒子的分子量大小、電荷多少、電荷正負性無關。細胞外液中Na+的顆粒數(shù)（摩爾濃度平均為142mmol/L）占外液陽離子數(shù)的90%以上，相應地必有90%以上的陰離子（Cl-、HCO3-等）圍繞著Na+而存在，兩方面一起形成的滲透壓已達290mmol/L以上細胞內(nèi)、外電解質(zhì)分布差異很大：細胞內(nèi)主要陽離子為K+、Mg2+細胞內(nèi)主要陰離子為HPO4-、蛋白質(zhì)但是細胞內(nèi)、外液滲透壓基本相等正常滲透壓為：290~310mmol/L(mOsm/L)低于290mmol/L為低滲高于310mmol/L為高滲

（二）

電解質(zhì)平衡與調(diào)節(jié)1.鈉

*細胞外液的主要陽離子，占90%以上*由食鹽獲得，5-9g/日*腎臟調(diào)節(jié)鈉離子的代謝*正常濃度135-150mmol/L，平均142mmol/L多攝多排少攝少排不攝不排2.鉀*細胞內(nèi)液的主要陽離子，占總量的98%*主要從食物獲得，3-4g/日*尿中排出*正常濃度3.5-5.5mmol/L*主要功能

血清鈉濃度：135~150mmol/L血清鉀濃度：3.5~5.5mmol/L血漿滲透壓：290～310mmol/L四、水、電解質(zhì)平衡的調(diào)節(jié)抗利尿激素(ADH)

（保水）)

醛固酮（ADS)

(保鈉)血漿晶體滲透壓的升高

有效血容量的減少血管緊張素II的增多渴感抗利尿激素的調(diào)節(jié)作用醛固酮的調(diào)節(jié)保鈉，保水，排鉀，是指通過體內(nèi)的緩沖和調(diào)節(jié)功能，維持體液相對穩(wěn)定的過程酸堿度用動脈血pH表示，正常值是7．35－7．45，平均值為7．40機體在PH6.8以下或PH7.8以上均不能生存機體對酸堿平衡途徑：血液緩沖系統(tǒng)HCO3–/H2CO3

20：1肺呼出CO2腎排H+NH3細胞內(nèi)外H+轉(zhuǎn)移

酸堿平衡（acid-basebalance）第二節(jié)水鈉代謝紊亂

體液容量減少(>2%)。

bodywaterdeficit一、脫水1、高滲性脫水(1)特點：失水多于失鈉，血清Na+濃度>150mmol/L,血漿滲透壓>310mmol/L(2).原因水攝入↓水源斷絕進食或飲水困難口渴感障礙經(jīng)呼吸道：過度通氣經(jīng)皮膚：發(fā)熱、甲亢、出汗經(jīng)腎：中樞性尿崩癥腎性尿崩癥滲透性利尿經(jīng)胃腸道：腹瀉、嘔吐水丟失↑高滲性脫水病人雖口渴、卻無水喝或不能喝水細胞外液呈高滲

主要是細胞脫水細胞內(nèi)液減少明顯（3）高滲性脫水的主要發(fā)病環(huán)節(jié)高滲性脫水(4).對機體的影響脫水部位：ICF失水>失鈉ECF高滲口渴

ADH

少尿，尿比重

ECF減少不明顯早期無休克ADS不增多

尿鈉

晚期明顯↓ADS

尿鈉↓口干

中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙

脫水熱細胞內(nèi)脫水因皮膚蒸發(fā)水減少引起的體溫上升。臨床表現(xiàn)

輕度：口渴是最早出現(xiàn)的主要癥狀；隨后可出現(xiàn)尿少失水量占體重2~3%中度：嚴重口渴，尿少，皮膚粘膜干燥、皮膚彈性差、舌縱溝增多、眼窩下陷、小兒前囟凹陷等，統(tǒng)稱脫水征。失水量占體重4~6%

重度：當失水量達體重的6％以上病人可出現(xiàn)脈搏細速、血壓下降等循環(huán)功能不穩(wěn)定的表現(xiàn)，嚴重時可發(fā)生低血容量性休克。并可有腦功能障礙癥狀：如譫妄、驚厥、昏迷以及體溫調(diào)節(jié)功能異常所致的高熱（又稱脫水熱）。(5).防治、護理原則：

去除病因

單純失水：補水或輸注5%G.S高滲狀態(tài)緩解后應急時適量補給生理鹽水，一般糖、鹽比例為2：1

失水>失鈉：補水+補鈉，(1)特點：失Na+多于失水，血清濃度<130mmol/L，血漿滲透壓<290

mmol/L伴有明顯的細胞外液↓2、低滲性脫水(2)原因:(前提：大量體液丟失后，只補水)長期利尿Addison病急性腎衰竭多尿期消化道皮膚體腔經(jīng)腎丟失腎外丟失（3）低滲性脫水的主要發(fā)病環(huán)節(jié)對病人的主要威脅循環(huán)衰竭ECF呈低滲ECF明顯減少細胞水腫低滲性脫水

(4)對機體的影響脫水部位：

ECF(5)防治、護理原則：

1)防治原發(fā)病

2)糾正不適當?shù)难a液

3)原則上以補等滲NaCl為主

4)搶救休克

3、等滲性脫水(1)特點：失Na+多于失水，血清Na+濃度130-150mmol/L，血漿滲透壓290

-310mmol/L(2)原因：丟失等滲液(lostisotonicfluid)等滲性脫水（3）等滲性脫水的主要發(fā)病環(huán)節(jié)

ECF呈等滲ECF明顯減少(4)對機體的影響ECF滲透壓正常，血[Na+]正常醛固酮、ADH分泌

尿量

ECF減少血容量↓組織液量↓

ICF變化不明顯1)血漿滲透壓和血鈉的變化？2)容量的變化？脫水的主要部位？3)激素水平的變化？(4).轉(zhuǎn)化:

失水=失鈉高滲性脫水低滲性脫水（等滲性脫水）脫水部位ECF(5)、防治護理原則：1)防治原發(fā)病，2)補葡萄糖NaCl溶液高滲性脫水低滲性脫水等滲性脫水發(fā)病原因發(fā)病機制主要表現(xiàn)血清鈉治療

水攝入不足或丟失過多ECF高滲，ECI丟失為主口渴、尿少、腦細胞脫

水150以上補充水分為主體液丟失而單純補水

ECF低滲，ECF丟失為主脫水體征、休克、腦c水腫130以下補充生理鹽水或3％氯化鈉水鈉等比例丟失而未予補充ECF等滲，ECF丟失為主尿少、脫水體征，休克130～150補充等滲鹽水或平衡鹽溶液三型脫水的比較

護理措施（一）維持適當?shù)捏w液量1.體液量不足的護理補液：定量、定性、定時1）定量：從三個方面考慮補液量=日生理需要量+已損失量+額外損失量a.每日生理需要量：2000-2500ml

b.已損失量糾正病人現(xiàn)已存在的缺水，缺鈉鹽，酸中毒等需要的水和電解質(zhì)。先用計算量的一半

c.繼續(xù)損失量：包括胃腸吸引，腸瘺，大量出汗等損失的液體。發(fā)熱、出汗、氣管切開者還應增加補液量體溫每升高1。C時，從皮膚缺水3~5ml/Kg，體溫41。C時，每日需加補液600-1000ml中度出汗喪失液500-1000ml,其中含鈉量1.25-2.5g出汗?jié)裢敢惶滓r衣，需換衣服時，體液喪失1000ml）氣管切開的病人，每日蒸發(fā)的水分相當于800-1200ml

（2）確定補液的性質(zhì)a.生理需要量：1/4用生理鹽水，3/4用5%GSb.已丟失量：按缺水的類型、酸堿失衡的類型c.繼續(xù)丟失量：按1：1（3）補液的速度補液原則及方法先鹽后糖先晶后膠先快后慢液種交替尿暢補鉀病情觀察；李枚

女26歲主

訴：腹痛、嘔吐二天現(xiàn)病史：二天前突然腹痛、反復嘔吐、疲乏、

頭暈、手足麻木。

經(jīng)靜

脈滴注10%葡萄糖液等治療體檢：BP110/80mmHg,P86次/分

腹壓痛，有包塊，腸鳴音亢進化驗：血清鈉128mmol/L，

鉀3.4mmol/L

您認為患者屬什么類型脫水、電解質(zhì)代謝紊亂？如何處理？

腸梗阻低滲性脫水一病人的血清鈉為130mmol/L，同時有惡心、嘔吐，手足麻木，該病人的初步診斷是什么？補充失液量用哪種液體？補液量？一病人的血清鈉為155mmol/L，病人有尿少，口渴，皮膚干燥，該病人的初步診斷是什么？補充失液量用哪種液體？補液量？一病人的血清鈉為140mmol/L，同時有口渴、尿少、惡心、嘔吐，手足麻木，該病人的初步診斷是什么？補充失液量用哪種液體？補液量？病人，女，50公斤，因腸梗阻頻繁嘔吐1天入院。體格檢查：T：38.8℃，P134次/分，R20次/分，BP：95/65mmHg，病人疲乏無力，皮膚彈性差，眼眶凹陷，唇干。實驗室檢查:Na+140mmol/L,K+3.2mmol/L。入院后停留胃管，當天引流胃液500