臨床流行病學(xué)概論顧明君

臨床流行病學(xué)概論

上海長征醫(yī)院顧明君臨床實(shí)踐特點(diǎn)

臨床醫(yī)學(xué)的不確定性病人的復(fù)雜性病人利益至上臨床觀察結(jié)果不真實(shí)的結(jié)果真實(shí)的結(jié)果部分真實(shí)部分失真

去偽存真去粗取精吸取精華去除糟粕臨床流行病學(xué)clinicalepidemiology床邊流行病學(xué)bedsideepidemiology臨床科研設(shè)計(jì)、測量和評價(jià)（DME）design,measurement&evaluation臨床流行病流行病學(xué)、醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)、臨床經(jīng)濟(jì)學(xué)及醫(yī)學(xué)社會學(xué)、計(jì)算機(jī)技術(shù)+臨床醫(yī)學(xué)進(jìn)行嚴(yán)格的臨床研究設(shè)計(jì)、測量與評價(jià)探討疾病的病因及危險(xiǎn)因素、發(fā)病機(jī)理、臨床表現(xiàn)、診斷、治療、預(yù)防及預(yù)后等臨床規(guī)律幫助解決臨床醫(yī)療實(shí)踐和研究中所碰到的問題?；灸康氖菐椭R床醫(yī)師在臨床研究中獲得真實(shí)可靠的結(jié)果，并有效地利用和發(fā)展已獲得的成果，提高醫(yī)療、教學(xué)和科研的水平，促進(jìn)循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展。臨床流行病學(xué)的基礎(chǔ)是臨床醫(yī)學(xué)主要的研究基地是臨床各個學(xué)科研究對象是患病個體及其相應(yīng)的患病群體，由醫(yī)院內(nèi)的個體病人的診治擴(kuò)大到人群的病癥診治，使醫(yī)院內(nèi)與人群中對疾病發(fā)生發(fā)展診治及轉(zhuǎn)歸規(guī)律的研究彼此結(jié)合，這既可達(dá)到認(rèn)識臨床個體患者的特性，也有利于達(dá)到研究其群體規(guī)律的目的。它闡述了如何進(jìn)行嚴(yán)格的臨床觀察和研究。探索致病的重要危險(xiǎn)因素，調(diào)查危險(xiǎn)因素與疾病的因果關(guān)系；如何對各種診斷試驗(yàn)進(jìn)行科學(xué)的評價(jià)、選擇和建立更好的診斷試驗(yàn)和合理制定正常值；如何開展試驗(yàn)性預(yù)防及治療研究，對各種防治措施進(jìn)行有效性的評估，區(qū)別有用或無用，甚至是有害的治療方案；如何研究疾病預(yù)后并進(jìn)行正確的評定，以保證觀察和研究結(jié)果的準(zhǔn)確可靠而不被歪曲；如何對診斷和治療的成本效益、成本效果和成本效用等進(jìn)行經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)；如何進(jìn)行系統(tǒng)評價(jià)，幫助作出臨床決策。臨床流行病學(xué)工作者必須具有良好的臨床基礎(chǔ)，同時(shí)必須與流行病學(xué)家、統(tǒng)計(jì)學(xué)家、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)家和社會醫(yī)學(xué)家密切合作。臨床研究的設(shè)計(jì)、測量和評價(jià)防止因機(jī)遇（即抽樣誤差，是因隨機(jī)變異引起的誤差）及偏倚（即系統(tǒng)誤差，是對真實(shí)性的偏離）引起的臨床觀察和研究結(jié)果失真。使得臨床研究獲得的成果以及用于指導(dǎo)臨床診斷和防治的決策，不僅依賴于臨床經(jīng)驗(yàn)，而且也能建立在科學(xué)依據(jù)的基礎(chǔ)上。設(shè)計(jì)是指臨床觀察方法和研究方法的設(shè)計(jì)。選擇合適的研究方案

針對研究目的或要證實(shí)的某種假設(shè)需選擇合適的研究方案。實(shí)驗(yàn)性研究可以人為控制條件，隨機(jī)分組，有目的地設(shè)置各種對照，直接探討被研究因素與疾病或事件之間的聯(lián)系。實(shí)驗(yàn)性研究常用的是隨機(jī)對照試驗(yàn)、前后對照試驗(yàn)、交叉對照試驗(yàn)及序貫試驗(yàn)。觀察性研究不能人為地控制試驗(yàn)條件，只能在自然情況下，模擬實(shí)驗(yàn)性研究，盡量地控制非研究因素，以得到真實(shí)性結(jié)果，觀察性研究有描述性研究、橫斷面研究、病例對照研究與隊(duì)列研究。

臨床科研設(shè)計(jì)方案

研究因素能否主動控制？

NO

YES

觀察性研究(Observational) 試驗(yàn)性研究(Experimental)

是否有對照組？

NO

YES

無對照有對照 描述性研究 分析性研究(Descriptive) (Analytic) 隨機(jī)對照試驗(yàn) 臨床對照試驗(yàn)

患病率 發(fā)病率

研究開始時(shí)有無研究結(jié)果？

EO EOEO 回顧性研究 前瞻性研究斷面研究 (Case-control) (Cohort) (Cross-sectional)證據(jù)分級（治療）1一級：來自設(shè)計(jì)很好的隨機(jī)對照試驗(yàn)的系統(tǒng)評價(jià)的證據(jù)二級：來自具有適當(dāng)樣本量且設(shè)計(jì)合理的隨機(jī)對照試驗(yàn)的證據(jù)三級：來自非隨機(jī)但設(shè)計(jì)很好的試驗(yàn)（包括隊(duì)列研究、病例-對照研究或無對照的系列病例觀察）的證據(jù)

證據(jù)分級2四級：來自多中心或研究小組設(shè)計(jì)很好的非實(shí)驗(yàn)性研究的證據(jù)五級：有名望專家的意見或依據(jù)臨床證據(jù)、描述性研究、專家委員會的報(bào)告六級：別人曾經(jīng)告訴的經(jīng)驗(yàn)證據(jù)分級3前兩級證據(jù)的可靠性最強(qiáng)，其它級別證據(jù)的可靠性依次較弱。證據(jù)的強(qiáng)度與偏倚和混雜因素被控制的程度相關(guān)。效應(yīng)明顯的研究在控制偏倚和隨機(jī)誤差時(shí)不要求與效應(yīng)小的研究一樣嚴(yán)格。確定合適的研究對象確定合適的研究對象（包括對照組），研究的對象須符合公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)按課題設(shè)計(jì)要求，確定具體對象的納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)，必要時(shí)尚需有退出試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)及中止試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)。確定試驗(yàn)觀察的期限確定試驗(yàn)觀察的期限，試驗(yàn)觀察期限的確定需有生物學(xué)及臨床的試驗(yàn)依據(jù)，觀察過短易致假陰性結(jié)論，過長可致資源的浪費(fèi)。確定研究估計(jì)樣本的大小確定研究估計(jì)樣本的大?。囱芯繉ο蟮睦龜?shù)）；根據(jù)研究設(shè)計(jì)的假設(shè)條件以及容許的1型錯誤及型錯誤的水平，計(jì)算合適的樣本需要量，以防樣本量不足而造成假陰性的錯誤結(jié)論；同時(shí)又可避免樣本量過多導(dǎo)致不必要的資源及時(shí)間的消耗。是否隨機(jī)分組。是否采用盲法。決定收集資料的方法。如何測定結(jié)果。測量工具應(yīng)客觀可靠；評定者間的信度要高。選用哪種合適的統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)，以及決定資料分析方法等。制定控制研究質(zhì)量的措施。。倫理問題。參試者和/或其家屬是否在了解試驗(yàn)情況后表示正式同意（即知情同意）；研究中部分病人是否得不到治療；如何處理保密資料；倫理委員會批準(zhǔn)。對該課題所需的財(cái)力和物力作出預(yù)算。測量是以定量的方法來衡量和比較各種臨床現(xiàn)象硬數(shù)據(jù)和軟數(shù)據(jù)如血壓、心率、血糖等，稱為硬數(shù)據(jù)，象自覺癥狀如惡心、疼痛程度等稱為軟數(shù)據(jù)。統(tǒng)計(jì)上又分為定量數(shù)據(jù)、等級數(shù)據(jù)及名義數(shù)據(jù)。效度和信度效度(validity)系指測定結(jié)果與相應(yīng)測定事物真實(shí)情況符合的程度，影響數(shù)據(jù)效度的因素多為系統(tǒng)誤差；信度(reliability)系指重復(fù)測定相對穩(wěn)定的現(xiàn)象時(shí)，其多次結(jié)果彼此接近的程度，信度主要受隨機(jī)因素的影響。準(zhǔn)確測量注意點(diǎn)1處理的措施要有反應(yīng)性，且其作用要能客觀地反應(yīng)出來，并能被臨床及實(shí)驗(yàn)室等檢查方法及指標(biāo)量度。2當(dāng)處理的效應(yīng)發(fā)生后，采用的測量方法要有較高的敏感性方能發(fā)現(xiàn)，并有良好的特異性方能確定。準(zhǔn)確測量注意點(diǎn)3測量處理效應(yīng)的指標(biāo)必須有臨床意義及公認(rèn)的判斷標(biāo)準(zhǔn)予以量度。4注意變異對測量結(jié)果的影響評價(jià)

是指運(yùn)用科學(xué)方法制定出某些規(guī)則，并運(yùn)用這些規(guī)則來評價(jià)各種臨床研究的結(jié)論真實(shí)性和實(shí)用性。評價(jià)首先應(yīng)進(jìn)行方法學(xué)評價(jià)；其次進(jìn)行臨床和統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的分析評價(jià)以及對各種混雜因素進(jìn)行分析判定，應(yīng)特別注意偏倚和機(jī)遇的影響；最后應(yīng)進(jìn)行臨床經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)包括成本效果、成本效益、成本效用的評價(jià)。研究設(shè)計(jì)階段

研究選題是否有價(jià)值；研究目的是否闡明；研究對象的診斷標(biāo)準(zhǔn)，納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)及中止試驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)是否明確，研究對象的來源是否交代；樣本數(shù)是否足夠；采用何種方案，采用何種形式對照，是否隨機(jī)分組，是否采用盲法，該研究被破盲的潛在性有多大；所采取的干預(yù)措施是否闡明；研究結(jié)果的標(biāo)準(zhǔn)是否明確；研究結(jié)果的測定對于研究目的來說是否合適；隨訪是否足夠長及完整。研究設(shè)計(jì)階段

采用何種方案，采用何種形式對照，是否隨機(jī)分組，是否采用盲法，該研究被破盲的潛在性有多大；所采取的干預(yù)措施是否闡明；研究結(jié)果的標(biāo)準(zhǔn)是否明確；研究結(jié)果的測定對于研究目的來說是否合適；隨訪是否足夠長及完整。研究實(shí)施階段

各組在有關(guān)項(xiàng)目檢測方法上是否相同；研究中退出的比例是多少，退出的數(shù)量與原因是否交代，各組退出的人數(shù)是否交代并相似；不良反應(yīng)是如何發(fā)現(xiàn)的，是否交代清楚。研究分析階段

所有臨床有關(guān)的結(jié)果都報(bào)道了嗎？統(tǒng)計(jì)方法是否寫明出處，統(tǒng)計(jì)分析是否充分考慮；影響預(yù)后因素是否充分考慮，有無混雜因素；研究分析階段主要發(fā)現(xiàn)是否列出了可信區(qū)間；結(jié)論是否確實(shí)由所作研究得出，結(jié)果的解釋，研究的發(fā)現(xiàn)有何種程度的普遍意義，從研究的發(fā)現(xiàn)或部分研究內(nèi)容的分析有否得出新的理論研究質(zhì)量的控制不真實(shí)的結(jié)果１、因系統(tǒng)誤差（偏倚）的引入造成臨床結(jié)果不正確選擇性偏倚──選擇病人作為觀察對象時(shí)產(chǎn)生的偏倚測量性偏倚──由于觀察或測量而產(chǎn)生的偏倚混雜性偏倚──分析結(jié)果時(shí)，由于存在其他變量而造成改變觀察結(jié)果的偏倚２、因機(jī)遇造成的觀察結(jié)果不正確

真實(shí)的結(jié)果

觀察結(jié)果是正確的（僅在排除其他干擾因素之后，才接受這一解釋)準(zhǔn)確度

如一項(xiàng)臨床觀察或研究確實(shí)反映事實(shí)的本來面目，則認(rèn)為是準(zhǔn)確的，稱為準(zhǔn)確度。對于準(zhǔn)確的觀察資料來說，它既不應(yīng)存在偏倚，也不應(yīng)具有因機(jī)遇而造成的錯誤。內(nèi)部準(zhǔn)確度

內(nèi)部準(zhǔn)確度指一項(xiàng)觀察的各結(jié)果當(dāng)推及所研究病人時(shí)其正確的程度。它只適用于所觀察的某特定病人組的特定狀況，而不必要推及其他人群。臨床觀察的內(nèi)部準(zhǔn)確度取決于觀察進(jìn)行的好壞程度，它也可受到偏倚和隨機(jī)變異的影響。為使臨床觀察資料有價(jià)值必須具備內(nèi)部準(zhǔn)確度。外部準(zhǔn)確度

普遍性（外部準(zhǔn)確度）指某批研究對象的觀察結(jié)果應(yīng)用于其他人群的正確程度。對于一個臨床醫(yī)師來說，常常要回答這樣一個問題：假定這個研究結(jié)果是正確的,可否也適用于我的病人？普遍性需要有一定的假設(shè)條件，即所研究的病人群體與其他病人之間