比阿培南基礎(chǔ)與臨床培訓(xùn)(螺旋)

專業(yè)才是硬道理

--新一代碳青霉烯--比阿培南基礎(chǔ)與臨床

一提到抗生素，多數(shù)人第一感覺(jué)是：

大包天下費(fèi)用為王至于“專業(yè)的學(xué)術(shù)推廣”、“專業(yè)的產(chǎn)品知識(shí)”……

MrWang的經(jīng)歷

MrWang，公司優(yōu)秀代表，胸有成竹的拿著天冊(cè)單頁(yè)走到關(guān)系保持良好的呼吸科王主任辦公室；“王主任，公司新上市了一個(gè)抗生素天冊(cè)比阿培南,您有合適病人一定要幫我用啊，我這個(gè)月任務(wù)就靠它了”，邊說(shuō)著單頁(yè)就甩給了王主任的桌上，同時(shí)將G2告訴了王主任；王主任打開(kāi)單頁(yè)，掃了一遍，“好，有合適的病人我?guī)湍阌谩庇谑荕rWang高興的跟王主任又稱兄道弟、海闊天空的胡扯了半天，離開(kāi)王主任辦公室

3天過(guò)去了，Mrwang又來(lái)到王主任辦公室王主任:“哎呀，還沒(méi)找到合適病人呢”7天、14天，30天過(guò)去了，每次，王主任：“最近沒(méi)合適病人”“你看我已經(jīng)幫你甘美和依泰了”天冊(cè)依然不動(dòng)的躺在庫(kù)房里，Mrwang這個(gè)月獎(jiǎng)金，5555….王主任為何不幫Mrwang？怎樣讓王主任找到合適病人？怎樣讓王主任成為MrWang真正的鐵哥們？專業(yè)才是硬道理情感是助推劑內(nèi)容提要臨床常用的有哪幾類碳青霉烯碳青霉烯類藥有什么特點(diǎn)天冊(cè)跟臨床常用的碳青霉烯類比較在抗菌特點(diǎn)上有什么優(yōu)勢(shì)？天冊(cè)的臨床療效和安全性怎樣？什么樣的病人適合用天冊(cè)？中重度感染時(shí)，向醫(yī)生推薦天冊(cè)，醫(yī)生和病人將得到什么益處？

Imipenem亞胺培南(n-formimidoyl)(1977)1985

(derivativeofthienamycin硫霉素的衍生物)Meropenem美羅培南(1984)1994Ertapenem(1989)2002Panipenem（帕尼培南）(1994，Japan)Biapenem（比阿培南）（2002，Japan）Doripenem（多尼培南）（Japan）BMS-181139碳青霉烯的發(fā)展史

（靜脈給藥）目前在中國(guó)上市的碳青霉烯第一代：亞胺培南/西司他丁，商品名泰能，1985年首次在美國(guó)上市，美國(guó)默沙東開(kāi)發(fā)帕尼培南/倍他米隆，商品名克倍寧，1994年首次在日本上市，日本三共開(kāi)發(fā)第二代：美羅培南，商品名美平，1994年首次在意大利上市，日本住友開(kāi)發(fā)，國(guó)產(chǎn)的為深圳海濱生產(chǎn)的倍能比阿培南，2002年首次在日本上市，日本明治，國(guó)產(chǎn)的有兩家，一家為天冊(cè)，另一家為先聲的安信為什么天冊(cè)是第二代，泰能是第一代碳青霉烯？亞胺培南帕尼培南美羅培南比阿培南第一代碳青霉烯,無(wú)1-beta甲基第二代碳青霉烯增加1-beta甲基競(jìng)爭(zhēng)格局清晰，泰能、美平、倍能三分天下醫(yī)生心目中真正的“王牌抗生素”半衰期短排泄速度快，半衰期都在1h左右，重癥需q6h或Q8h使用。抗菌活性強(qiáng)，抗菌譜廣對(duì)常見(jiàn)的G-、G+、厭氧菌均有強(qiáng)大的抗菌活性對(duì)各種產(chǎn)酶菌、耐藥菌均有良好的敏感性對(duì)嗜麥芽窄食單胞菌，芳香黃桿菌天然耐藥，對(duì)MRSA無(wú)抗菌活性比阿培南的結(jié)構(gòu)式1β位甲基C2位：三唑陽(yáng)離子在亞胺培南的基礎(chǔ)上，比阿培南增加了1β位甲基，C2位上改成三唑陽(yáng)離子。獨(dú)特的結(jié)構(gòu)帶來(lái)的特點(diǎn)1β位甲基[1]：增加了對(duì)腎脫氫肽酶-1（DHP-1)穩(wěn)定性，因而只需單方使用C2位三唑陽(yáng)離子[1]

：（1）增加對(duì)細(xì)菌的膜穿透性（2）對(duì)革蘭氏陰性菌（特別是銅綠假單胞菌）抗菌力增強(qiáng)（3）降低腎毒性（4）由于更難與γ氨基丁酸受體（GABA）結(jié)合，中樞安全性更高【1】Applicationdocument(Wyeth)日本比阿培南說(shuō)明書(shū)（2008年5月修訂，第10版）結(jié)構(gòu)一小步，療效一大步因此天冊(cè)的口號(hào)：天冊(cè)體外抗菌特點(diǎn)1、與泰能有什么區(qū)別？2、與美平的區(qū)別是什么臨床常見(jiàn)的細(xì)菌：革蘭陽(yáng)性菌：金黃色葡萄球菌表皮葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌鏈球菌屬肺炎鏈球菌腸球菌屬等革蘭陰性菌：銅綠假單胞菌不動(dòng)桿菌屬大腸埃希氏菌腸桿菌屬克雷白氏菌屬流感嗜血桿菌厭氧菌：脆弱擬桿菌屬消化鏈球菌屬酸桿菌屬產(chǎn)氣莢膜梭菌卟啉單胞菌屬艱難梭菌普氏菌屬等分為三類：革蘭氏陰性菌（G-),革蘭氏陽(yáng)性菌（G+)、厭氧菌臨床細(xì)菌感染中60%以上的是G-，僅40%的是G+碳青霉烯這一類藥主要對(duì)G-菌還是G+更有優(yōu)勢(shì)？2006~2007Mohnarin報(bào)告:革蘭陰性菌分布革蘭陰性菌中分離量前4位分別是：大腸埃希氏菌（28.0%）簡(jiǎn)稱“大腸”銅綠假單胞菌（18.3%）又稱“綠膿桿菌”肺炎克雷伯菌（14.1%）簡(jiǎn)稱“肺克”鮑曼不動(dòng)桿菌（10.2%）簡(jiǎn)稱“鮑曼”2006-2007年度衛(wèi)生部全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)（Mohnarin）報(bào)告。2007年8月2006~2007Mohnarin報(bào)告:革蘭陰性菌分布74859株革蘭陰性菌分布2006-2007年度衛(wèi)生部全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)（Mohnarin）報(bào)告。2007年8月評(píng)價(jià)體外抗菌活性的指標(biāo)注：MIC,MIC90？什么樣的指標(biāo)？

MIC90“高”好還是“低”好？

MIC：抑制細(xì)菌需要的最低濃度

MIC90:抑制90%的細(xì)菌需要的最低濃度

一、抗菌譜廣首選，與亞胺培南、美羅培南一樣，天冊(cè)是一個(gè)超廣譜的β內(nèi)酰胺類抗生素，對(duì)各種臨床常見(jiàn)的G+、G-及厭氧菌均有很強(qiáng)的抗菌活性；G+G-厭氧菌天冊(cè)的抗菌特點(diǎn)二、抗菌活性強(qiáng)，對(duì)臨床常見(jiàn)的G-是抗菌活性亞胺培南的1~4倍敏感度（MIC90）G(-)致病菌比阿培南亞胺培南美羅培南頭孢他啶頭孢曲松銅綠假單胞菌4888>128不動(dòng)桿菌屬0.250.251864腸桿菌屬0.2510.12128128克雷伯菌屬0.250.250.0614大腸埃希菌0.250.250.030.250.12流感嗜血桿菌120.120.06<0.008三、對(duì)抗鮑曼氏不動(dòng)桿菌比阿培南活性是亞胺培南的2倍Eur.J.Clin.Microbiol.Infect.Dis，Vol.13,1994,521~523四、比阿培南體外抗銅綠假單胞菌活性較強(qiáng)不同碳青霉烯對(duì)100株銅綠假單胞菌MIC累積曲線Jinfectchemother(2008)14:238~243比阿培南>美羅培南>亞胺培南>帕尼培南總結(jié)天冊(cè)（比阿培南）體外抗菌活性特點(diǎn)：對(duì)臨床常見(jiàn)G-是亞胺培南1~4倍，尤其是銅綠假單胞菌及不動(dòng)桿菌是其2~4倍

MrWang走進(jìn)醫(yī)生辦公室，發(fā)現(xiàn)3床病人，是呼吸科一患者，65歲，入院5天了，高燒39度，神智不清，肺部充滿濕羅音，X線診斷肺部感染癥狀，呼吸困難，快速痰涂片G-菌感染，立即上呼吸機(jī)。Mrwang應(yīng)該怎么做？能推薦上天冊(cè)嗎？銅綠假單胞菌的問(wèn)題院內(nèi)獲得性呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的首位病因引起的菌血癥死亡率70%目前臨床常用的廣譜抗菌素對(duì)其耐藥已升高至20~37%銅綠假單胞菌非常容易耐藥耐藥原因：孔道丟失俗稱細(xì)菌“穿衣服”了，藥物進(jìn)不去產(chǎn)生外排泵將進(jìn)入細(xì)菌體內(nèi)的藥物又泵到體外產(chǎn)生碳青霉烯酶產(chǎn)酶后，將藥物分解了

AntibioticMolwta

PermeabilitycoefficientPz

＊10-6cm/s)bat50M

抗生素分子量滲透系數(shù)實(shí)驗(yàn)編號(hào)比阿培南3502.03+0.453帕尼培南3390.81+0.203美羅培南3840.85+0.213亞胺培南2992.33+0.334頭孢他啶5470.40+0.103比阿培南對(duì)銅綠假單胞菌外膜滲透速度更快JInfectChemother(1999)5:168-170比阿培南=亞胺培南>美羅培南=帕尼培南>頭孢他啶

AdaptedwithpermissionfromLivermoreDM.ClinInfectDis2002;34:634-640.比阿培南和美羅培南由此進(jìn)入美羅培南被泵出細(xì)胞外，但比阿培南不受影響主動(dòng)泵出系統(tǒng)流出通道(OprM)外膜胞漿周圍間隙連接脂蛋白(MexA)胞漿膜流出泵系統(tǒng)

(MexB)膜孔蛋白

比阿培南不受外排系統(tǒng)過(guò)表達(dá)的影響,更低耐藥外排泵MexAB-OprM過(guò)表達(dá)：交叉耐藥的機(jī)制：假單胞菌屬M(fèi)exAB-OprM主動(dòng)泵出系統(tǒng)可以產(chǎn)生對(duì)美羅培南的耐藥：主動(dòng)泵出是最常見(jiàn)的耐藥機(jī)制喹諾酮誘導(dǎo)的外排泵表達(dá)會(huì)導(dǎo)致細(xì)菌對(duì)美羅培南交叉耐藥，因此使用過(guò)喹諾酮類藥物的重癥感染病人加用美羅培南時(shí)要謹(jǐn)慎，但是比阿培南不受此影響美羅培南自身也會(huì)激活外排泵系統(tǒng),進(jìn)而導(dǎo)致細(xì)菌對(duì)其他藥物耐藥，如氟喹諾酮、青霉素、頭孢菌素、大環(huán)內(nèi)酯和磺胺KohlerTetal.ClinMicrobiolInfect2001;7(Suppl5):7-10.LivermoreDM.ClinInfectDis2002;34:634-640.對(duì)銅綠假單胞菌建議治療方案－聯(lián)合用藥『1994～2001年中國(guó)重癥監(jiān)護(hù)病房非發(fā)酵糖細(xì)菌的耐藥變遷』中華醫(yī)學(xué)雜志2003，83，5；385－340對(duì)待變異較快的銅綠假單胞菌的治療應(yīng)參照抗結(jié)核治療方案，即聯(lián)合用藥，聯(lián)合用藥可以降低耐藥率。比阿培南體內(nèi)抗菌特點(diǎn)起效更快，初始?xì)⒕芰?qiáng)于美羅培南濃度在20uM下，對(duì)于銅綠假單胞菌PAO1株，在最初的一個(gè)小時(shí)內(nèi)，比阿培南使活菌數(shù)降低超過(guò)2個(gè)log，而美羅培南活菌數(shù)數(shù)量降低少于0.5log。圖:碳青霉烯類和頭孢類對(duì)銅綠假單胞菌PAO1初始?xì)⒕钚员容^日本化學(xué)療法學(xué)會(huì)雑誌2005，JANE,(53),1~4與亞胺、美羅培南相比，比阿培南受接種效應(yīng)影響更小幾種碳青霉烯治療銅綠假單胞菌TH-4665感染的小鼠肺炎模型接種效應(yīng)影響比較A:接種量(LogCFU/lung):5.83(感染后2小時(shí)),比阿培南與對(duì)照組比較*P<0.05B:接種量(LogCFU/lung):6.84(感染后2小時(shí)),比阿培南不受接種影響,與亞胺培南,美羅培南比較有顯著差異**P<0.05日本化學(xué)療法學(xué)會(huì)雑誌JUNE2004,304-309什么叫接種效應(yīng)105CFU/ml107CFU/ml什么叫接種效應(yīng)“接種效應(yīng)小”對(duì)臨床有什么意義？

抗菌藥物對(duì)某一細(xì)菌的MIC隨細(xì)菌的接種數(shù)量增加而明顯升高的現(xiàn)象稱為接種效應(yīng)。實(shí)驗(yàn)室里，常用濃度為105CFU/ml的接種物進(jìn)行微生物液體培養(yǎng)基測(cè)定。但是臨床中，菌血癥患者體內(nèi)的病菌濃度一般為103–104CFU/ml，組織感染的病菌濃度為105–107CFU/ml，腦膜炎的病菌濃度為107–108CFU/ml。嚴(yán)重感染時(shí)體內(nèi)的菌量較多，接種物效應(yīng)明顯的抗生素臨床療效可能受到影響，所以三、四代頭孢對(duì)產(chǎn)ESBL細(xì)菌即使體外敏感，體內(nèi)治療感染的療效可能不太可靠

比阿培南靶組織穿透能力高

Ref:RespiratoryMedicine(2006)100,324–331試驗(yàn)性胸膜炎：與其他碳青霉烯類相比,比阿培南的血漿和胸膜液的AUC更高比阿培南靶組織穿透能力高2：

對(duì)急性胰腺炎（動(dòng)物）血漿和胰腺的藥物Cmax，AUC高于亞胺培南Pancreas2008;36:125~132良好的腦脊液移行性參考文獻(xiàn)：日本化學(xué)療法雜志，1994，47-7，869~872抗生素CmaxCSF/血漿至2h（%）T1/2CSF(μg/ml)CSF/血漿（%）CSF（min）CSF/血漿（%）頭孢他定10.49.7216.21382.78比阿培南11.45.9612.11523.34美羅培南4.424.7513.950.92.19亞胺培南13.36.6814.185.83.46葡萄球菌性腦膜炎家兔模型中靜脈注射給予100mg/kg藥物后幾種β-內(nèi)酰胺類藥物的Cmax、AUC及T1/2。比阿培南的Cmax、半衰期明顯高于美羅培南比阿培南臨床療效及不良反應(yīng)

日本二期三期臨床試驗(yàn)薈萃：

比阿培南臨床療效卓越藥物病例數(shù)臨床有效率不良反應(yīng)比阿培南511