內科學肺結核課件

肺結核呼吸系統疾病肺結核呼吸系統疾病1講授目的和要求1.掌握肺結核的發(fā)生與發(fā)展過程，與變態(tài)反應免疫的關系，診斷及鑒別診斷要點，抗癆藥物的正確使用，掌握常用化療方案，大咯血的處理。2.熟悉肺結核的X線特點及與病理變化的關系病菌檢查方法及臨床重要性，結核菌素試驗，卡介苗接種講授目的和要求1.掌握肺結核的發(fā)生與發(fā)展過程，與變態(tài)反應免2概述

結核病是結核桿菌引起的慢性傳染病，耐藥菌的出現及擴展、HIV、控制規(guī)劃的不完善導致全球結核病疫情明顯上升概述結核病是結核桿菌引起的慢性傳染病3遲發(fā)型(Ⅳ型變態(tài)反應)1.Ⅳ型是由特異性致敏效應T細胞介導的。此型反應局部炎癥變化出現緩慢，接觸抗原24～48h后才出現高峰反應，故稱遲發(fā)型變態(tài)反應

2.機體初次接觸抗原后，T細胞轉化為致敏淋巴細胞，使機體處于過敏狀態(tài)。當相同抗原再次進入時，致敏T細胞識別抗原，出現分化、增殖，并釋放出許多淋巴因子，吸引、聚集并形成以單核細胞浸潤為主的炎癥反應，甚至引起組織壞死

3.發(fā)病過程中沒有抗體或補體的參與結核病的免疫主要是細胞免疫，形成結核結節(jié)

發(fā)病機制遲發(fā)型(Ⅳ型變態(tài)反應)1.Ⅳ型是由特異性致敏4耐藥性

概念：固體培養(yǎng)基中,INH1μg/ml,SM10μg/ml,RFP50μg/ml,仍能生長的結核菌稱該藥耐藥菌

天然耐藥繼發(fā)耐藥發(fā)病機制耐藥性

概念：固體培養(yǎng)基中,INH1μg/ml,S5A不斷繁殖B細胞內菌（酸性抑制）

C偶然繁殖

D休眠菌異煙肼、利福平、鏈霉素吡嗪酰胺利福平結核菌生長速度慢

快病灶中不同生長速度的菌群組成與殺菌藥物作用示意圖發(fā)病機制A不斷繁殖B6（3~6周后）再次2至3天后局部紅腫,潰爛，播至全身、死亡初次++10至14天后局部紅腫，表淺潰爛，然后愈合結痂Koch現象：機體對結核菌初感染與再感染不同反應的現象（3~6周后）再次2至3天后局部紅腫,潰爛，播至全身、死亡初7通過淋巴管經胸導管進入血流，經右心、肺動脈造成肺內血行播散（一）肺炎浸潤型干酪性肺炎

（二）肺癌中央型與肺門淋巴結結核

周圍型與結核球

（三）肺膿腫慢纖洞型

（四）支擴，慢支

（五）縱隔和肺門疾病

（六）其他發(fā)熱性疾病病情判斷，療效考核，治療失敗菌群組成與殺菌藥物作用示意圖B細胞內菌胞膜界限不清，胞質呈嗜酸性，核有幾十個之多，位于胞質之邊緣部2、復治：初治失敗者；滲出性病變小至肺泡、腺泡、肺小葉、大至肺段、肺葉的結核性肺炎病變區(qū)肺組織充血水腫，肺泡腔內有中性粒細胞、淋巴細胞和單核細胞浸潤，纖維蛋白的滲出，并有少量的類上皮細胞和多核巨細胞。（酸性抑制）通常邊緣光滑，或不太光滑，有小的棘狀突起常用的抗結核藥物有哪些？鏈霉素（streptomycinS）

d.可疑癥狀胸部X線檢查痰檢查耐藥性

概念：固體培養(yǎng)基中,INH1μg/ml,SM10μg/ml,RFP50μg/ml,仍能生長的結核菌稱該藥耐藥菌

天然耐藥繼發(fā)耐藥局部紅腫，表淺潰爛，然后愈合結痂此型反應局部炎癥變化出現緩慢，接觸抗原24～48h后才出現高峰反應，故稱遲發(fā)型變態(tài)反應多位于兩肺上葉后段或下葉背段包括浸潤性肺結核，干酪樣肺炎，結核球，纖維含原發(fā)綜合征及胸內淋巴結結核病理改變

取決于結核桿菌的數量、毒力、機體抵抗力與對結核桿菌的過敏反應（一）基本病理改變滲出增殖通過淋巴管經胸導管進入血流，經右心、肺動脈造成肺內血行播散病81．滲出性病變

病變區(qū)肺組織充血水腫，肺泡腔內有中性粒細胞、淋巴細胞和單核細胞浸潤，纖維蛋白的滲出，并有少量的類上皮細胞和多核巨細胞?？顾崛旧梢园l(fā)現結核桿菌。滲出性病變小至肺泡、腺泡、肺小葉、大至肺段、肺葉的結核性肺炎

病理改變1．滲出性病變病變區(qū)肺組織充血水腫，肺泡腔內有中性92．增殖性病變（結核結節(jié)）結節(jié)中央：郎罕斯巨細胞（Langhansgiantcell）郎罕斯巨細胞：體積巨大，胞膜界限不清，胞質呈嗜酸性，核有幾十個之多，位于胞質之邊緣部病理改變2．增殖性病變（結核結節(jié)）結節(jié)中央：郎罕斯巨細胞郎罕斯巨細胞10外圍：類上皮細胞成層狀排列和包繞周圍：淋巴細胞和漿細胞分布和覆蓋結節(jié)直徑:為0.1至數毫米，可相互融合肺結核?。ńY核結節(jié)）病理改變外圍：類上皮細胞成層狀排列和包繞肺結核?。ńY核結節(jié)）病理改變11（二）病變進展改變1.干酪樣壞死2.液化與空洞形成3.播散病理改變（二）病變進展改變1.干酪樣壞死病理改變12組織細胞腫脹、脂肪變性、細胞核碎裂、溶解、壞死壞死組織呈黃色，似乳酪樣的半固體或固體物質，故稱干酪樣壞死1.干酪樣壞死病理改變組織細胞腫脹、脂肪變性、細胞核碎裂、溶解、壞死1.干酪樣壞死13干酪樣壞死病變出現液化，經支氣管排出后，即形成空洞其內壁含有大量代謝活躍、生長旺盛的結核桿菌

2.液化與空洞形成病理改變2.液化與空洞形成病理改變14通過淋巴管經胸導管進入血流，經右心、肺動脈造成肺內血行播散進入肺靜脈造成全身性血行播散通過支氣管播散到其他肺部3.播散病理改變3.播散病理改變15消散：滲出或增殖灶可完全消散，不留瘢痕，或僅遺留少許纖維條索纖維化：肺組織破壞后以纖維結締組織增生形式修復，形成纖維化灶鈣化：肺組織壞死、分解，產生酸類物質，干酪病灶失水、干燥，鈣鹽逐漸沉積，最終形成鈣化灶（三）病變愈合改變病理改變消散：滲出或增殖灶可完全消散，不留瘢痕，或僅遺留少許纖維條索16臨床表現（一）癥狀全身癥狀有午后低熱、盜汗、乏力、消瘦、食欲不振呼吸系統癥狀：咳嗽、咳痰、痰中帶血絲或咯血、胸痛等結核血行播散時可有高熱（二）體征

取決于病變性質和范圍

臨床表現（一）癥狀17視觸叩聽浸潤性肺結核視浸潤性肺結核18異煙肼、利福平、鏈霉素（二）病變部位及范圍

（三）痰菌檢查：陽性（+），陰性（－）

（四）化療史

1、初治：未開始治療者；還可有小的空洞性病變組織細胞腫脹、脂肪變性、細胞核碎裂、溶解、壞死通過淋巴管經胸導管進入血流，經右心、肺動脈造成肺內血行播散表1常用抗結核藥物成人劑量和主要不良反應（四）結核菌素試驗

舊結素(oldtuberculin,OT)

結素的純蛋白衍化物(purifiedproteinderivative,PPD)

方法：左前臂屈側皮內注射0.不規(guī)則化療超過一月者；考核指標：癥狀，痰菌，X線

治療失敗

臨床治愈結核血行播散時可有高熱（Langhansgiantcell）肺門淋巴結:單側或雙側淋巴結增大多數密度均勻，中心可見鈣化II型血行播散型肺結核局部紅腫,潰爛，播至全身、死亡鈣化：肺組織壞死、分解，產生酸類物質，干酪病灶失水、干燥，鈣鹽逐漸沉積，最終形成鈣化灶通過淋巴管經胸導管進入血流，經右心、肺動脈造成肺內血行播散35歲的中年女性患者，因拔牙后高熱、咳嗽、咳痰一周入院，既往30年前因佝僂胸行胸廓成型術；結節(jié)中央：郎罕斯巨細胞病變區(qū)肺組織充血水腫，肺泡腔內有中性粒細胞、淋巴細胞和單核細胞浸潤，纖維蛋白的滲出，并有少量的類上皮細胞和多核巨細胞。II型血行播散型肺結核視觸叩聽結核性胸膜炎并胸腔積液異煙肼、利福平、鏈霉素視結核性胸膜炎19視觸叩聽干酪樣肺炎視干酪樣肺炎20視觸叩聽繼發(fā)性肺結核所致毀損肺視繼發(fā)性肺結核21（一）影像學

特點：“新老”并存，無特異性

方法：普通胸片，特殊體位、斷層、支氣管造影，CT

（二）結核菌的檢查確診依據

方法：痰涂、集菌、培養(yǎng)、接種、聚合酶鏈

（三）纖維支氣管鏡檢查

實驗室和其他檢查（一）影像學

特點：“新老”并存，無特異性

方法：普通胸22（四）結核菌素試驗

舊結素(oldtuberculin,OT)

結素的純蛋白衍化物(purifiedproteinderivative,PPD)

方法：左前臂屈側皮內注射0.1ml(5IU)48～72h

結果判斷：硬結直徑<5mm陰性，5～9mm弱陽性，10～19mm陽性，≥20mm或水泡、硬結、壞死強陽性實驗室和其他檢查（四）結核菌素試驗

舊結素(oldtuberculin,23

診斷標準肺結核的診斷程序可疑癥狀胸部X線檢查痰檢查

確定有無活動性分類（傳染性）治療

診斷標準肺結核的診斷程序可疑癥狀胸部X線檢查24I型原發(fā)肺結核II型血行播散型肺結核III型繼發(fā)性肺結核IV型結核性胸膜炎V型肺外結核肺結核分型診斷要點I型原發(fā)肺結核肺結核分型診斷要點25(一)原發(fā)型肺結核含原發(fā)綜合征及胸內淋巴結結核原發(fā)綜合征：原發(fā)病灶+引流淋巴管炎+腫大的肺門淋巴結胸內淋巴結結核縱隔淋巴結:氣管旁、氣管前和腔靜脈后淋巴結增大肺門淋巴結:單側或雙側淋巴結增大縱隔和肺門淋巴結均增大增大的淋巴結邊緣光滑或毛糙，少有融合現象，密度較均勻，可見鈣化增強掃描呈環(huán)形強化診斷要點(一)原發(fā)型肺結核含原發(fā)綜合征及胸內淋巴結結核診斷要點26原發(fā)綜合征右上肺邊緣模糊的片狀陰影，淋巴管炎和腫大的肺門淋巴結共同構成一啞鈴形的病灶原發(fā)綜合征右上肺邊緣模糊的片狀陰影，淋巴管炎和腫大的肺門淋27(二)血行播散型肺結核急性粟粒型肺結核亞急性或慢性血行播散型肺結核診斷要點(二)血行播散型肺結核急性粟粒型肺結核診斷要點28縱隔和肺門淋巴結均增大②間歇用藥方案：2H3R3Z3/4H3R3乙胺丁醇（ethambutolE）（一）化療(原則、藥物、方案)

1、化療原則早期、聯用、適量、規(guī)律、全程

2、化療藥物S和Z用量亦按體重調節(jié)；18歲青年男性患者，因乏力、盜汗半月就診，門診胸片提示右中肺結核（滲出性病變?yōu)橹鳎?，入院后查痰，連續(xù)三次痰涂片未找到結核桿菌。建立健全防治機構，管好病人，種好卡介苗（bacillusofCalmetteandGuerin）1至數毫米，可相互融合規(guī)則化療后痰菌又復陽者；多數密度均勻，中心可見鈣化還可有小的空洞性病變Ⅳ型是由特異性致敏效應T細胞介導的。僅用于結核毒性癥狀嚴重者亞急性或慢性血行播散型肺結核其后減至15mg/kg包括浸潤性肺結核，干酪樣肺炎，結核球，纖維遲發(fā)型(Ⅳ型變態(tài)反應)呈小斑片狀，密度不均，邊緣模糊不清，或為毛玻璃樣滲出，周邊有小的播散性結節(jié)，沿支氣管血管束分布Koch現象：機體對結核菌初感染與再感染不同反應的現象原發(fā)綜合征：原發(fā)病灶+引流淋巴管炎+腫大的肺門淋巴結或伴多發(fā)散在增殖、纖維化灶1ml(5IU)48～72h

結果判斷：硬結直徑<5mm陰性，5～9mm弱陽性，10～19mm陽性，≥20mm或水泡、硬結、壞死強陽性吡嗪酰胺（pyrazinamideZ）

e.此型反應局部炎癥變化出現緩慢，接觸抗原24～48h后才出現高峰反應，故稱遲發(fā)型變態(tài)反應包括浸潤性肺結核，干酪樣肺炎，結核球，纖維②間歇用藥方案：2H3R3Z3/4H3R3僅用于結核毒性癥狀嚴重者局部肺小葉間隔的增厚、支氣管血管束增粗和支氣管管壁增厚肺門區(qū)血管扭曲，還可見曲張型支氣管擴張C偶然繁殖規(guī)則化療后痰菌又復陽者；呈小斑片狀，密度不均，邊緣模糊不清，或為毛玻璃樣滲出，周邊有小的播散性結節(jié)，沿支氣管血管束分布②間歇用藥方案：2H3R3Z3/4H3R3①每日用藥方案：2HRZE/4HR（一）肺炎浸潤型干酪性肺炎

（二）肺癌中央型與肺門淋巴結結核

周圍型與結核球

（三）肺膿腫慢纖洞型

（四）支擴，慢支

（五）縱隔和肺門疾病

（六）其他發(fā)熱性疾病確定有無活動性分類（傳染性）治療還可有小的空洞性病變通過淋巴管經胸導管進入血流，經右心、肺動脈造成肺內血行播散②間歇用藥方案：2H3R3Z3E3/4H3R3②間歇用藥方案：2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3耐藥性

概念：固體培養(yǎng)基中,INH1μg/ml,SM10μg/ml,RFP50μg/ml,仍能生長的結核菌稱該藥耐藥菌

天然耐藥繼發(fā)耐藥其后減至15mg/kg急性粟粒型肺結核細小結節(jié)影，廣泛分布于兩肺的肺實質內或支氣管血管束旁、小葉間隔旁、葉裂旁和胸膜下可融合較大的結節(jié)影可伴有小的肺泡性滲出病變診斷要點縱隔和肺門淋巴結均增大1ml(5IU)48～72h

結果判29雙肺彌漫性粟粒樣改變，呈毛玻璃樣雙肺彌漫性粟粒樣30亞急性或慢性血行播散性肺結核新老病灶重疊細小結節(jié)影同時見結節(jié)樣增生性病灶或鈣化灶也可有滲出性小病灶還可有小的空洞性病變診斷要點亞急性或慢性血行播散性肺結核新老病灶重疊診斷要點31（三）繼發(fā)型肺結核多位于兩肺上葉后段或下葉背段包括浸潤性肺結核，干酪樣肺炎，結核球，纖維空洞性肺結核等診斷要點（三）繼發(fā)型肺結核多位于兩肺上葉后段或下葉背段診斷要點32滲出性病變呈小斑片狀，密度不均，邊緣模糊不清，或為毛玻璃樣滲出，周邊有小的播散性結節(jié)，沿支氣管血管束分布局部肺小葉間隔的增厚、支氣管血管束增粗和支氣管管壁增厚浸潤性肺結核診斷要點滲出性病變浸潤性肺結核診斷要點33增生性病變病變可為一個或幾個，密度增高，清楚多數與肺內滲出性病變、空洞性病變同時存在診斷要點浸潤性肺結核增生性病變診斷要點浸潤性肺結核34浸潤性肺結核浸潤性肺結核35干酪樣肺炎大或小的斑片狀陰影，可占據一個肺大葉，其內密度不均，有多發(fā)的蟲蝕樣空洞或小的不規(guī)則空洞病變周圍、一側或兩側肺內可見支氣管播散病灶，呈小結節(jié)狀或密度不均的斑片狀影像，沿支氣管血管束分布診斷要點干酪樣肺炎診斷要點36內科學肺結核課件37內科學肺結核課件38干酪樣肺炎結核球通常邊緣光滑，或不太光滑，有小的棘狀突起多數密度均勻，中心可見鈣化周圍可有或無衛(wèi)星病灶診斷要點干酪樣肺炎診斷要點39右上肺結核球右上肺結核球40左上肺結核球鈣化左上肺結核球鈣化41慢性纖維空洞性肺結核一側或二側肺上葉厚壁空洞影周圍有大量纖維條索肺門區(qū)血管扭曲，還可見曲張型支氣管擴張兩下肺有肺氣腫征象或伴多發(fā)散在增殖、纖維化灶嚴重者可見主肺動脈、左右肺動脈明顯擴張

診斷要點慢性纖維空洞性肺結核一側或二側肺上葉厚壁空洞影診斷要點42內科學肺結核課件43縱隔和肺門淋巴結均增大②間歇用藥方案：2H3R3Z3/4H3R3②間歇用藥方案：2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3僅用于結核毒性癥狀嚴重者慢快Koch現象：機體對結核菌初感染與再感染不同反應的現象組織細胞腫脹、脂肪變性、細胞核碎裂、溶解、壞死S和Z用量亦按體重調節(jié)；IV型結核性胸膜炎胃腸不適，肝功能損害，（四）結核性胸膜炎IV型呈小斑片狀，密度不均，邊緣模糊不清，或為毛玻璃樣滲出，周邊有小的播散性結節(jié)，沿支氣管血管束分布疫的關系，診斷及鑒別診斷要點，抗癆藥物的正菌檢查方法及臨床重要性，結核菌素試驗，卡介1至數毫米，可相互融合異煙肼、利福平、鏈霉素②間歇用藥方案：2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3結核病是結核桿菌引起的慢性傳染病，耐藥菌的出現及擴展、HIV、控制規(guī)劃的不完善導致全球結核病疫情明顯上升干酪樣壞死病變出現液化，經支氣管排出后，即形成空洞滲出性病變小至肺泡、腺泡、肺小葉、大至肺段、肺葉的結核性肺炎此型反應局部炎癥變化出現緩慢，接觸抗原24～48h后才出現高峰反應，故稱遲發(fā)型變態(tài)反應纖維化：肺組織破壞后以纖維結締組織增生形式修復，形成纖維化灶縱隔和肺門淋巴結均增大44（四）結核性胸膜炎IV型（四）結核性胸膜炎IV型45肺結核病自然過程示意圖肺外結核V型肺結核病自然過程示意圖肺外結核V型46（二）病變部位及范圍

（三）痰菌檢查：陽性（+），陰性（－）

（四）化療史

1、初治：未開始治療者；正在治療但未滿療程者；不規(guī)則化療未滿一月者

2、復治：初治失敗者；規(guī)則化療后痰菌又復陽者；不規(guī)則化療超過一月者；慢性排菌者診斷要點（二）病變部位及范圍

（三）痰菌檢查：陽性（+），陰性（－）47（五）并發(fā)癥可并發(fā)膿氣胸、肺氣腫、自發(fā)性氣胸、支氣管擴張、繼發(fā)感染及肺源性心臟?。┦中g

（五）并發(fā)癥48繼發(fā)型肺結核（浸潤性）、右中、涂（-）、初治

18歲青年男性患者，因乏力、盜汗半月就診，門診胸片提示右中肺結核（滲出性病變?yōu)橹鳎?，入院后查痰，連續(xù)三次痰涂片未找到結核桿菌。既往無肺結核病史類型病變部位及范圍痰菌化療史并發(fā)癥并存癥手術肺結核診斷記錄方式舉例繼發(fā)型肺結核（浸潤性）、右中、涂（-）、初治18歲青年男性49血行播散型肺結核（急性栗粒型）、雙肺、涂（+）、復治、肺不張、糖尿病、胸廓成形術后

35歲的中年女性患者，因拔牙后高熱、咳嗽、咳痰一周入院，既往30年前因佝僂胸行胸廓成型術；20年前有肺結核病史，規(guī)范治療一個療程至臨床痊愈；有糖尿病史5年；入院后胸片示雙肺彌漫性栗粒樣結節(jié)，呈毛玻璃樣改變，右中肺鈣化灶并右中肺不張，入院后查痰，連續(xù)三次痰涂片均找到結核桿菌類型病變部位及范圍痰菌化療史并發(fā)癥并存癥手術血行播散型肺結核（急性栗粒型）、雙肺、涂（+）、復治、肺不50（一）肺炎浸潤型干酪性肺炎

（二）肺癌中央型與肺門淋巴結結核

周圍型與結核球

（三）肺膿腫慢纖洞型

（四）支擴，慢支

（五）縱隔和肺門疾病

（六）其他發(fā)熱性疾病鑒別診斷

（一）肺炎浸潤型干酪性肺炎

（二）肺癌51右上肺肺炎右上肺肺炎52肺癌肺癌53肺結核肺癌肺結核肺癌54右上肺肺膿腫右上肺肺膿腫55支氣管擴張支氣管擴張56（一）化療(原則、藥物、方案)

1、化療原則早期、聯用、適量、規(guī)律、全程

2、化療藥物

治療（一）化療(原則、藥物、方案)

1、化療原則早期、聯用、57

一線藥物，二線藥物

a.異煙肼（isoniazidH）

b.利福平（rifampinR）

c.鏈霉素（streptomycinS）

d.吡嗪酰胺（pyrazinamideZ）

e.乙胺丁醇（ethambutolE）抗結核藥物一線藥物，二線藥物

a.異煙肼（iso58表1常用抗結核藥物成人劑量和主要不良反應視神經炎RNA合成0.75～1.0﹡﹡E，EMB乙胺丁醇胃腸不適，肝功能損害，高尿酸血癥，關節(jié)痛吡嗪酸抑菌1.5～-2.0Z，PZA吡嗪酰胺聽力障礙，眩暈，腎功能損害蛋白合成0.75～1.0

S，SM鏈霉素肝功能損害，過敏反應mRNA合成0.45～0.6﹡R，RFP利福平周圍神經炎，偶有肝功能損害DNA合成0.3H，INH異煙肼主要不良反應制菌作用機制每日劑量（g）縮寫藥名注：﹡體重<50kg用0.45，50kg用0.6；S和Z用量亦按體重調節(jié)；老年人每次0.75g；﹡﹡前2月25mg/kg；其后減至15mg/kg表1常用抗結核藥物成人劑量和主要不良反應視神經炎RNA59初治涂陽方案①每日用藥方案：2HRZE/4HR②間歇用藥方案：2H3R3Z3E3/4H3R3

復治涂陽方案①每日用藥方案：2HRZSE/4～6HRE②間歇用藥方案：2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3初治涂陰方案①每日用藥方案：2HRZ/4HR②間歇用藥方案：2H3R3Z3/4H3R3

統一標準化學治療方案初治涂陽方案統一標準化學治療方案60考核指標：癥狀，痰菌，X線

治療失敗

臨床治愈

病情判斷，療效考核，治療失敗治療考核指標：癥狀，痰菌，X線

治療失敗

臨床治愈病情判斷，療61（二）其他治療對癥治療糖皮質激素在結核病的應用肺結核的外科手術治療治療（二）其他治療治療62對癥治療（咯血）小量咯血休息、鎮(zhèn)靜、