兒童腹痛的診斷思維

小朋友腹痛的診療思維延時(shí)符成城市新都區(qū)中醫(yī)醫(yī)院兒科梁河延時(shí)符流行病學(xué)一、腹痛為小朋友常見的臨床癥狀，約8%的小朋友以腹痛就診，13%的初中生和17%的高中生每七天會(huì)發(fā)生腹痛二、急性發(fā)作性腹痛約占門急診就診小朋友總數(shù)的9%三、功能性腹痛疾病（FAPD）是小朋友慢性腹痛的常見病因，發(fā)病率在0.3%~19%之間。四、腹痛發(fā)病率隨年齡增長而不斷增長。現(xiàn)狀：小朋友腹痛診療困難3延時(shí)符病因眾多：腹內(nèi)、腹外；內(nèi)科、外科、婦科；器質(zhì)性，功能性。部分小朋友難以精確描述腹痛，查體不配合。主訴的病程與腹痛的急慢性不完全一致某些器質(zhì)性腹痛的臨床癥狀及體征輕微或極不經(jīng)典。既有的腹痛診療及鑒別診療流程具有不足。部分治療效果不佳4延時(shí)符功能性腹痛疾?。‵APD）。器質(zhì)性。延誤診治造成嚴(yán)重后果可能合并心理原因造成診治復(fù)雜化。忽視了對(duì)體現(xiàn)為急性發(fā)作的慢性疾病本身的治療。腹痛確實(shí)認(rèn)延時(shí)符評(píng)估嬰兒和小朋友的FLACC量表（2個(gè)月至7歲）項(xiàng)目0分1分2分面部表情微笑偶爾皺眉，面部扭歪，淡漠常下頜顫抖或緊咬腿放松體位緊張，不安靜腿踢動(dòng)活動(dòng)靜臥或活動(dòng)自如來回動(dòng)身體屈曲、僵直或急扭哭無呻吟、嗚咽、偶訴持續(xù)哭、哭聲大安慰無需安慰輕拍可安慰很難安慰腹痛確實(shí)認(rèn)延時(shí)符臉譜疼痛評(píng)估法（Wong-BakerPainRatingScale）疼痛評(píng)估時(shí)，使用從快樂到悲哀及哭泣的6個(gè)不同體現(xiàn)的面容，讓患者選擇一張最能體現(xiàn)其疼痛的臉譜。評(píng)估措施簡樸、直觀、形象，易于掌握，不需要任何附加設(shè)備，尤其合用于急性疼痛者、老人、小兒、文化程度較低者、能力體現(xiàn)喪失者及認(rèn)知功能障礙者。完整的病史采集及查體7延時(shí)符一定不要將注意點(diǎn)僅放在腹部癥狀體征上；如下問題有利于明確診療：腹痛開始及連續(xù)時(shí)間？腹痛的部位？排便情況？有無嘔吐？近期是否存在呼吸道感染？是否有家族史？生長發(fā)育情況？完整的病史采集及查體8延時(shí)符體征：注意特殊體征：第一印象一般情況：體溫、生命體征（P、R、BP）、黃疸、皮疹等休克體征腹部：腹膜刺激征、腸鳴音Cullen征/GreyTurner征Murphy征Rovsing征急性發(fā)作性腹痛：辨認(rèn)危重或致命的急腹癥9延時(shí)符老式的診療措施常將腹痛看作是“一棵樹”而非“一片森林”；優(yōu)化腹痛診療思緒可考慮如下分組：1、危重急腹癥（涉及威脅生命的外科性及內(nèi)科性疾病）：急性重癥感染、消化道穿孔、急性嚴(yán)重貧血、腹腔臟器壞死、糖尿病酮癥酸中毒、暴發(fā)性心肌炎2、內(nèi)外科急腹癥（涉及胃、腸、肝膽、胰、泌尿生殖系統(tǒng)等）3、呼吸道感染所致腹痛4、功能性胃腸病急性發(fā)作5、糞便潴留或排便困難延時(shí)符內(nèi)科性與外科性急性腹痛的主要鑒別點(diǎn)臨床表現(xiàn)內(nèi)科性外科性發(fā)熱與腹痛的關(guān)系先發(fā)熱后腹痛先腹痛后發(fā)熱胃腸外癥狀體征可有常無腹膜刺激征壓痛±，不固定，輕±，固定，明顯反跳痛—+肌緊張±+演變間斷、減輕或消失持續(xù)、進(jìn)展延時(shí)符慢性腹痛：明確有無報(bào)警征象IBD、乳糜瀉或消化性潰瘍病夜間腹瀉或腹痛家族史關(guān)節(jié)炎持續(xù)右上腹或右下腹痛直腸肛周病變吞咽困難非主動(dòng)控制的體重減輕吞咽痛生長曲線減緩持續(xù)嘔吐青春期延遲消化道出血無法解釋的發(fā)熱慢性腹痛的器質(zhì)性疾病12延時(shí)符腹部疾?。喝砑案雇饧膊。何?、十二指腸、小腸、結(jié)腸、肝膽胰脾、泌尿生殖系統(tǒng)疾病等結(jié)締組織疾?。哼^敏性紫癜、蕁麻疹、SLE胸部疾病：肺炎、心包炎...代謝性疾?。禾悄虿?、尿毒癥...神經(jīng)系統(tǒng)疾病：偏頭痛、脊髓占位...血液系統(tǒng)疾病：卟啉病鐮刀樣貧血其他：鉛中毒功能性腹痛疾?。‵APD）延時(shí)符功能性消化不良（FD）腸易激綜合征（IBS）腹型偏頭痛非特異性FAD（FAP-NOS）合理的輔助檢驗(yàn)14延時(shí)符急性發(fā)作性腹痛一二組、慢性腹痛有報(bào)警征象者必須行相應(yīng)檢驗(yàn)：1、危重急腹癥（涉及威脅生命的外科性及內(nèi)科性疾?。杭毙灾匕Y感染、消化道穿孔、急性嚴(yán)重貧血、腹腔臟器壞死、糖尿病酮癥酸中毒、暴發(fā)性心肌炎3、病毒性感染或細(xì)菌性感染/呼吸道感染所致腹痛2、內(nèi)、外科急腹癥（涉及胃、腸、肝膽、胰、泌尿生殖系統(tǒng)等）可內(nèi)科、外科腹亞組4、功能性胃腸病急性發(fā)作5、糞便潴留或排便困難延時(shí)符檢驗(yàn)項(xiàng)目進(jìn)一步檢查肝腎功能常規(guī)檢查腹部平片血常規(guī)腹部超聲CRP（或ESR）13C呼氣實(shí)驗(yàn)（HP感染？）糞便分析（包括潛血實(shí)驗(yàn)）消化道內(nèi)鏡（病理活檢）尿液分析鋇餐食管測壓及PH檢測延時(shí)符X線腹部平片、鋇劑造影應(yīng)根據(jù)病情選擇CT、MRI、DSA等檢驗(yàn)可根據(jù)需要進(jìn)行腹部B超：可發(fā)覺腹部腫物、積液及其他異常。診療可疑病例時(shí)應(yīng)列為常規(guī)檢驗(yàn)項(xiàng)目B超平片CT延時(shí)符對(duì)合并有腹水的腹痛患兒，其他檢驗(yàn)不能確診時(shí)可選擇穿刺胃腸動(dòng)力學(xué)檢驗(yàn)：有利于診療胃腸動(dòng)力障礙性疾?。ㄈ缥篙p痛、假性腸梗阻、功能性便秘等）所致腹痛，如胃腸電圖等。多種內(nèi)鏡檢驗(yàn)對(duì)消化性潰瘍、消化道出血、炎性腸病等疾患應(yīng)分別列為常規(guī)檢驗(yàn)項(xiàng)目內(nèi)鏡穿刺胃腸動(dòng)力延時(shí)符診療流程對(duì)某些常見腹痛病因的簡介或探討延時(shí)符腹痛與腸系膜淋巴結(jié)長大20延時(shí)符小朋友生理特點(diǎn)：腸道淋巴結(jié)引流十分豐富，以回腸末端和回盲區(qū)為明顯，故回盲部淋巴結(jié)諸多。腸系膜上查見散在的多種長大淋巴結(jié)，最大約1.5c*0.7cm，包膜完整，內(nèi)見點(diǎn)狀血流信號(hào)目前多采納的原則（6歲以上？）：正常：直徑＜7mm，邊界清，回聲均勻，血流信號(hào)稀疏均勻、點(diǎn)線分布腫大：同一區(qū)域＞2個(gè)淋巴結(jié)顯像，縱徑＞10mm，橫徑＞5mm縱橫比：正?！?異常血流信號(hào)：豐富，線莊甚至滿布

腹痛與腸系膜淋巴結(jié)長大21延時(shí)符急性腸系膜淋巴結(jié)炎超聲：右中下腹見串珠狀圓形或類圓形低回聲區(qū)，邊界清，內(nèi)部回聲均勻，直徑1-5cm不等，縱橫比＞2:1，彩色多普勒顯示低回聲區(qū)可見分枝狀血流信號(hào)好發(fā)于7歲如下小朋友腹痛：部位不一，右下腹多見，壓痛部位步固定，一般無反跳痛及肌緊張常伴發(fā)燒：發(fā)燒多先于腹痛WBC、ANC、CRP增高考慮使用抗菌素可此前或同步伴其他呼吸道或消化道癥狀腹痛與腸系膜淋巴結(jié)長大22延時(shí)符淋巴瘤及淋巴結(jié)結(jié)核的超聲變化淋巴結(jié)結(jié)核：滲出型呈橢圓形或分葉狀低回聲腫塊，亦可見淋巴結(jié)相互黏連成團(tuán)。增殖型結(jié)核結(jié)節(jié)凝固、干酪樣壞死形成鈣化灶，網(wǎng)眼妝狀強(qiáng)回聲伴后方聲影。常伴有腹水，顯示無回聲區(qū)含不規(guī)則條狀強(qiáng)回聲構(gòu)造。惡性淋巴瘤：腫大的腸系膜淋巴結(jié)形態(tài)飽滿，縱橫比＜2，內(nèi)部呈明顯的低回聲，構(gòu)造層次紊亂，主要為皮質(zhì)非均勻增厚使髓質(zhì)及門部變形偏向一側(cè)，其內(nèi)部血供豐富，紅、藍(lán)血流信號(hào)幾乎充斥整個(gè)淋巴結(jié)，動(dòng)脈呈高速低阻型頻譜。腹痛與食物過敏或食物不耐受23延時(shí)符兩者均可出現(xiàn)腹痛及其他消化道癥狀統(tǒng)計(jì)日常飲食和腹痛日志是有效的判斷措施多種食物特異性IgE及IgG檢測成果需結(jié)合臨床解讀功能性胃腸?。盒律鷥汉蛬胗變?4延時(shí)符G4嬰兒絞痛

嬰兒絞痛25延時(shí)符既往原則：嬰兒絞痛的哭鬧必須是忽然發(fā)生忽然停止的，而且每天發(fā)作3h或更長時(shí)間，一周至少3d發(fā)作現(xiàn)不能滿足臨床有效臨床診療的要求，原因?yàn)椋孩偃狈?yán)謹(jǐn)性②文化多樣性③缺乏可行性④既往原則側(cè)重于哭鬧的量，但更困惑家長的示哭鬧的時(shí)間長、難以安撫和不明原因⑤無客觀衡量患兒行為的原則和措施

嬰兒絞痛診療原則-用于臨床26延時(shí)符必須滿足一下全部條件：①癥狀起始和停