內(nèi)科學(xué)慢性腎衰竭

慢性腎臟病慢性腎臟病(CKD)定義1、腎臟損傷≥3個(gè)月，伴或不伴GFR下降，臨床上體現(xiàn)腎臟病理學(xué)異常或腎損傷（血＼尿成份異?；蛴跋駥W(xué)檢驗(yàn)異常。２、GFR＜60ml/(min.1.73m2)≥3個(gè)月,有或無(wú)腎損傷根據(jù)。3、慢性腎衰竭(CRF)4、CRF晚期--尿毒癥（uremia)能破壞腎的正常構(gòu)造和功能的任何泌尿系統(tǒng)病變都可引起慢性腎衰竭。如腎小球病、梗阻性腎病、慢性間質(zhì)性腎病、腎血管疾病、遺傳性腎臟病等。我國(guó)常見(jiàn)的病因依次為：慢性腎炎、糖尿病腎病、高血壓腎病、多囊腎、梗阻性腎病、狼瘡腎炎等。病因發(fā)病機(jī)制一、慢性腎臟病進(jìn)展的共同機(jī)制：1、腎小球血流動(dòng)力學(xué)變化腎單位破壞至一定數(shù)量時(shí)，余下的腎單位代償?shù)匕l(fā)生腎小球毛細(xì)血管的高灌注、高壓力和高濾過(guò)。而腎小球內(nèi)“三高”可引起：1、腎小球上皮細(xì)胞足突融合，系膜細(xì)胞和基質(zhì)明顯增生，腎小球肥大，繼而硬化；2、腎小球內(nèi)皮細(xì)胞損傷，誘發(fā)血小板匯集，微血栓形成，損害腎小球，增進(jìn)硬化；3、腎小球通透性增長(zhǎng)，蛋白尿增長(zhǎng)，損傷腎小管間質(zhì)。上述過(guò)程不斷進(jìn)行，使腎功能進(jìn)一步惡化。慢性腎臟病進(jìn)展的共同機(jī)制

2、尿蛋白加重腎損傷作用3、RAAS作用4、血壓作用5、脂質(zhì)代謝紊亂6、腎小管間質(zhì)損傷7、食物中蛋白質(zhì)負(fù)荷二、尿毒癥多種癥狀的發(fā)生機(jī)制：1、尿毒癥毒素尿毒癥毒素涉及：①小分子含氮物質(zhì)：如胍類、尿素、尿酸、胺類、吲哚類等；②中分子毒性物質(zhì)：如甲狀旁腺素、多肽等；③大分子毒性物質(zhì)：因?yàn)槟I降解能力下降，使激素、多肽和某些小分子蛋白積蓄，如胰升糖素、β2微球蛋白、溶菌酶等。

二、尿毒癥多種癥狀的發(fā)生機(jī)制營(yíng)養(yǎng)不良:尿毒癥貧血、心血管并發(fā)癥、感染內(nèi)分泌紊亂：腎性貧血，鈣磷代謝失調(diào)、腎性骨病。矯枉失衡學(xué)說(shuō)一、水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)（一）鈉、水平衡失調(diào)：1、鈉、水潴留：攝入過(guò)多的鈉和水，易引起體液過(guò)多，發(fā)生水腫、高血壓和心力衰竭。水腫時(shí)常有稀釋性低鈉血癥。2、血容量不足：慢性腎衰竭時(shí)，腎臟調(diào)整鈉水功能很差，有體液?jiǎn)适r(shí)，如嘔吐、腹瀉等，患者易發(fā)生血容量不足，造成體位性低血壓和殘余腎功能惡化。臨床體現(xiàn)可逆性尿毒癥無(wú)癥狀的早期慢性腎衰竭患者，在血容量不足等誘因存在時(shí)，發(fā)生殘余腎功能惡化，出現(xiàn)明顯的尿毒癥體現(xiàn)，血容量恢復(fù)正常或引起殘余腎功能惡化的誘因清除后腎功能會(huì)恢復(fù)至此前水平，尿毒癥癥狀消失，稱可逆性尿毒癥。（二）鉀平衡失調(diào)1、高鉀血癥：少尿或無(wú)尿、感染、酸中毒、攝入鉀增長(zhǎng)、使用保鉀利尿劑、輸庫(kù)血等可產(chǎn)生高鉀血癥。高鉀血癥可造成嚴(yán)重心律失常、心臟驟停、T波高尖、P-R間期延長(zhǎng)、QRS波增寬、肌無(wú)力或麻痹。2、低鉀血癥：厭食、腹瀉、使用排鉀利尿劑、基礎(chǔ)疾病是腎小管-間質(zhì)疾病者可發(fā)生低鉀血癥。3、大多數(shù)患者血鉀正常。（三）酸中毒：機(jī)制1、酸性代謝產(chǎn)物，如磷酸、硫酸等，因腎排泄障礙而潴留；2、腎小管分泌氫離子的功能缺陷；3、腎小管制造氨離子的能力差。長(zhǎng)久的代謝性酸中毒加重患者的營(yíng)養(yǎng)不良、腎性骨病、心血管并發(fā)癥，甚至造成患者死亡。（四）鈣、磷平衡失調(diào)1、低鈣血癥：原因腎組織不能生成1,25(OH)2D3，鈣從腸道吸收降低。2、高磷血癥：造成:①轉(zhuǎn)移性鈣化：血鈣磷乘積升高（≥70），鈣沉積于軟組織，引起軟組織鈣化；②繼發(fā)性甲旁亢：血鈣濃度進(jìn)一步降低，刺激甲狀旁腺素（PTH）分泌增長(zhǎng)。（五）高鎂血癥：腎臟排鎂降低，可致輕度高鎂血癥。二、各系統(tǒng)癥狀：（一）心血管系統(tǒng)1、高血壓和心臟肥大：原因①水鈉潴留；②腎素增高；③前列腺素E、I分泌降低。2、心力衰竭：原因①水鈉潴留；②高血壓；③尿毒癥性心肌病。3、心包炎：①尿毒癥性心包炎：目前少見(jiàn)；②透析有關(guān)性心包炎：多為血性心包積液，可能是毛細(xì)血管破裂所致。4、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化和周圍血管?。涸颌俑哐?；②高血壓；③PTH增高。

酸中毒時(shí)呼吸深長(zhǎng)，體液過(guò)多可引起肺水腫，尿毒癥毒素可引起尿毒癥肺炎，體現(xiàn)為彌散功能異常和肺活量降低。也可體現(xiàn)為尿毒癥性胸膜炎。二、呼吸系統(tǒng)癥狀（三）血液系統(tǒng)體現(xiàn)：1、貧血：正常色素性正細(xì)胞性貧血。原因①腎臟產(chǎn)生紅細(xì)胞生成素（EPO）降低②缺鐵：鐵攝入降低、血透中失血、頻繁抽血化驗(yàn)等所致；③紅細(xì)胞生存時(shí)間縮短；④葉酸、蛋白質(zhì)缺乏；⑤尿毒癥毒素對(duì)骨髓的克制作用。合并血液系統(tǒng)腫瘤2、出血傾向：尿毒癥毒素引起的血小板功能障礙所致，體現(xiàn)為：胃腸道出血、月經(jīng)過(guò)多、傷口出血、甚至顱內(nèi)出血。(三）神經(jīng)、肌肉癥狀神經(jīng)癥狀早期:可有疲乏、失眠、注意力不集中檔；晚期:出現(xiàn)周圍神經(jīng)病變（麻木、疼痛、感覺(jué)障礙）、譫妄、驚厥、昏迷等。精神癥狀:性格變化、抑郁、幻覺(jué)等。肌肉興奮性增長(zhǎng)（顫抖、痙攣、呃逆）、肌無(wú)力。（四）消化系統(tǒng)癥狀胃腸道癥狀是慢腎衰患者最早和最常出現(xiàn)的癥狀，初起以食欲不振為主訴，后來(lái)出現(xiàn)惡心、嘔吐等?；颊叱Ｒ騾捠扯聼崃繑z入不足，體重下降。尿毒癥患者可出現(xiàn)消化道出血，多由胃粘膜糜爛或消化性潰瘍所致。（五）皮膚癥狀：1、皮膚瘙癢原因

①繼發(fā)性甲旁亢所致的轉(zhuǎn)移性鈣化：

鈣鹽在皮膚、神經(jīng)末梢沉積；②尿毒癥性皮炎：尿素從汗腺排出后，凝成白色結(jié)晶，稱尿素霜，它刺激皮膚引起尿毒癥性皮炎。（六）骨骼系統(tǒng)（腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良）

病因:1,25(OH)2D3缺乏繼發(fā)性甲旁亢營(yíng)養(yǎng)不良鋁中毒鐵負(fù)荷過(guò)重。腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良體現(xiàn)1、高轉(zhuǎn)化性骨?。豪w維性骨炎，骨質(zhì)疏松癥和骨硬化癥;合并PTH升高。2、低轉(zhuǎn)化性骨?。汗擒浕Y，合并PTH水平較低。（七）內(nèi)分泌失調(diào)：1、甲狀腺功能低下2、胰島素、胰升糖素、甲狀旁腺素在腎臟降解減慢，作用延長(zhǎng)；3、性激素水平降低。（八）易并發(fā)感染：與機(jī)體免疫功能低下，白細(xì)胞功能異常有關(guān)。免疫功能下降與尿毒癥毒素、酸中毒、營(yíng)養(yǎng)不良等原因有關(guān)。試驗(yàn)室和特殊檢驗(yàn)血常規(guī)和凝血功能檢驗(yàn)?zāi)蛞簷z驗(yàn)?zāi)I功能檢驗(yàn)血生化和其他檢驗(yàn)影像學(xué)檢驗(yàn)?zāi)I活檢診療和鑒別診療明確CKD的存在要除外急性腎病變要懂得引起CKD進(jìn)展的可逆原因分析CKD進(jìn)展程度并發(fā)癥情況原發(fā)病診療尋找促使腎衰竭惡化的原因促使腎功能惡化的原因有①血容量不足；②感染；③尿路梗阻；④心力衰竭和嚴(yán)重心律失常；⑤腎毒性藥物：如氨基糖甙類抗生素、X線造影劑；⑥急性應(yīng)急狀態(tài)：如嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)；⑦高血壓或血壓降得過(guò)快過(guò)劇。⑧高鈣血癥、高磷血癥或轉(zhuǎn)移性鈣化。診斷診療中要注意的問(wèn)題合并中重度貧血的高血壓合并夜尿增多的消化系統(tǒng)癥狀合并中重度貧血的皮膚瘙癢合并中重度貧血的高鉀血癥或低鈣血癥治療一、治療基礎(chǔ)疾病和使腎功能惡化的原因二、延緩慢性腎衰竭的一體化治療（一）飲食治療：1、優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食：優(yōu)質(zhì)：富含必需氨基酸的動(dòng)物蛋白；低蛋白：0.4~0.8g/kg.d的蛋白質(zhì)。2、高熱量攝入：目的：降低蛋白質(zhì)分解，使蛋白質(zhì)充分利用。每日熱量需要：(30--35kcal/kg),消瘦或肥胖者宜根據(jù)情況予以加減。3、其他注意點(diǎn)①鈉的攝入：除有水腫、高血壓、少尿者要限制食鹽外，一般不宜加以嚴(yán)格限制。在GFR>10ml/min的慢腎衰患者，一般能排出多出的鈉，但在鈉缺乏時(shí)，卻不能相應(yīng)地降低鈉的排泄。②鉀的攝入：只要每日尿量>1L，無(wú)需限制飲食中的鉀。③低磷飲食：<600mg/d。④飲水：有少尿、水腫、心力衰竭者，應(yīng)嚴(yán)格控制進(jìn)水量。但對(duì)尿量>1L而又無(wú)水腫者，不宜限制水的攝入。（三）降壓治療降壓目的：蛋白尿≥1g/d，血壓控制在125/75mmHg如下；尿蛋白<1g/d，血壓控制在。CKD5期140/90mmHg如下降壓藥物選擇（ACEI,ARB,CCB等）藥物聯(lián)合使用（四）控制蛋白尿（0.3g/d如下）（五）腎性貧血的治療1、EPO的使用治療的目的值:Hb110-130g/L治療時(shí)機(jī)和途徑:Hb﹤110g/L治療劑量和調(diào)整不良反應(yīng)EPO抵抗（五）腎性貧血的治療2、鐵劑補(bǔ)充鐵狀態(tài)評(píng)估鐵劑治療的目的值給藥途徑和措施3、補(bǔ)充葉酸和維生素B12六、腎性骨病的治療高轉(zhuǎn)化性骨病的治療控制血磷，維持血鈣,合理使用維生素D

低轉(zhuǎn)化性骨病的治療預(yù)防與治療鋁中毒合理使用維生素D防止過(guò)分克制PTH合理使用鈣劑嚴(yán)格掌握甲狀旁腺手術(shù)適應(yīng)癥

七、水、電解質(zhì)失調(diào)治療

1、鈉、水平衡失調(diào)有水腫者限制鈉和水的攝入，或用利尿劑，已透析者，加強(qiáng)超濾；稀釋性低鈉血癥需嚴(yán)格限制水?dāng)z入；嚴(yán)重水鈉潴留造成心衰、腦水腫等時(shí)，應(yīng)緊急透析。

2、高鉀血癥：判斷血鉀增高的原因：如酸中毒、藥物（螺內(nèi)酯、含鉀藥物、ACE克制劑）、鉀攝入過(guò)多等。②如血鉀中度增高，應(yīng)首先治療引起高血鉀的原因，限制鉀攝入；如血鉀>6.5mmol/L,必須緊急處理。首先用10%葡萄糖酸鈣20ml，稀釋后緩慢靜注；繼之用5%碳酸氫鈉100ml靜注，5分鐘注射完；然后用50%葡萄糖50~100ml加一般胰島素6~12U靜注。經(jīng)上述處理后立即作透析。3、代謝性酸中毒：輕者口服碳酸氫鈉1~2g，每日3次；二氧化碳結(jié)合力<13.5mmol/L,尤其伴昏迷或深大呼吸時(shí)，應(yīng)靜脈補(bǔ)充5%碳酸氫鈉，難以糾正要透析治療。如因糾正酸中毒而引起低血鈣，發(fā)生手足搐搦（chùnuò)，可予以10%葡萄糖酸鈣10ml稀釋后緩慢靜脈注射。4、鈣磷平衡失調(diào)高磷血癥口服碳酸鈣2g，一日3次。既可降低血磷，又可補(bǔ)鈣，還可糾正酸中毒。低鈣血癥葡萄糖酸鈣合用羅鈣全（或阿法迪三）。保持血清鈣、磷于正常水平，可預(yù)防繼發(fā)性甲旁亢和某些腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良癥。（八）心血管和肺并發(fā)癥：1、高血壓：清除鈉水潴留，使用降壓藥。2、尿毒癥心包炎：透析。如出現(xiàn)心包填塞征象時(shí)，應(yīng)急作心包穿刺或心包切開(kāi)引流。3、心力衰竭：清除鈉水潴留，必要時(shí)透析超濾。4、尿毒癥肺炎：透析。（九）控制感染：抗生素按GFR下降情況調(diào)整劑量，選用腎毒性最小的藥物。（十）增進(jìn)尿毒癥毒素的腸道排泄（十一）腎臟透析療法

替代治療的適應(yīng)癥