搶救護(hù)理記錄單書寫規(guī)范

急救室患者護(hù)理統(tǒng)計書寫規(guī)范目錄/CONTENTS1234概念書寫要求法律意識書寫規(guī)范01概念concept是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對危重患者在急救期間采用急救措施及過程的客觀統(tǒng)計，是危重患者檢驗(yàn)、治療、護(hù)理及病情變化的主要記載。

概念急救患者護(hù)理統(tǒng)計單：急救患者護(hù)理統(tǒng)計單統(tǒng)計了護(hù)士急救危重患者的全部護(hù)理過程，同步也是患者生命是否延續(xù)的過程。02法律意識legalconsciousness1、評估項(xiàng)目漏掉如：留置針通道，各個外院管路；長久臥床患者壓瘡的觀察不到位。2、病情變化無統(tǒng)計如：病情變化時，以生命體征良好作為病情的解釋，卻沒有統(tǒng)計于急救統(tǒng)計，可引起糾紛。3、觀察統(tǒng)計不及時以不超出30分鐘及患者離開急救室時統(tǒng)計病情一次及病情變化隨時統(tǒng)計為準(zhǔn)。4、統(tǒng)計隨意統(tǒng)計隨意、不精確甚至矛盾；如：神志不清，病情同前、心電圖成果為室早，還有深昏迷瞳孔反射敏捷等矛盾論述。

法律意識影響醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量安全，有糾紛風(fēng)險的原因：1、客觀數(shù)據(jù)統(tǒng)計錯誤如：藥物劑量或單位填寫錯誤，mg錯寫為g，ml寫為L，或反之；用藥途徑統(tǒng)計錯誤等2、家眷患者知情同意告知署名缺陷患者或家眷未簽訂有關(guān)知情同意告知書，或未將告知書保存至急救統(tǒng)計病歷內(nèi)造成丟失等情況.3、護(hù)士署名不規(guī)范或代署名現(xiàn)象未使用黑色、藍(lán)黑色簽字筆或鋼筆以正楷簽字，簽字潦草或使用藝術(shù)字等；長久出現(xiàn)不署名或代署名情況.法律意識急救護(hù)理統(tǒng)計單是患者在急救室救治全過程的客觀統(tǒng)計與文字見證，反應(yīng)了急救技術(shù)水平、服務(wù)水平、管理水平，也具有法律效力。與法律舉證直接有關(guān)：4、隨意涂改現(xiàn)象關(guān)鍵詞或數(shù)據(jù)的涂改，不但掩蓋了原始統(tǒng)計資料，還給人們一種企圖掩蓋事實(shí)的嫌疑.一旦發(fā)生糾紛，將嚴(yán)重影響舉證。5、醫(yī)護(hù)統(tǒng)計不一致如：病情判斷的差別，用藥劑量、途徑的差別，病情變化、醫(yī)囑時間、死亡時間及描述與護(hù)理統(tǒng)計不一致等.03書寫要求Writingrequirements書寫要求1、要求：黑色水筆書寫,禁止涂改,偽造等違法行為；2、眉欄項(xiàng)目必須填寫清楚,且無漏項(xiàng)。3、急救統(tǒng)計要求簡潔、明了、及時、完整、客觀、真實(shí)4、護(hù)理統(tǒng)計應(yīng)遵照：3個隨時:即有問題隨時記、病情變化隨時記、特殊檢驗(yàn)治療、用藥隨時記；3個要點(diǎn)：要點(diǎn)統(tǒng)計客觀事實(shí),要點(diǎn)統(tǒng)計護(hù)理行為,要點(diǎn)統(tǒng)計護(hù)士擬定做過的事情；3個不能有：主觀的描述、判斷、結(jié)論不能有,自相矛盾的統(tǒng)計不能有,模糊其詞的統(tǒng)計不能有5、急救統(tǒng)計規(guī)范要求:每5~15min統(tǒng)計一次生命體征(涉及瞳孔、意識情況)及病人狀態(tài),急救治療護(hù)理措施,對病情變化、特殊檢驗(yàn)、治療、急救用藥、特殊檢驗(yàn)成果回報隨時統(tǒng)計,病情穩(wěn)定要求15~30min統(tǒng)計1次。6、要求急救開始時間、死亡時間統(tǒng)計必須與醫(yī)生的統(tǒng)計保持一致。7、開始急救及轉(zhuǎn)歸時的生命體征一定要有統(tǒng)計。04書寫規(guī)范Writingnorms書寫規(guī)范1、病情等級按病情評估等級的進(jìn)行填寫，各個等級規(guī)范術(shù)語，如：IIIIIIIV；2、統(tǒng)計不可有缺相，不可留空白；3、病情欄書寫順序：主訴，現(xiàn)病史，既往史，身體評估，其他；4、急救醫(yī)生、急救護(hù)士：填寫由職稱高→低填寫。書寫規(guī)范1、一般入室患者，處理項(xiàng)目及病情統(tǒng)計欄：填寫“連續(xù)心電監(jiān)護(hù)”即可；2、每一項(xiàng)遵醫(yī)囑用藥，請寫“遵醫(yī)囑”；3、建立靜脈通道，請寫明于部位書寫規(guī)范1、心肺復(fù)蘇患者，處理項(xiàng)目及病情統(tǒng)計欄：患者心電監(jiān)護(hù)未一直現(xiàn)，可描述為“心室靜止”2、不可缺乏未捫及大動脈波動，無自主呼吸等描述；3、未及時建立靜脈通道患者，皮下注射鹽酸腎上腺素，請于第一欄（主要處置措施）填寫。書寫規(guī)范1、簡化書寫語言，規(guī)范且有要點(diǎn)；2、患者有自主呼吸，填寫呼吸機(jī)顯示的“總呼吸參數(shù)”，患者無自主呼吸填寫：“機(jī)控”，不用畫蛇添足：呼吸次數(shù)/機(jī)控；3、嚴(yán)格填寫有創(chuàng)呼吸機(jī)的模式及參數(shù)；無創(chuàng)呼吸機(jī)表格欄沒有參數(shù)，請寫于處理項(xiàng)目欄，不可在文書上直接添加描述用語。書寫規(guī)范1、各項(xiàng)處理項(xiàng)目需體現(xiàn)時間點(diǎn)，“時間欄”必填，同一時間多項(xiàng)操作只寫一次時間；2、入室、出室的“生命體征”需填寫；書寫規(guī)范1、各項(xiàng)處理項(xiàng)目需體現(xiàn)時間點(diǎn)；2、報告的危急值需填寫在統(tǒng)計中，并有告知醫(yī)生；3、體現(xiàn)會診時間，無需填寫會診成果，將會診申請單，一并保存至護(hù)理統(tǒng)計單，無需填寫口頭會診提議。書寫規(guī)范1、靜脈輸入液體與通道部位相相應(yīng)，且寫明部位；2、續(xù)頁，“日期欄”必填；右下角，“頁數(shù)欄”必填。書寫規(guī)范1、各項(xiàng)處理項(xiàng)目需體現(xiàn)時間點(diǎn)，“時間欄”必填；2、尿量為出量，寫于“尿量欄”。填入書寫規(guī)范1、室顫患者，于脈搏一欄填寫“室顫”；2、病情統(tǒng)計里應(yīng)該體現(xiàn)除顫后的“生命體征評估”及“急救措施”。1、除顫/復(fù)蘇成功，生命體征：P、R、BP、SPO2、意識、瞳孔為必填項(xiàng)目。書寫規(guī)范書寫規(guī)范1、心肺復(fù)蘇患者每5分鐘至少一次生命體征；一般患者每30分鐘至少統(tǒng)計一次生命體征；留觀患者1小時；2、病情變化時，隨時統(tǒng)計；3、宣告死亡前的上一次生命體征評估需填寫鹽酸腎上腺素用藥。書寫規(guī)范離開急救室最終一次生命體征必須統(tǒng)計完整。書寫規(guī)范1、液體在上，藥物在下2、每種藥物需寫使用途徑，相同藥物不