護(hù)理不良事件的分類與管理

2023年4月份護(hù)理安全質(zhì)控會(huì)

宿遷市工人醫(yī)院護(hù)理安全組

2023-04

5月份護(hù)理安全計(jì)劃

護(hù)理安全5月份計(jì)劃.doc

4月份護(hù)理安全質(zhì)控問題

護(hù)理安全4月份反饋.doc

護(hù)理不良事件的分類與管理

宿遷市工人醫(yī)院護(hù)理安全組

2023-04

一、安全

醫(yī)院的服務(wù)對(duì)象是人，而且是病人，病人帶著痛苦來到我們的服務(wù)場合醫(yī)院，他們希望在解除痛苦的同步確保生命安全。安全是病人基本需要之一，是護(hù)理工作的永恒主題，是優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的基本要求，更是護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控和管理的關(guān)鍵目的。

（一）中國患者十大安全目的目的一正確辨認(rèn)患者身份目的二強(qiáng)化手術(shù)安全核查目的三確保用藥安全目的四降低醫(yī)院有關(guān)性感染目的五落實(shí)臨床“危急值”管理制度目的六加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員有效溝通目的七防范與降低意外傷害目的八鼓勵(lì)患者參加患者安全目的九主動(dòng)報(bào)告患者安全事件目的十加強(qiáng)醫(yī)學(xué)裝備及信息系統(tǒng)安全管理

（二）警示案例回憶

1.輸液床號(hào)錯(cuò)誤

某責(zé)任護(hù)士發(fā)覺實(shí)習(xí)學(xué)生將31床患者的液體錯(cuò)給+4床患者輸上了。護(hù)士要給病人解釋、換液。+4床藥物為5%葡萄糖+骨肽320mg，31床的藥物為5%葡萄糖+骨肽240mg，靜脈點(diǎn)滴的藥物除了骨肽的劑量不同外，其他都一樣。成果賠了對(duì)方1000塊錢。

2.輸液措施錯(cuò)誤

根據(jù)醫(yī)囑，奧曲肽0.1靜推，5%的葡萄糖250ml+奧曲肽0.3，微泵泵入，25mg/h，執(zhí)行：本應(yīng)12h泵入的奧曲肽于4小時(shí)內(nèi)靜脈滴完。

（二）警示案例回憶

3.藥物劑量錯(cuò)誤

醫(yī)生于下班前開具次日化療醫(yī)囑，書面：“0.9%氯化鈉250ml+依托泊苷0.08，ivgtt24h維持泵入”，電腦：“0.9%氯化鈉250ml+依托泊苷0.8，ivgtt”。藥房發(fā)藥8支（0.1/支），配藥并使用40ml后被發(fā)覺。進(jìn)行處理，此時(shí)已經(jīng)使用了近兩個(gè)小時(shí)，這個(gè)過程經(jīng)過了電腦班，藥房、T班，次日治療班，A2班，A3班、責(zé)任護(hù)士等，均未發(fā)覺。

4..輸血血型錯(cuò)誤（及時(shí)發(fā)覺）

醫(yī)囑輸O型濃縮紅細(xì)胞。執(zhí)行：雙人床旁核對(duì)并得知患者血型為B型，回查過程中，得到血庫告知：患者血型鑒定有誤，重抽血復(fù)查證明為B型。

（二）警示案例回憶

5.壓脈帶未及時(shí)抽離事件

7月13號(hào)，16點(diǎn)45分，患者入院。17點(diǎn)，責(zé)任護(hù)士為患者先留置針靜脈輸液，但輸液后，沒有及時(shí)撤離壓脈帶。17點(diǎn)15分，輸液操作完畢十五分鐘后，高年資護(hù)士巡視病房時(shí)，發(fā)覺患者輸液不暢，右上肢末梢皮膚發(fā)紅，出現(xiàn)微紫，立即查看，發(fā)覺患者右上肢還扎著壓脈帶，即予松下。17點(diǎn)30遵醫(yī)囑予以紅外線儀照射，并加強(qiáng)肢體運(yùn)動(dòng)，經(jīng)過處理后來，患者右上肢的皮膚漸漸好轉(zhuǎn)。7月14號(hào)8點(diǎn)，交接班時(shí)，患者右上肢無異常。

二、不良護(hù)理事件的定義及分類

不良護(hù)理事件的發(fā)生機(jī)率對(duì)于護(hù)理人員可能是1%或1‰或0.1‰，但對(duì)于發(fā)生的病人將是100%。護(hù)理不良事件的危害：威脅病人生命安全、增長病人痛苦、增長病人費(fèi)用、影響醫(yī)院效率、影響醫(yī)院信譽(yù)。

（一）護(hù)理不良事件的定義

護(hù)理不良事件目前沒有統(tǒng)一的定義，美國：由護(hù)理造成的傷害，其延長了病人的住院時(shí)間，造成了殘疾，或者兩者皆有。國內(nèi)：與護(hù)理有關(guān)的損傷。在診療護(hù)理過程中任何可能影響病人的診療成果、增長病人痛苦和承擔(dān)并可能引起護(hù)理糾紛或事故的事件。在護(hù)理過程中發(fā)生的、不在計(jì)劃中的、未估計(jì)到的或一般不希望發(fā)生的事件，涉及患者在住院期間發(fā)生的跌倒、用藥錯(cuò)誤、走失、誤吸或窒息、燙傷及其他與患者安全有關(guān)的、非正常的護(hù)理意外事件。

（二）護(hù)理不良事件分類

護(hù)理不良事件分兩大類，不可預(yù)防的是指正確的護(hù)理行為造成的不可預(yù)防的損傷。例如護(hù)理人員在嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程的情況下，患者發(fā)生的藥物過敏性休克。可預(yù)防的是指護(hù)理過程中因?yàn)槲茨芊婪兜牟铄e(cuò)或設(shè)備故障造成的損傷。

（三）護(hù)理不良事件患者損傷結(jié)局分級(jí)原則

1.分級(jí)原則：護(hù)理不良事件患者損傷結(jié)局的分級(jí)原則，目前多采用香港醫(yī)管局有關(guān)《不良事件管理措施》中不良事件的分級(jí)原則，分為7級(jí)，即0-6級(jí)。

0級(jí)：事件在執(zhí)行前被阻止。

Ⅰ級(jí)：事件發(fā)生并已執(zhí)行，但未造成傷害。

Ⅱ級(jí)：輕微傷害，生命體征無變化，需進(jìn)行臨床觀察及輕微處理Ⅲ級(jí)：中度傷害，部分生命體征有變化，需進(jìn)一步臨床觀察及簡樸處理。

Ⅳ級(jí)：重度傷害，生命體征明顯變化，需提升護(hù)理級(jí)別及緊急處理。Ⅴ級(jí)：永久性功能喪失。Ⅵ級(jí)：死亡。

以上是護(hù)理不良事件患者損傷結(jié)局的分級(jí)原則，從該原則能夠看出，它的判斷根據(jù)有四點(diǎn)，首先是事件是否發(fā)生，事件發(fā)生后來患者生命體征的情況，需要采用措施的種類，事件的成果。

2.病例分析

根據(jù)以上四個(gè)方面對(duì)下面這些情況進(jìn)行定級(jí)，即對(duì)照原則，對(duì)號(hào)入座。

事件1：遵醫(yī)囑給某患者輸血時(shí)，血型錯(cuò)誤，但是在核對(duì)環(huán)節(jié)被責(zé)任護(hù)士發(fā)生而停止執(zhí)行。應(yīng)屬于0級(jí)。

事件2：假如醫(yī)生給患者開0.9氯化鈉250毫升，將頭孢替安2.0靜脈點(diǎn)滴，未做皮試而用上，未過敏。應(yīng)屬于Ⅰ級(jí)。

事件3：老年患者，跌倒于廁所，造成前額皮膚擦傷，但監(jiān)測患者生命體征無異常，應(yīng)屬于Ⅱ級(jí)。

事件4：靜脈點(diǎn)滴硝酸甘油時(shí)，速度未按要求調(diào)整好，造成血壓下降比較快，患者出現(xiàn)血壓偏低，脈搏、呼吸在正常范圍，神志清楚，予停止滴入，行補(bǔ)液治療后血壓上升至正常。應(yīng)屬于Ⅲ級(jí)。

2.病例分析

事件5：把青霉素誤用在有青霉素過敏史的患者身上，造成青霉素過敏性休克，緊急處理后仍需要轉(zhuǎn)ICU繼續(xù)治療。應(yīng)屬于Ⅳ級(jí)。

事件6：因?yàn)榻渝e(cuò)瓶，誤把有耳毒性的藥物給一患兒使用，造成聽力喪失。應(yīng)屬于Ⅴ級(jí)。

事件7：把青霉素誤用在有青霉素過敏史的患者身上，造成青霉素過敏性休克，緊急處理后無好轉(zhuǎn)，急救無效死亡。應(yīng)屬于Ⅵ級(jí)。

三、護(hù)理不良事件的管理

（一）不良事件上報(bào)的意義

1.不良事件上報(bào)不代表臨床成果，但顯示對(duì)安全的注重程度。

2.有利于揭發(fā)無傷害或虛驚事件，及早發(fā)覺問題，落實(shí)預(yù)防效果，預(yù)防類似事件的再發(fā)生。

3.有利于護(hù)理管理者及時(shí)了解并掌控不良事件，及時(shí)采用干預(yù)措施，有效降低惡性事件發(fā)生，盡量防止不良后果。

4.有利于進(jìn)行根本原因分析，發(fā)覺和辨認(rèn)復(fù)雜的系統(tǒng)問題，改善系統(tǒng)，預(yù)防事件發(fā)生或?qū)⑹录珙^控制在萌芽狀態(tài)。

5.有利于提供完整的資訊。

6.有利于安全文化的營造。

7.有利于護(hù)理質(zhì)量和護(hù)理安全改善。

三、護(hù)理不良事件的管理

（二）影響主動(dòng)報(bào)告的原因

影響主動(dòng)上報(bào)的原因涉及：文化原因、管理原因、心理原因、環(huán)境原因等。

1.管理原因

（1）管理文件不規(guī)范，指導(dǎo)性不強(qiáng)，護(hù)理人員不知怎樣報(bào)。

（2）報(bào)告后得不到指導(dǎo)和意見反饋。

（3）對(duì)已發(fā)生的不良事件不進(jìn)行定時(shí)討論，不進(jìn)行原因的分析，未實(shí)施改善措施，一切都照舊進(jìn)行，不合理的流程或制度依舊進(jìn)行，報(bào)告者看不到希望，自然不再報(bào)。

（4）上報(bào)流程過于復(fù)雜，護(hù)士繁忙而沒有足夠的時(shí)間去上報(bào)。填寫書面材料太繁瑣而不樂意去填寫。缺乏保密性措施。管理文件不規(guī)范，指導(dǎo)性不強(qiáng)。

三、護(hù)理不良事件的管理

2.文化原因

（1）責(zé)備文化的制約

管理者在分析不良事件知識(shí)，更多的是分析個(gè)人在護(hù)理過程中的缺陷，或個(gè)人的責(zé)任，極少關(guān)注到當(dāng)事者的心理狀態(tài)和客觀原因。處理的時(shí)候多采用責(zé)備、處分為主的手段。這么就使患者安全繼續(xù)處于種種隱患之中。

（2）老式文化的束縛

科室管理者緊張上報(bào)后被指責(zé)為對(duì)同事不真誠，破壞正常的同事關(guān)系，或?yàn)楸Ｈ碌拿孀?，保持友好的同事關(guān)系，不愿主動(dòng)去報(bào)告，覺得沒有必要去得罪別人。

三、護(hù)理不良事件的管理

（3）個(gè)人對(duì)護(hù)理不良事件缺乏認(rèn)知

假如護(hù)士對(duì)不良事件的認(rèn)知度不夠，當(dāng)發(fā)生不良事件時(shí)，不清楚有關(guān)的概念，是否上報(bào)，怎么上報(bào)，甚至不懂得是否發(fā)生不良事了，尤其是對(duì)患者沒有造成任何傷害，或在造成傷害之前，及時(shí)糾正的事件，經(jīng)常被覺得不是不良事件，一切歸因于日常護(hù)理工作中，因?yàn)榇中拇笠舛斐傻倪^失行為，自然不會(huì)去報(bào)。（4）人口學(xué)特征的差別

不同年齡、職稱、學(xué)歷、護(hù)齡的護(hù)理人員，對(duì)護(hù)理不良事件的認(rèn)知度不同，職稱、學(xué)歷、護(hù)齡越高的護(hù)士對(duì)護(hù)理不良事件的認(rèn)知度會(huì)越高，近幾年，護(hù)理隊(duì)伍雖然擴(kuò)大，但是基礎(chǔ)學(xué)業(yè)低，新入職人員多，短時(shí)間內(nèi)培訓(xùn)難度大，嚴(yán)重的影響著上報(bào)。

三、護(hù)理不良事件的管理

3.心理壓力

發(fā)生差錯(cuò)后緊張被處分，有人緊張上報(bào)不良事件，要承受來自醫(yī)院管理層和患者的雙重壓力，所以選擇不報(bào)。

4.工作環(huán)境原因

工作環(huán)境原因首先是人力資源短缺，工作負(fù)荷大，是目前大多數(shù)醫(yī)院存在的問題。其次是人際關(guān)系緊張，假如團(tuán)隊(duì)內(nèi)部人員之間本身有矛盾，出現(xiàn)錯(cuò)誤后來，緊張有人拿來作為把柄，對(duì)自己不利，則會(huì)不主動(dòng)上報(bào)。

三、護(hù)理不良事件的管理

（三）增進(jìn)主動(dòng)上報(bào)的措施

1.建立完善的上報(bào)制度：護(hù)士是否會(huì)主動(dòng)報(bào)告不良事件，其實(shí)與對(duì)患者造成傷害的輕重沒有很大的關(guān)系，主要在于護(hù)士對(duì)現(xiàn)行不良事件上報(bào)策略的信任度和認(rèn)可度以及上報(bào)制度的指導(dǎo)性怎樣。制度建立后來，應(yīng)予以護(hù)理人員明確的指導(dǎo)，使護(hù)理人員明白，什么情況下報(bào)？什么時(shí)候報(bào)？由誰報(bào)？怎么報(bào)？2.采用匿名、保密原則采用自愿、匿名、保密的原則，以消除護(hù)理人員的種種緊張和害怕。3.營造不責(zé)備、無處分的工作環(huán)境營造不責(zé)備、無處分的工作環(huán)境，對(duì)護(hù)士主動(dòng)報(bào)告護(hù)理不良事件免予處分的原則，要制度化、明確化、條文化。給護(hù)士提供更可靠，更令人信任的安全屏障，解除護(hù)理人員對(duì)管理者、醫(yī)生批評(píng)責(zé)備的恐驚。

三、護(hù)理不良事件的管理

4.采用鼓勵(lì)措施：采用鼓勵(lì)措施，鼓勵(lì)員工主動(dòng)上報(bào)，提升上報(bào)率，能夠?qū)υ谧o(hù)理不良事件進(jìn)展的過程中，及時(shí)發(fā)覺使其止于萌芽狀態(tài)的人員，或?qū)ψ柚箰盒允录l(fā)生的人員，予以合適的獎(jiǎng)勵(lì)。5.加強(qiáng)護(hù)理安全管理知識(shí)培訓(xùn)：加強(qiáng)護(hù)理安全管理知識(shí)的培訓(xùn)，滲透患者安全的理念，提升風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，尤其是新入職的護(hù)理人員，應(yīng)作為要點(diǎn)培訓(xùn)的對(duì)象，只有風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)提升了，主動(dòng)上報(bào)的意識(shí)才會(huì)增強(qiáng)。6.規(guī)范不良事件的報(bào)告文件規(guī)范不良事件的報(bào)告文件，在制作報(bào)告表時(shí)，既要防止復(fù)雜化、又要涵蓋所需要的內(nèi)容。既要堅(jiān)持保密原則，又要盡量多的搜集有效的信息。

三、護(hù)理不良事件的管理

7.進(jìn)行管理工具利用措施培訓(xùn)：進(jìn)行管理工具利用措施的培訓(xùn)，并指導(dǎo)護(hù)理人員應(yīng)用這些工具，使護(hù)理人員掌握護(hù)理不良事件分析的措施，提升分析能力。

8.定時(shí)進(jìn)行工具使用情況的分析講評(píng)，分享分析成功的實(shí)例。提供相互學(xué)習(xí)的平臺(tái)，提升分析處理問題的能力，提升上報(bào)愛好。

9.定時(shí)進(jìn)行不良事件分析，采用改善措施并原則化，使護(hù)理人員了解報(bào)告的分析成果和干預(yù)措施，并從中取得明確的指導(dǎo)，提升他們對(duì)不良事件管理的愛好與主動(dòng)性。

10.變化管理理念，對(duì)事不對(duì)人，注重每一件小事，透過小事預(yù)防大問題。

三、護(hù)理不良事件的管理

（五）制定的對(duì)策

制定的對(duì)策:核對(duì)制度原則化執(zhí)行策略。

1.以主動(dòng)溝通方式確認(rèn)病人

執(zhí)行反向核對(duì)，讓病人說出自己的姓名；不能只叫床號(hào)；不能只叫稱謂；不能私自移動(dòng)手腕帶。2.十不執(zhí)行

醫(yī)囑不“三查八對(duì)”，不執(zhí)行；口頭醫(yī)囑不復(fù)述兩遍，不執(zhí)行；轉(zhuǎn)抄或重整醫(yī)囑不經(jīng)兩人核對(duì)，不執(zhí)行；服藥、輸液、注射有疑問不查詢，不執(zhí)行；藥物質(zhì)量、標(biāo)簽、使用期不檢驗(yàn)，不執(zhí)行；藥物的作用、配伍禁忌不清楚，不執(zhí)行；易過敏的藥不經(jīng)過過敏試驗(yàn)，不執(zhí)行；集中大批擺藥不經(jīng)兩人核對(duì)，不執(zhí)行；使用毒、麻、劇藥物不反復(fù)核對(duì)，不執(zhí)行；輸血不經(jīng)兩人核對(duì)，不執(zhí)行。

四、匿名的不良事件報(bào)告單的設(shè)計(jì)與應(yīng)用

（一）報(bào)告表制作應(yīng)考慮

在報(bào)告表制作時(shí)應(yīng)該考慮的問題，執(zhí)行保密制度；要做到獨(dú)立，一種事件使用一張表單，不要多件事件放在一張表單上，便于分析與統(tǒng)計(jì)；要有部門和上級(jí)部門討論統(tǒng)計(jì)的空間；要留有上級(jí)部門反饋意見的書寫處。

（二）護(hù)理不良事件上報(bào)登記表使用流程

護(hù)理