護理不良事件討論

護理不良事件討論科室：心血管內(nèi)科目錄CONTENTS1234情景模擬護理不良事件根因分析不良事件處理成果總結(jié)

情景模擬

第一場景護士站2023.02.2810：39責(zé)1組（84）處理醫(yī)囑時發(fā)覺5床患者臨囑增長5%葡萄糖50ml+硝普鈉50㎎，1ml/h微泵；0.9%氯化鈉35ml+多巴胺150㎎，5ml/h微泵。問詢醫(yī)生，確認無誤后處理、執(zhí)行醫(yī)囑，打印瓶貼、執(zhí)行單。

第二場景護士站時間：2023年2月28日大約15：00地點：護士站事件：5床患者呼喊，告知微泵組液體輸注完畢。

第三場景心內(nèi)一病區(qū)202病室2023.02.28大約15：40責(zé)1組巡視病房做好交班前準備，發(fā)覺2路微泵管路與2路維持液管路交錯、纏繞，于是取下2組微泵液體，理順管路并與維持液管路分別固定，調(diào)整1、2通道液體位置，安裝注射器于微量泵上，開啟微量泵，查看儀器運營，離開病房。

第四場景心內(nèi)一病區(qū)202病室2023.02.28大約15：50責(zé)1組（84）班與下午班床頭交接，下午班發(fā)覺實際泵速與交接泵速不符，暫停了微泵。

科室組織討論給藥錯誤根因（RCA）分析

護理部進一步病區(qū)參加討論討論分析板書記錄李老師總結(jié)

RCA前的準備小組組員：科室全體護士調(diào)查時間點：經(jīng)小組初步檢閱此個案，決定以處理醫(yī)囑、開始輸注多巴胺、硝普鈉組液體、與下午班床頭交接為調(diào)查點。問題定義：輸液泵速錯誤（給藥錯誤）資料搜集：下達醫(yī)囑、處理醫(yī)囑、雙人核對、執(zhí)行、簽字、醫(yī)囑單、輸液卡、治療單訪談對象：值班大夫兩節(jié)班護士責(zé)任班護士

事件描述心內(nèi)一病區(qū)姓名性別年齡住院號診斷心血管一病區(qū)梅xx男8000089241冠心病心律失常心功能Ш級事件類型發(fā)生時間事件經(jīng)過描述對患者造成的危害事件結(jié)果給藥錯誤2021.02.28責(zé)1組（84）10：39處理醫(yī)囑發(fā)現(xiàn)5床患者臨囑增加多巴胺、硝普鈉2組微泵，和醫(yī)生確認后，處理、執(zhí)行醫(yī)囑，打印瓶貼、執(zhí)行單，進行了雙人核對，下午大約15：00左右，5床梅xx長囑微泵組液體輸注完畢，配置臨囑微泵組液重新建立靜脈通路，給予持續(xù)泵入。15：40巡視病房做好交班前準備，發(fā)現(xiàn)2路微泵管路與2路維持液管路交錯、纏繞，于是取下2組微泵液體，理順管路并與維持液管路分別固定，調(diào)整1、2通道液體，安裝注射器于微量泵上，啟動微量泵，查看儀器運行，離開病房。15：50左右責(zé)1組與下午班床旁交接班發(fā)現(xiàn)泵速與瓶貼不符，暫停液體，立即告知值班醫(yī)生，測量血壓、評估病情后，重新調(diào)節(jié)泵速，囑持續(xù)監(jiān)測血壓變化。未造成傷害好轉(zhuǎn)出院無投訴

時間序列表時間2021.02.2810：392021.02.2815：002021.02.2815：402021.02.2815：50事件處理醫(yī)囑執(zhí)行臨囑微泵醫(yī)囑巡視病房床旁交接班補充資料發(fā)現(xiàn)臨囑增加5%葡萄糖50ml+硝普鈉50㎎，1ml/h微泵；0.9%氯化鈉35ml+多巴胺150㎎，5ml/h微泵。詢問醫(yī)生，確認無誤后處理、執(zhí)行醫(yī)囑，先打印瓶貼、執(zhí)行單（隨后配藥時打印輸液卡）、與另外一名責(zé)任組核對，核對時協(xié)助核對的人員發(fā)現(xiàn)沒輸液卡未提醒。大約15：00點，5床患者呼叫告知微泵組液體輸注完畢，責(zé)1組到床旁暫停微泵，告知患者新增2組微泵改善胸悶、氣喘癥狀。返回治療室配液（責(zé)2組、責(zé)3責(zé)分別接診新入患者和手術(shù)返回病人），然后給患者重新建立靜脈通路微泵多巴胺1ml/h、硝普鈉5ml/h。巡視病房做好交班前準備，發(fā)現(xiàn)2路微泵管路與2路維持液管路交錯、纏繞，于是取下2組微泵液體，理順管路并與維持液管路分別固定，調(diào)整1、2通道液體，安裝注射器于微量泵上，啟動微量泵，查看儀器運行，離開病房。大約15：50與下午班床頭交接，下午班發(fā)現(xiàn)實際泵速與交班泵速不符，暫停了微泵，返回護士站查看醫(yī)囑，并告知值班醫(yī)生，隨即測量雙上肢血壓，右側(cè)130/80mmHg、左側(cè)110/80mmHg，評估病情囑BP/30分鐘.正確措施處理醫(yī)囑時一并打印瓶貼、輸液卡、執(zhí)行單。配液后需雙人核對；微泵前、中、后與輸液卡核對。調(diào)整1、2通道液體位置后，再次核對泵速。存在問題未打印輸液卡；工作拖沓；協(xié)助核對者未正面提醒配液后、微泵后未落實雙人核對；更換1、2通道液體后未核對泵速問題1.未打印輸液卡問題2.執(zhí)行微泵未落實雙人核對問題3.更換1、2通道液體后未核對泵速找出直接原因問題1：未打印輸液卡沒未養(yǎng)成正確的醫(yī)囑處理習(xí)慣習(xí)慣臨時新增液體工作忙不打印輸液卡未打印輸液卡.使用工具：5--Why技術(shù)個人存在僥幸心理責(zé)任心不強周日，護士長不上班問題2：執(zhí)行微泵未落實雙人核對沒科室未根據(jù)工作量合理安排人員上班習(xí)慣胸痛工作推動，急診手術(shù)增長，危重癥病人增多，雙人核對不以便執(zhí)行微泵未落實雙人核對使用工具：5--Why技術(shù)科室人員配置不足護士工作量大，分身乏術(shù)問題3：更換1、2通道液體后未核對泵速沒對“三查七對”認識不足慣盲目自信覺得操作前已核對，忽視調(diào)整1、2通道液體后的核對更換1、2通道液體后未核對泵速使用工具：5--Why技術(shù)此次特殊情況第一次遇到特殊情況的模擬演練不足擬定根因遵守規(guī)章制度,嚴格執(zhí)行各項技術(shù)操作規(guī)程1.責(zé)任心不強；2.無替代人員核正確設(shè)備；3.人員配比不達標；4.特殊情況的模擬演練不足

改善措施1.進行醫(yī)囑處理的再培訓(xùn)，提升其認識，并與績效掛鉤；2.加強隨即抽查的督查機制，提升對特殊藥物雙核正確落實；3.申請補充護理人員；4.期盼AED掃碼核對早日取代雙人核對；5.注重特殊事件的分享及演練，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)以提升人員綜合能力。處理成果經(jīng)過此次事件討論分析綜合近7年護理不良事件匯總分析，根據(jù)“商市醫(yī)護發(fā)[2023]9號有關(guān)印發(fā)嚴格執(zhí)行護理核對制度有關(guān)要求的告知”，結(jié)合科室目前