醫(yī)療機構門急診感染管理規(guī)范

2023年醫(yī)療機構門急診醫(yī)院

感染管理規(guī)范（新）

中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)原則WS/T591—20231、范圍本原則要求了醫(yī)療機構門診和急診科（部、室）（如下簡稱門急診）醫(yī)院感染管理要求、宣傳教育和培訓、監(jiān)測與報告、預檢分診、預防和控制感染的基本措施、基于傳播途徑的預防措施、醫(yī)療廢物處置等。本原則合用于提供門急診服務的各級各類醫(yī)療機構。門、急診患者的特點未知：是處于一種迷茫的感知狀態(tài)！患者的現(xiàn)病史、既往史、心理狀態(tài)等····危險！病情危重且急：1、昏迷原因待查

2、嚴重創(chuàng)傷3、嬰幼兒4、疑難雜癥難處理的病人：1、腫瘤晚期

2、心理疾病

3、三無人員

4、酗酒的

5、惡意鬧事的

6、遭遺棄的高齡老人一季度多耐鮑曼76例分析

耐碳青霉烯鮑曼共66例分析

（其中14例院感分布在神內外監(jiān)護室及ICU5個科室）一季度MRSA共209例分析2規(guī)范性引用文件下列文件對于本文件的應用是必不可少的。但凡注日期的引用文件，僅注日期的版本合用于本文件。但凡不注日期的引用文件，其最新版本（涉及全部的修改單）合用于本文件。GB15982醫(yī)院消毒衛(wèi)生原則WS/T311醫(yī)院隔離技術規(guī)范WS/T312醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范WS/T313醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范WS/T367醫(yī)療機構消毒技術規(guī)范WS/T368醫(yī)院空氣凈化管理規(guī)范WS/T511—2023經空氣傳播疾病醫(yī)院感染預防與控制規(guī)范WS/T512醫(yī)療機構環(huán)境表面清潔與消毒管理規(guī)范WS/T524醫(yī)院感染暴發(fā)控制指南醫(yī)療廢物管理條例原衛(wèi)生部2023年醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療廢物管理措施原衛(wèi)生部2023年醫(yī)院感染暴發(fā)報告及處置管理規(guī)范原衛(wèi)生部2023年醫(yī)療機構傳染病預檢分診管理措施原衛(wèi)生部2023年

3術語和定義：下列術語和定義合用于本文件

3.1醫(yī)療保健有關感染healthcare-associatedinfection患者或就診者在診療、治療和預防等醫(yī)療保健活動中所取得的感染。3.2呼吸道衛(wèi)生respiratoryhygiene呼吸道感染患者佩戴醫(yī)用外科口罩、在咳嗽或打噴嚏時用紙巾蓋住口鼻、接觸呼吸道分泌物后實施手衛(wèi)生，并與其別人保持1m以上距離的一組措施。[WS/T511-2023，定義3.4]3.3安全注射safeinjection對接受注射者無害，使實施注射操作的醫(yī)護人員不暴露于可防止的危險，注射后的廢棄物不對環(huán)境和別人造成危害。3.4安全注射裝置safety-engineereddevices用于抽取動靜脈血液、其他體液或注射藥物的無針或有針的裝置，經過內在的設計使其在使用后能屏蔽銳器，降低職業(yè)暴露的風險。4管理要求4.1醫(yī)院感染管理制度4.1.1醫(yī)療機構的門急診應成立醫(yī)院感染管理小組，全方面負責門急診的醫(yī)院感染管理工作，明確小組及其人員的職責并落實。小組由門急診責任人擔任組長，人員應涉及醫(yī)師和護士，小組組員為本區(qū)域內相對固定人員，應至少配置醫(yī)院感染管理兼職人員一名。（組織管理機構以及人員配置）4.1.2門急診醫(yī)院感染管理小組應根據(jù)醫(yī)療保健有關感染特點和門急診醫(yī)療工作實際，制定門急診醫(yī)院感染管理有關制度（其要求見附錄A）、計劃、措施和流程，開展醫(yī)院感染管理工作。4.1.3門急診醫(yī)院感染管理小組負責組織工作人員開展醫(yī)院感染管理知識和技能的培訓，宜對患者及陪同人員開展相應的宣傳教育。4.1.4門急診醫(yī)院感染管理小組應接受醫(yī)療機構對醫(yī)院感染管理工作的監(jiān)督、檢驗與指導，落實醫(yī)院感染管理有關改善措施，評價改善效果，做好相應統(tǒng)計。4.2工作人員4.2.1應參加醫(yī)院感染管理有關知識和技能的培訓。4.2.2應掌握并遵照醫(yī)院感染管理的有關制度及流程，尤其是落實原則預防的詳細措施，手衛(wèi)生應符合WS/T313的要求，隔離工作應符合WS/T311的要求，消毒滅菌工作應符合WS/T367的要求。4.2.3注射、穿刺、治療、換藥、手術、清創(chuàng)等無菌診療操作時，應遵守無菌技術操作規(guī)程。2023年12月我院一位工作人員未穿工作服，未采用任何防護措施在急診換藥室給熟人換藥?。ú灰?guī)范操作）4.3設備設施醫(yī)療機構的門急診應配置合格、充分的感染預防與控制工作有關的設施和物品，涉及體溫計（槍）、手衛(wèi)生設施與用具、個人防護用具、衛(wèi)生潔具、清潔和消毒滅菌產品和設施等。5宣傳教育和培訓5.1門急診工作人員的培訓5.1.1門急診醫(yī)院感染管理小組應每年制定培訓計劃，并根據(jù)工作人員崗位特點開展有針對性培訓。5.1.2培訓應涉及如下內容：a）門急診醫(yī)療保健有關感染預防與控制工作的特點；b）醫(yī)院感染管理有關制度；c）基本的感染預防與控制措施，如手衛(wèi)生、血源性病原體職業(yè)防護、個人防護用具的正確選擇和使用等原則預防措施以及清潔消毒的措施和頻率、醫(yī)療廢物管理等；并根據(jù)國家及地方頒布的法律、法規(guī)、原則、規(guī)范等及時更新；d）有疫情發(fā)生時，培訓內容應涉及相應的預防與控制知識及技能；e）對兼職人員培訓還應涉及手衛(wèi)生依從性觀察、醫(yī)療保健有關感染病例監(jiān)測、多重耐藥菌管理等。手套和洗手使用手套能夠使得手部污染降低71%。手套并不能達成完全的隔離效果。摘除手套后手部菌落計數(shù)可高達5*104洗手——是預防醫(yī)院取得性感染的措施中最簡樸、唯一有效的措施！多種操作、接觸患者前后都必須洗手，必要時消毒！5.1.3培訓應符合如下要求：a）新到門急診工作的人員均應參加崗前培訓；b）在崗人員應定時接受培訓，每年至少一次，并做好統(tǒng)計；c）根據(jù)傳染病疫情發(fā)生情況，在崗人員應及時接受針對性培訓。5.1.4培訓效果評估應符合如下要求：a）宜每次培訓后進行考核或考察；b）形式涉及現(xiàn)場抽問、填寫考卷、現(xiàn)場操作等。5.2患者和家眷、陪同人員的宣傳教育5.2.1可利用折頁、宣傳畫、宣傳海報、宣傳視頻等開展多種形式的宣傳教育。5.2.2宣傳教育內容宜涉及手衛(wèi)生、呼吸道衛(wèi)生/咳嗽禮儀和醫(yī)療廢物的范圍等。（有待加強）5.2.3對確診或疑似經空氣或飛沫傳播疾病的患者，應進行正確使用口罩的培訓；對確診或疑似經接觸傳播疾病的患者，應宣傳教育相應的隔離措施。5.2.4宜對留置透析導管、經外周靜脈穿刺中心靜脈置管、導尿管等侵入性裝置的患者和家眷宣傳教育相應的感染預防和控制措施。

6監(jiān)測與報告

6.1監(jiān)測內容與頻率6.1.1可根據(jù)WS/T312的要求，結合本機構實際情況，設計并開展醫(yī)療保健有關感染病例的綜合監(jiān)測和目的監(jiān)測，如導管有關血流感染、手術部位感染等。6.1.2宜定時開展手衛(wèi)生依從性的監(jiān)測，至少每季度一次。手衛(wèi)生依從性的監(jiān)測措施宜參照世界衛(wèi)生組織《手衛(wèi)生技術參照手冊》執(zhí)行。6.1.3應按照GB15982、WS/T367、WS/T368和WS/T512等開展環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測。案例背景我院2023年以來，各科室手衛(wèi)生依從率呈明顯降低的趨勢，8-9月份院感辦組織的手衛(wèi)生暗訪調查顯示二分之一臨床科室手衛(wèi)生依從率為0。6.2醫(yī)療保健有關感染暴發(fā)或疑似暴發(fā)的流行病學調查醫(yī)療機構門急診短時間內出現(xiàn)3例以上的癥候群相同的醫(yī)療保健有關感染病例時，應參照WS/T524的要求及時開展醫(yī)療保健有關感染病例的流行病學調查，并采用針對性的控制措施。6.3醫(yī)療保健有關感染病例報告6.3.1發(fā)覺醫(yī)療保健有關感染病例應遵照本機構門急診醫(yī)療保健有關感染病例報告制度進行報告。6.3.2工作人員工作期間出現(xiàn)感染癥狀，應遵照本機構門急診醫(yī)療保健有關感染病例報告制度及時報告。6.3.3應按照《醫(yī)院感染暴發(fā)報告及處置管理規(guī)范》和WS/T524的要求及時報告醫(yī)療保健有關感染暴發(fā)和疑似暴發(fā)病例。7預檢分診7.1醫(yī)療機構應嚴格執(zhí)行《醫(yī)療機構傳染病預檢分診管理措施》的要求，根據(jù)本機構的服務特征建立相應的預檢分診制度。7預檢分診7.2醫(yī)療機構應根據(jù)傳染病的流行季節(jié)、周期、流行趨勢和衛(wèi)生行政部門公布的特定傳染病預警信息，或者按照本地衛(wèi)生行政部門的要求，加強特定傳染病的預檢、分診工作。7預檢分診7.3二級以上綜合醫(yī)院應設置感染性疾病科，沒有設置感染性疾病科的醫(yī)療機構應該設置傳染病分診點。7.4醫(yī)療機構在門急診可經過掛號時問詢、征詢臺征詢和醫(yī)師接診時問詢等多種方式對患者開展傳染病的預檢；在必要時，可建立臨時預檢點（處）進行預檢。7.5預檢、分診點（處）應配置體溫計（槍）、手衛(wèi)生設施與用具、個人防護用具和消毒產品等，以便隨時取用。7.6醫(yī)療機構各科室的醫(yī)師在接診過程中，應注意問詢患者有關的流行病學史、職業(yè)史，結合患者的主訴、病史、癥狀和體征等對來診的患者進行傳染病的預檢。漏診一例麻疹患者（4月）7.7經預檢為需要隔離的傳染病患者或者疑似患者的，應將患者分診至感染性疾病科或分診點就診，同步對接診處采用必要的消毒措施。7.8醫(yī)療機構應設置醒目的識、通告、指導牌等，指導需要隔離確實診或疑似傳染病患者至感染性疾病科門診或分診點就診。醫(yī)療機構不具有傳染病救治能力時，應及時將患者轉診到具有救治能力的醫(yī)療機構診療。7.9從事預檢、分診的工作人員接診患者時，應采用原則預防的措施。如懷疑其患有傳染病時，應根據(jù)其傳播途徑選擇并使用合適的防護用具，并正確指導患者使用合適的防護用具。防護用具應符合國家有關原則要求。急診預檢分診分級原則（2023年版）Ⅰ級為急?；颊?，需要立即得到救治，直接進入復蘇區(qū)。急?；颊呤侵刚诨蚣磳l(fā)生生命威脅或病情惡化，需要立即進行主動干預。Ⅱ級為急重患者，往往評估與救治同步進行，立即監(jiān)護生命體征，10min內得到救治，安排患者進入急救區(qū)。急重患者是指病情危重或迅速惡化，如不能進行即刻治療則危及生命或造成嚴重的器官功能衰竭，或短時間內進行治療可對預后產生重大影響。急診預檢分診分級原則（2023年版）Ⅲ級為急癥患者，需要在短時間內得到救治，優(yōu)先診治，安排患者在優(yōu)先診療區(qū)候診（觀察室），30min內接診；若候診時間不小于30min，需再次評估急癥患者存在潛在的生命威脅，如短時間內不進行干預，病情可能進展至威脅生命或產生十分不利的結局。Ⅳ級為亞急癥或非急癥患者，按順序在診室就診，60min內得到接診；亞急癥患者存在潛在的嚴重性，此級別患者到達急診一段時間內如未予以治療，患者情況可能會惡化或出現(xiàn)不利的結局，或癥狀加重及連續(xù)時間延長；非急癥患者具有慢性或非常輕微的癥狀，即便等待較長時間再進行治療也不會對結局產生大的影響。

8預防和控制感染的基本措施

8.1手衛(wèi)生8.1.1手衛(wèi)生設施應符合如下要求：a)門急診每間診室均應設置手衛(wèi)生設施，涉及流動水洗手設施、洗手液、干手設施或速干手消毒劑；b)可能高頻率接觸血液、體液、分泌物的診療室如換藥室、皮膚科、燒傷科、耳鼻喉科、婦科、口腔科、感染性疾病科等應設置流動水洗手設施和干手設施。新建、改建的門急診每間診室均應設置流動水洗手設施和干手設施。8.1.2手衛(wèi)生指征、措施和注意事項應符合WS/T313的要求。

8.2個人防護用具的選用8.2.1根據(jù)原則預防的原則選用個人防護用具（手套、外科口罩、醫(yī)用防護口罩、護目鏡或防護面屏、隔離衣和防護服等），見附錄B，并符合WS/T311的要求。8.2.2使用個人防護用具的注意事項如下：a)工作人員應掌握個人防護用具使用措施和注意事項，詳細穿脫措施參照WS/T311執(zhí)行；b)在進行任何一項診療、護理操作之前，工作人員應評估人體被血液、體液、分泌物、排泄物或感染性物質暴露的風險，根據(jù)評估成果選擇合適的個人防護用具，注意使用適合個體型號的個人防護用具；c)摘除個人防護用具時應防止污染工作服和皮膚；d)如需戴手套和穿隔離衣，在不同患者診療操作間應更換手套和隔離衣；e)使用醫(yī)用防護口罩前應進行密合性測試。8.3安全注射8.3.1醫(yī)務人員應掌握治療和用藥的指征。8.3.2注射應使用一次性的滅菌注射裝置。8.3.3對患血源性傳播疾病的患者實施注射時宜使用安全注射裝置。8.3.4盡量使用單劑量注射用藥。多劑量用藥無法防止時，應確?！耙蝗艘会樢还芤挥谩保粦褂糜眠^的針頭及注射器再次抽取藥液。8.3.5使用后的注射針頭等銳器應及時放入符合規(guī)范的銳器盒內。

8.4醫(yī)用物品的管理8.4.1進入人體無菌組織、器官、腔隙，或接觸人體破損黏膜、組織的診療器械、器具和物品應進行滅菌；接觸完整皮膚、完整黏膜的診療器械、器具和物品應進行消毒。8.4.2一次性使用醫(yī)療用具用后應及時按醫(yī)療廢物處理。8.4.3按照要求能夠反復使用的診療器械、器具和物品使用后應按照產品闡明書、技術規(guī)范等要求選擇合適的措施進行清潔、消毒或滅菌，并符合WS/T367要求。

8.5環(huán)境及物體表面清潔消毒8.5.1應遵照WS/T512對不同污染程度的區(qū)域環(huán)境及物體表面進行清潔與消毒。門急診環(huán)境按污染程度可分為如下三區(qū)：a)輕度環(huán)境污染風險區(qū)域，涉及門急診辦公室、門急診藥房內部、掛號室內部等區(qū)域；b)中度環(huán)境污染風險區(qū)域，涉及門急診大廳、掛號和繳費窗口、候診區(qū)、一般診室、心電圖室、超聲科和其他功能檢驗室等區(qū)域；c)高度環(huán)境污染風險區(qū)域，涉及采血室、換藥室、穿刺室、注射室、耳鼻喉科診室、婦科診室、感染性疾病診室、腸道門診、發(fā)燒門（急）診、門急診手術室、口腔科、血透室、內鏡室等區(qū)域。8.5.2衛(wèi)生間環(huán)境及物體表面的清潔和消毒，工作人員在開始清潔、消毒前，應穿戴好必要的個人防護用具。保持衛(wèi)生間的環(huán)境衛(wèi)生，至少每日清潔或消毒一次，遇污染時隨時清潔和消毒。8.5.3可使用WS/T512描述的措施對環(huán)境清潔、消毒的依從性進行評估。環(huán)境微生物評估措施按GB15982執(zhí)行。8.6空氣凈化8.6.1空氣凈化措施應符合WS/T368的要求。8.6.2一般診室首選自然通風，自然通風不良可采用機械通風、集中空調通風系統(tǒng)、循環(huán)風紫外線空氣消毒器或其他合格的空氣消毒器。應根據(jù)產品特征、使用區(qū)域空間大小配置合適的消毒器。8.6.3診治經空氣或飛沫傳播疾病的患者時，其診室宜采用安裝空氣凈化消毒裝置的集中空調通風系統(tǒng)，或使用空氣凈化消毒設備。有條件的醫(yī)療機構，可使用負壓隔離診室。

8.7呼吸道衛(wèi)生8.7.1宜在就診和等待就診區(qū)域張貼呼吸衛(wèi)生宣傳畫，發(fā)放或播放宣傳資料。8.7.2對有呼吸道癥狀的患者，當其能夠耐受時，應指導其戴口罩。8.7.3應防止與有呼吸道癥狀患者的不必要近距離（＜1m）接觸。8.7.4有呼吸道癥狀的工作人員在工作期間需戴外科口罩。9.1宜早期辨認有呼吸道癥狀、腹瀉、皮疹、引流傷口或皮膚損傷等可能有活動性感染的患者。9.2應在原則預防的基礎上，遵照WS/T311的要求，根據(jù)疾病的傳播途徑，采用如下相應的隔離與防護措施：a)接觸傳播的隔離與預防：對經接觸傳播疾病如腸道感染、多重耐藥菌感染、皮膚感染，及存在大小便失禁、傷口引流、分泌物、壓瘡、安頓引流管或引流袋以及有皮疹的患者，應采用接觸傳播的隔離與預防措施。

9基于傳播途徑的預防措施

b)飛沫傳播的隔離與預防：對WS/T311中要求的情況及A群鏈球菌感染治療的最初24h內，應采用飛沫傳播的隔離與預防措施。宜將患者安頓于房門可關閉的診室，尤其是劇烈咳嗽和痰多的患