器械相關(guān)感染的預(yù)防與控制

器械有關(guān)感染的預(yù)防與控制Preventionandcontrolofdevice-relatedinfections.Preventionandcontrolofdevice-relatedinfections.Preventionandcontrolofdevice-relatedinfections.Preventionandcontrolofdevice-relatedinfections.Preventionandcontrolofdevice-relatedinfections.省人名醫(yī)院當(dāng)小圖2023.10器械有關(guān)感染的預(yù)防和控制 1 導(dǎo)尿管有關(guān)尿路感染的預(yù)防和控制措施 2 中央導(dǎo)管有關(guān)血 流感染的預(yù)防和控制措施 3 呼吸機(jī)有關(guān)肺炎的預(yù)防和控制措施86%的醫(yī)院肺炎與機(jī)械通氣有關(guān)87%的血流感染與中心靜脈導(dǎo)管有關(guān)95%的泌尿道感染與留置導(dǎo)尿管有關(guān)美國(guó)CDC近期監(jiān)測(cè)資料導(dǎo)尿管有關(guān)尿路感染主要是指患者留置導(dǎo)尿管后，或者拔除導(dǎo)尿管48小時(shí)內(nèi)發(fā)生的泌尿系統(tǒng)感染。分類(lèi)上尿路感染：主要是腎盂腎炎下尿路感染：主要是膀胱炎導(dǎo)尿管有關(guān)尿路感染-定義患者出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀，或者有下腹觸痛、腎區(qū)叩痛，伴有或不伴有發(fā)燒，而且尿檢白細(xì)胞男性≥5個(gè)/高倍視野，女性≥10個(gè)/高倍視野，插導(dǎo)尿管者應(yīng)該結(jié)合尿培養(yǎng)。臨床體現(xiàn)在臨床診療的基礎(chǔ)上，符合如下條件之一：(一)清潔中段尿或者導(dǎo)尿留取尿液（非留置導(dǎo)尿）培養(yǎng)革蘭陽(yáng)性球菌菌落數(shù)≥104cfu/ml，革蘭陰性桿菌菌落數(shù)≥105cfu/ml。(二)恥骨聯(lián)合上膀胱穿刺留取尿液培養(yǎng)的細(xì)菌菌落數(shù)≥103cfu/ml。(三)新鮮尿液標(biāo)本經(jīng)離心應(yīng)用相差顯微鏡檢驗(yàn)，在每30個(gè)視野中有半數(shù)視野見(jiàn)到細(xì)菌。(四)經(jīng)手術(shù)、病理學(xué)或者影像學(xué)檢驗(yàn)，有尿路感染證據(jù)的。病原學(xué)診療患者雖然沒(méi)有癥狀，但在1周內(nèi)有內(nèi)鏡檢驗(yàn)或?qū)蚬苤萌?，尿液培養(yǎng)革蘭陽(yáng)性球菌菌落數(shù)≥104cfu/ml，革蘭陰性桿菌菌落數(shù)≥105cfu/ml，應(yīng)該診療為無(wú)癥狀性菌尿癥。病原學(xué)診療（一）管理要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該健全規(guī)章制度，制定并落實(shí)預(yù)防與控制導(dǎo)尿管有關(guān)尿路感染的工作規(guī)范和操作規(guī)程，明確有關(guān)部門(mén)和人員職責(zé)。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該接受有關(guān)無(wú)菌技術(shù)、導(dǎo)尿操作、留置導(dǎo)尿管的維護(hù)以及導(dǎo)尿管有關(guān)尿路感染預(yù)防的培訓(xùn)和教育，熟練掌握有關(guān)操作規(guī)程。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該評(píng)估患者發(fā)生導(dǎo)尿管有關(guān)尿路感染的危險(xiǎn)原因，實(shí)施預(yù)防和控制導(dǎo)尿管有關(guān)尿路感染的工作措施醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該逐漸開(kāi)展導(dǎo)尿管有關(guān)尿路感染的目的性監(jiān)測(cè)，連續(xù)改善，有效降低感染率導(dǎo)尿管有關(guān)尿路感染預(yù)防與控制（二）感染預(yù)防要點(diǎn)-置管前嚴(yán)格掌握留置導(dǎo)尿管的適應(yīng)征，防止不必要的留置導(dǎo)尿。仔細(xì)檢驗(yàn)無(wú)菌導(dǎo)尿包，如導(dǎo)尿包過(guò)期、外包裝破損、潮濕，不應(yīng)該使用。根據(jù)患者年齡、性別、尿道等情況選擇合適大小、材質(zhì)等的導(dǎo)尿管，最大程度降低尿道損傷和尿路感染。對(duì)留置導(dǎo)尿管的患者，應(yīng)該采用密閉式引流裝置。告知患者留置導(dǎo)尿管的目的，配合要點(diǎn)和置管后的注意事項(xiàng)。導(dǎo)尿管有關(guān)尿路感染預(yù)防與控制（二）感染預(yù)防要點(diǎn)-置管時(shí)①醫(yī)務(wù)人員要嚴(yán)格按照《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，仔細(xì)洗手后，戴無(wú)菌手套實(shí)施導(dǎo)尿術(shù)。嚴(yán)格遵照無(wú)菌操作技術(shù)原則留置導(dǎo)尿管，動(dòng)作要輕柔，防止損傷尿道粘膜。正確鋪無(wú)菌巾，防止污染尿道口，保持最大的無(wú)菌屏障。導(dǎo)尿管有關(guān)尿路感染預(yù)防與控制（二）感染預(yù)防要點(diǎn)-置管時(shí)②充分消毒尿道口，預(yù)防污染。要使用合適的消毒劑棉球消毒尿道口及其周?chē)つw粘膜，棉球不能反復(fù)使用。男性：先洗凈包皮及冠狀溝，然后自尿道口、龜頭向外旋轉(zhuǎn)擦拭消毒。女性：先按照由上至下，由內(nèi)向外的原則清洗外陰，然后清洗并消毒尿道口、前庭、兩側(cè)大小陰唇，最終會(huì)陰、肛門(mén)。導(dǎo)尿管插入深度合適，插入后，向水囊注入10—15毫升無(wú)菌水，輕拉尿管以確認(rèn)尿管固定穩(wěn)妥，不會(huì)脫出。置管過(guò)程中，指導(dǎo)患者放松，協(xié)調(diào)配合，防止污染，如尿管被污染應(yīng)該重新更換尿管。導(dǎo)尿管有關(guān)尿路感染預(yù)防與控制（二）感染預(yù)防要點(diǎn)-置管后①妥善固定尿管，防止打折、彎曲，確保集尿袋高度低于膀胱水平，防止接觸地面，預(yù)防逆行感染。保持尿液引流裝置密閉、通暢和完整，活動(dòng)或搬運(yùn)時(shí)夾閉引流管，預(yù)防尿液逆流。應(yīng)該使用個(gè)人專(zhuān)用的搜集容器及時(shí)清空集尿袋中尿液。清空集尿袋中尿液時(shí)，要遵照無(wú)菌操作原則，防止集尿袋的出口觸遇到搜集容器。留取小量尿標(biāo)本進(jìn)行微生物病原學(xué)檢測(cè)時(shí)，應(yīng)該消毒導(dǎo)尿管后，使用無(wú)菌注射器抽取標(biāo)本送檢。留取大量尿標(biāo)本時(shí)（此法不能用于一般細(xì)菌和真菌學(xué)檢驗(yàn)），能夠從集尿袋中采集，防止打開(kāi)導(dǎo)尿管和集尿袋的接口。導(dǎo)尿管有關(guān)尿路感染預(yù)防與控制（二）感染預(yù)防要點(diǎn)-置管后②不應(yīng)該常規(guī)使用含消毒劑或抗菌藥物的溶液進(jìn)行膀胱沖洗或灌注以預(yù)防尿路感染。應(yīng)該保持尿道口清潔，大便失禁的患者清潔后還應(yīng)該進(jìn)行消毒。留置導(dǎo)尿管期間，應(yīng)該每日清潔或沖洗尿道口?；颊咩逶』虿辽頃r(shí)應(yīng)該注意對(duì)導(dǎo)管的保護(hù)，不應(yīng)該把導(dǎo)管浸入水中。長(zhǎng)久留置導(dǎo)尿管患者，不宜頻繁更換導(dǎo)尿管。若導(dǎo)尿管阻塞或不慎脫出時(shí)，以及留置導(dǎo)尿裝置的無(wú)菌性和密閉性被破壞時(shí)，應(yīng)該立即更換導(dǎo)尿管。導(dǎo)尿管有關(guān)尿路感染預(yù)防與控制（二）感染預(yù)防要點(diǎn)-置管后③患者出現(xiàn)尿路感染時(shí)，應(yīng)該及時(shí)更換導(dǎo)尿管，并留取尿液進(jìn)行微生物病原學(xué)檢測(cè)。每天評(píng)估留置導(dǎo)尿管的必要性，不需要時(shí)盡早拔除導(dǎo)尿管，盡量縮短留置導(dǎo)尿管時(shí)間。對(duì)長(zhǎng)久留置導(dǎo)尿管的患者，拔除導(dǎo)尿管時(shí)，應(yīng)該訓(xùn)練膀胱功能。醫(yī)護(hù)人員在維護(hù)導(dǎo)尿管時(shí)，要嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生。導(dǎo)尿管有關(guān)尿路感染預(yù)防與控制器械有關(guān)感染的預(yù)防和控制 1 導(dǎo)尿管有關(guān)尿路感染的預(yù)防和控制措施 2 中央導(dǎo)管有關(guān)血 流感染的預(yù)防和控制措施 3 呼吸機(jī)有關(guān)肺炎的預(yù)防和控制措施中央導(dǎo)管與導(dǎo)管有關(guān)血流感染發(fā)病機(jī)制中央導(dǎo)管centralline：末端位于或接近于心臟或下列大血管之一的，用于輸液、輸血、采血、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的血管導(dǎo)管。這些大血管涉及：主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈、上腔靜脈、下腔靜脈、頭臂靜脈、頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、髂外靜脈、股靜脈。是指帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或者拔除血管內(nèi)導(dǎo)管48小時(shí)內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)燒（＞38℃）、寒顫或低血壓等感染體現(xiàn)，除血管導(dǎo)管外沒(méi)有其他明確的感染源試驗(yàn)室微生物學(xué)檢驗(yàn)顯示：外周靜脈血培養(yǎng)細(xì)菌或真菌陽(yáng)性；或者從導(dǎo)管段和外周血培養(yǎng)出相同種類(lèi)、相同藥敏成果的致病菌導(dǎo)管有關(guān)血流感染（CRBSI）定義美CDC/NHSN：成人患者若未做血培養(yǎng)或血培養(yǎng)陰性，則不能報(bào)告為血流感染輸液污染導(dǎo)管接口部污染穿刺部位的皮膚細(xì)菌移行至皮下導(dǎo)管導(dǎo)管材料經(jīng)血行污染導(dǎo)管端口感染菌內(nèi)在特征細(xì)菌生物膜biofilm中央導(dǎo)管與導(dǎo)管有關(guān)血流感染發(fā)病機(jī)制導(dǎo)管有關(guān)血流感染CRBSI

在我國(guó)存在大量漏診!怎樣診療？中心靜脈導(dǎo)管CRBSI病原學(xué)診療（保存導(dǎo)管情況）導(dǎo)管外周靜脈條件結(jié)果判斷＋＋CRBSI可能＋＋導(dǎo)管較外周報(bào)陽(yáng)快120分鐘CRBSI導(dǎo)管細(xì)菌濃度較外周高5倍＋－不能確定－－非CRBSI采用至少2套血培養(yǎng)，其中至少一套來(lái)自外周靜脈，并做好標(biāo)識(shí)，另外的一套則從導(dǎo)管中心采獲，兩個(gè)起源的采血時(shí)間必須接近（不>5分鐘），各自做好標(biāo)識(shí)診療原則中心靜脈導(dǎo)管CRBSI病原學(xué)診療（不保存導(dǎo)管情況）導(dǎo)管尖端外周靜脈1外周靜脈II結(jié)果判斷＋＋＋CRBSI可能＋＋－－＋－培養(yǎng)為金葡菌或念珠菌，且缺乏其他感染的證據(jù)則提示可能為CRBSI－＋－＋－－導(dǎo)管定植菌－－－非CRBSI從獨(dú)立的外周靜脈無(wú)菌采集2套血培養(yǎng)。無(wú)菌狀態(tài)下取出導(dǎo)管并剪下5cm導(dǎo)管尖端或近心端交付試驗(yàn)室進(jìn)行Maki半定量平板滾動(dòng)培養(yǎng)或者定量培養(yǎng)（followingVortex或超聲降解）診療原則置管前1、深靜脈置管時(shí)應(yīng)遵守最大程度的無(wú)菌屏障要求：插管部位應(yīng)鋪大無(wú)菌單；操作人員應(yīng)戴帽子、口罩、穿無(wú)菌手術(shù)衣；仔細(xì)執(zhí)行手消毒程序，戴無(wú)菌手套，插管過(guò)程中手套意外破損應(yīng)立即更換。2、權(quán)衡利弊后選擇合適的穿刺點(diǎn)，成人應(yīng)首選鎖骨下靜脈，盡量防止使用股靜脈；盡量使用超聲引導(dǎo)定位，能夠降低試穿次數(shù)和機(jī)械并發(fā)癥。3、宜采用2％氯己定乙醇制劑消毒穿刺點(diǎn)皮膚。4、宜選用內(nèi)層具有抗菌成份的導(dǎo)管，單腔>多腔（胃腸外營(yíng)養(yǎng)使用三腔管增長(zhǎng)敗血癥風(fēng)險(xiǎn)）。5、患有癤腫、濕疹等皮膚病，患感冒等呼吸道疾病，感染或攜帶有MRSA工作人員，在未治愈前不應(yīng)進(jìn)行插管操作。中央導(dǎo)管有關(guān)血流感染的預(yù)防和控制置管后1、應(yīng)用無(wú)菌透明專(zhuān)用貼膜或無(wú)菌紗布覆蓋穿刺點(diǎn)，但多汗、滲血明顯患者宜選無(wú)菌紗布。2、應(yīng)定時(shí)更換穿刺點(diǎn)覆蓋的敷料。更換間隔時(shí)間：無(wú)菌紗布為2天，專(zhuān)用貼膜可至7天，但敷料出現(xiàn)潮濕、松動(dòng)、沾污時(shí)應(yīng)立即更換。3、接觸導(dǎo)管接口或更換敷料時(shí)，應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)格的手衛(wèi)生，并戴檢驗(yàn)手套，但不能以手套替代洗手。4、保持三通鎖閉清潔，如有血跡等污染應(yīng)立即更換。5、患者洗澡或擦身時(shí)應(yīng)注意對(duì)導(dǎo)管的保護(hù)，不要把導(dǎo)管浸入水中。6、輸液管更換不宜過(guò)頻，但在輸入血及血制品、脂肪乳劑后或停止輸液時(shí)應(yīng)及時(shí)更換。7、對(duì)無(wú)菌操作不嚴(yán)的緊急置管，應(yīng)在48h內(nèi)更換導(dǎo)管，選擇另一穿刺點(diǎn)。8、懷疑導(dǎo)管有關(guān)感染時(shí)，應(yīng)考慮拔除導(dǎo)管，但不要為預(yù)防感染而定時(shí)更換導(dǎo)管。9、應(yīng)每天評(píng)價(jià)留置導(dǎo)管的必要性，盡早拔除導(dǎo)管。中央導(dǎo)管有關(guān)血流感染的預(yù)防和控制培訓(xùn)與管理1、置管人員和導(dǎo)管維護(hù)人員應(yīng)連續(xù)接受導(dǎo)管有關(guān)操作和感染預(yù)防有關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，并熟練掌握有關(guān)操作技能，嚴(yán)格遵照無(wú)菌操作原則。2、定時(shí)公布導(dǎo)管有關(guān)血流感染（CR-BSI）的發(fā)生率。中央導(dǎo)管有關(guān)血流感染的預(yù)防和控制循證醫(yī)學(xué)不推薦的預(yù)防措施1、常規(guī)對(duì)拔出的導(dǎo)管尖端進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。2、在穿刺部位局部涂含抗菌藥物的藥膏。3、常規(guī)使用抗感染藥物封管來(lái)預(yù)防CR-BSI。4、全身用抗菌藥物預(yù)防CR-BSI。5、為了預(yù)防感染而定時(shí)更換中心靜脈導(dǎo)管和動(dòng)脈導(dǎo)管。6、為了預(yù)防感染而常規(guī)經(jīng)過(guò)導(dǎo)絲更換非隧道式導(dǎo)管。7、常規(guī)在中心靜脈導(dǎo)管內(nèi)放置過(guò)濾器預(yù)防CR-BSI。中央導(dǎo)管有關(guān)血流感染的預(yù)防和控制血管內(nèi)導(dǎo)管有關(guān)感染的預(yù)防指南美國(guó)IHI中央導(dǎo)管干預(yù)組合1.手衛(wèi)生2.大手術(shù)鋪巾3.洗必泰皮膚消毒4.成人使用鎖骨下靜脈部位5.每天評(píng)估插管必要性新醫(yī)改政策及新付費(fèi)模式勢(shì)必倒逼醫(yī)院關(guān)注和降低醫(yī)院感染涉及中央導(dǎo)管有關(guān)血流感染的發(fā)生！器械有關(guān)感染的預(yù)防和控制 1 導(dǎo)尿管有關(guān)尿路感染的預(yù)防和控制措施 2 中央導(dǎo)管有關(guān)血 流感染的預(yù)防和控制措施 3 呼吸機(jī)有關(guān)肺炎的預(yù)防和控制措施呼吸機(jī)有關(guān)肺炎的定義

（Ventilator-associatedpneumonia，VAP）指建立人工氣道（氣管插管或切開(kāi)）的同步接受機(jī)械通氣48h后發(fā)生的肺炎涉及撤停呼吸機(jī)和拔除人工氣道導(dǎo)管后48h內(nèi)發(fā)生的肺炎。早發(fā)性VAP<4d遲發(fā)性VAP≥5d早發(fā)性VAP主要是非多重耐藥菌

MSSA

肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌克雷伯菌屬變形桿菌屬遲發(fā)性VAP主要是多重耐藥菌銅綠假單胞菌鮑曼不動(dòng)桿菌

MRSA增長(zhǎng)呼吸機(jī)使用時(shí)間和ICU住院日4.3天增長(zhǎng)住院日4-9天每例增長(zhǎng)費(fèi)用$20,000～40,000美元估計(jì)美國(guó)每年VAP支付12億美元VAP的不良后果一、患者管理1、若無(wú)禁忌證，患者床頭應(yīng)抬高。床頭抬高以30°為宜。2、應(yīng)定時(shí)進(jìn)行日?？谇蛔o(hù)理。宜使用具有0.2%氯己定的消毒劑漱口或沖洗，至少6~8小時(shí)一次，尤其是氣管插管的患者。3、若無(wú)禁忌癥優(yōu)先選用無(wú)創(chuàng)正壓機(jī)械通氣。呼吸機(jī)有關(guān)肺炎的預(yù)防和控制二、氣管插管管理1、宜選擇經(jīng)口氣管插管，防止經(jīng)鼻氣管插管。若確需延長(zhǎng)插管時(shí)間可盡早選擇氣管切開(kāi)。2、定時(shí)監(jiān)測(cè)氣管套囊的壓力，保持在25~30cmH2O。3、每日停用或減量鎮(zhèn)定劑一次，評(píng)估是否能夠撤機(jī)或拔管，防止拔管后再插管。呼吸機(jī)有關(guān)肺炎的預(yù)防和控制三、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管理1、留置胃管的遠(yuǎn)端應(yīng)超出幽門(mén)。2、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)視病情控制容量和輸注速度。3、條件許可時(shí)應(yīng)盡早拔除胃管。4、不宜常規(guī)使用口服抗菌藥物選擇性消化道去污染（SDD）。呼吸機(jī)有關(guān)肺炎的預(yù)防和控制四、吸痰管理1、應(yīng)定時(shí)抽吸氣道分泌物。當(dāng)轉(zhuǎn)運(yùn)患者、變化患者體位或插管位置、氣道有分泌物積聚時(shí)，應(yīng)及時(shí)吸引氣道分泌物。2、吸引氣道分泌物時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)戴無(wú)菌手套或清潔手套，不宜使用鑷子等替代方式。3、吸引氣道分泌物時(shí)，先吸引下呼吸道分泌物，再吸引鼻-喉腔和口腔分泌物，一次操作可僅使用一根吸痰管。每次吸引應(yīng)充分。4、吸痰前與吸痰后使用的溶液應(yīng)分別注明，前者應(yīng)為“無(wú)菌溶液”，兩者不能交叉使用，一日一更換。呼吸機(jī)有關(guān)肺炎的預(yù)防和控制五、呼吸機(jī)管路管理1、不必常規(guī)更換呼吸機(jī)管路，但管路內(nèi)有明顯污染和功能出現(xiàn)異常時(shí)應(yīng)及時(shí)更換。2、呼吸機(jī)管路集水杯中的冷凝水禁止流入氣管插管和呼吸機(jī)管路上的濕化器或霧化器內(nèi)。3、呼吸機(jī)管路集水杯中的冷凝水應(yīng)倒入下水道內(nèi)，禁止隨意傾倒在地面上。傾倒冷凝水時(shí)應(yīng)保持呼吸機(jī)管路的密閉。4、不宜常規(guī)使用細(xì)菌過(guò)濾器，除非預(yù)防高度傳染性病原菌污染呼吸機(jī)回路。呼吸機(jī)有關(guān)肺炎的預(yù)防和控制六、氣道濕化管理1、呼吸機(jī)管路和濕化罐均可一周一更換，或根據(jù)臨床指征更換。2、濕化罐應(yīng)使用無(wú)菌注射用水，同步更換頻率不少于48h。3、不應(yīng)常規(guī)使用微量泵連續(xù)泵入濕化液增強(qiáng)氣道濕化效果。4、霧化器內(nèi)不應(yīng)添加抗菌藥物。5、霧化器一人一用一消毒。呼吸機(jī)有關(guān)肺炎的預(yù)防和控制七、醫(yī)務(wù)人員管理1、醫(yī)務(wù)人員，涉及工勤人員，應(yīng)定時(shí)接受VAP有關(guān)預(yù)防措施的教育培訓(xùn)。2、醫(yī)務(wù)人員診療過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)格遵守醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范。必須嚴(yán)格洗手或衛(wèi)生手消毒，調(diào)查發(fā)覺(jué)不少醫(yī)務(wù)人員的手常有革蘭陰性桿菌和金葡萄的定植，醫(yī)務(wù)人員在護(hù)理、檢驗(yàn)重癥感染的患者后手上所帶病原菌的量可達(dá)100萬(wàn)~1億