重癥胰腺炎的診治進(jìn)展

重癥胰腺炎的診治進(jìn)展浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院肝膽胰外科張珉1醫(yī)學(xué)ppt急性胰腺炎定義急性胰腺炎（acutepancreatitis,AP）是一種因?yàn)橐裙茏枞?、胰管?nèi)壓忽然增高，以及胰腺血供不足等原因引起的胰腺急性炎癥過(guò)程.在不同病理階段,可不同程度地涉及鄰近組織和其他臟器系統(tǒng).2醫(yī)學(xué)ppt歷史1925年LordMoynihan應(yīng)用引流術(shù)及膽囊造瘺術(shù)治療急性出血壞死型胰腺炎。30、40年代中期，手術(shù)死亡率依然很高。60年代,Watts,Colin等研究,手術(shù)措施進(jìn)行了改善,“三造瘺”（胃、空腸、膽管）的廣泛應(yīng)用，情況有所好轉(zhuǎn)。重癥胰腺炎死亡率無(wú)明顯改善。3醫(yī)學(xué)ppt急性胰腺炎發(fā)病原因胰管內(nèi)反流或阻塞，管內(nèi)壓力增高（結(jié)石嵌頓）外分泌旺盛（高脂、高蛋白食糜刺激、酒精）胰腺血供不足(低灌注)高血脂4醫(yī)學(xué)pptSAP病因的變化既往目前膽石70%61.0%酒精25%6.3%高血脂---25.0%其他5%7.7%5醫(yī)學(xué)pptSAP發(fā)病機(jī)理老式覺(jué)得：胰酶入血是造成SAP的主要原因。但在臨床上，有的病人進(jìn)展為SAP，有的沒(méi)有，且克制胰酶分泌及使用酶克制劑并無(wú)想象中的效果；SAP死亡病例多數(shù)是因MOSF，其他嚴(yán)重疾病最終亦往往是MOSF，后者并沒(méi)有胰酶參加。6醫(yī)學(xué)ppt

SAP發(fā)病機(jī)理——機(jī)體受到損傷,引起應(yīng)激反應(yīng),這些原因經(jīng)過(guò)刺激炎性細(xì)胞釋放出過(guò)量的細(xì)胞因子,機(jī)體反應(yīng)加劇,出現(xiàn)過(guò)分反應(yīng),形成一種呈失控狀態(tài)且逐漸放大的連鎖反應(yīng),造成機(jī)體出現(xiàn)高細(xì)胞因子血癥。這種炎性介質(zhì)的產(chǎn)生和釋放要比原來(lái)?yè)p傷對(duì)機(jī)體造成的打擊大的多,從而出現(xiàn)了全身炎癥反應(yīng)綜合癥（SIRS）甚至多器官功能障礙綜合癥（MODS）的嚴(yán)重后果。7醫(yī)學(xué)ppt

infection

損傷→SIRSsepsis→

胰腺炎

severesepsis→septicshock→MODS→MOF。感染的全過(guò)程歸納為8醫(yī)學(xué)ppt輕癥AP進(jìn)展為SAP的原因炎癥介質(zhì)的作用：異常激活胰酶在造成胰腺損傷同步，激活胰腺內(nèi)炎細(xì)胞釋放介質(zhì)入血，引起“瀑布樣”反應(yīng)微循環(huán)障礙：胰腺低灌注9醫(yī)學(xué)ppt急性胰腺炎分型輕型胰腺炎（mildacutepancreatitis,MAP）:AHNP中約10%為MAP重癥胰腺炎（severeacutepancreatitis,SAP）:AHNP中約90%為SAP10醫(yī)學(xué)ppt急性胰腺炎分型暴發(fā)型急性胰腺炎(fulminantacutepancreatitis)：SAP中個(gè)別病人胰腺壞死病變還未感染，但來(lái)勢(shì)異常兇猛很早（一般72小時(shí)內(nèi)）出現(xiàn)難以糾正的休克、ARDS和/或ARF(即EOF)等嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至死亡。11醫(yī)學(xué)ppt急性胰腺炎診療急性胰腺炎的診療不但要排除胰外急腹癥，更進(jìn)一步的是要判明MAP或是SAP12醫(yī)學(xué)ppt

重癥胰腺炎診療原因不明的急性腹痛,應(yīng)考慮到本病可能.及早進(jìn)行有關(guān)項(xiàng)目檢驗(yàn),(血,尿淀粉酶,B超,X-ray,CT,腹腔穿刺等)。對(duì)已確診的重癥胰腺炎,對(duì)其嚴(yán)重性做出正確評(píng)價(jià).13醫(yī)學(xué)pptCT檢驗(yàn)：為SAP有效而敏感的檢驗(yàn)手段體積變化：“體積指數(shù)”（London指數(shù)）密度變化：CT值的變化同病理變化親密有關(guān)包膜變化：水腫增厚，包膜掀起胰周變化：胰周脂肪壞死和積液14醫(yī)學(xué)ppt影像加強(qiáng)CT是無(wú)創(chuàng)性診療胰腺壞死的金原則，胰腺壞死達(dá)30％以上，精確性達(dá)90％以上。注射造影劑后，壞死區(qū)增強(qiáng)密度不超出50Hu（正常50-150Hu）。15醫(yī)學(xué)ppt一項(xiàng)前瞻性研究88個(gè)胰腺炎病人接受了加強(qiáng)CT，胰腺壞死——82％，死亡率是23％，沒(méi)有胰腺壞死——6％，死亡率是0。伴隨胰腺壞死范圍增長(zhǎng)，其死亡率也增長(zhǎng)16醫(yī)學(xué)pptSchroder平掃CT圖像記分法（1985年）部分胰周水腫全胰周水腫腸系膜脂肪水腫腎周脂肪水腫共7項(xiàng)計(jì)7分腹腔積液≥4分診療為SAP腸麻痹、腸管擴(kuò)張胸腔積液

17醫(yī)學(xué)pptBalthazarCT分級(jí)

評(píng)分系統(tǒng)A級(jí):胰腺顯示正常0分B級(jí):胰腺不足或彌漫性腫大(輪廓不規(guī)則,密度不均,胰管擴(kuò)張,局限性積液)1分C級(jí):除B級(jí)病變外,還有胰周的炎性變化2分D級(jí):除胰腺病變外,胰腺有單發(fā)性積液區(qū)3分E級(jí):胰腺或胰周有2個(gè)或多種積液積氣區(qū)4分胰腺壞死范圍30%加2分胰腺壞死范圍50%加4分胰腺壞死范圍不小于50%加6分

18醫(yī)學(xué)ppt嚴(yán)重程度分為三級(jí):

1級(jí)0~3分2級(jí)4~6分3級(jí)7~10分2級(jí)以上診療為SAP19醫(yī)學(xué)pptRanson指標(biāo)（1974年）入院時(shí)：年齡＞55歲血糖＞11.12mmol/L(200mg/dl)LDH＞300u/dlGOT＞250u/dlWBC＞16×10920醫(yī)學(xué)pptRanson指標(biāo)（1974年）入院后48小時(shí)內(nèi)Ht下降＞10%Ca2+＜2mmol/L(8mg/dl)PaO2＜7.98kPa(60mmHg)BE＞4mmol/L體液丟失＞6000ml21醫(yī)學(xué)pptRanson指標(biāo)（1974年）符合項(xiàng)死亡率1~20.9%3~416%5~640%＞7100%22醫(yī)學(xué)ppt中華外科學(xué)會(huì)（1989）

急性胰腺炎的高危原因年齡＞60歲女性Hb＞150g/LWBC＞20×109/L血糖＞7.14mmol/L血清Bil＞85.5umol/LBun＞7.14umol/LBUN升高＞1.785mmol/L(5mg/dl)Ca＜1.75mmol/LCT壞死區(qū)占大部胰腺PaO2＜9.33Kpa

23醫(yī)學(xué)ppt中華外科學(xué)會(huì)(1992年)

SAP臨床診療與分級(jí)原則臨床診療原則：突發(fā)上腹劇痛、惡心、嘔吐、腹脹并伴腹膜剌激征，經(jīng)檢驗(yàn)可除外胃腸穿孔，絞窄性腸梗阻等其他急腹癥并具有下列4項(xiàng)中的2項(xiàng)即可診療為SAP24醫(yī)學(xué)ppt中華外科學(xué)會(huì)(1992年)

SAP臨床診療與分級(jí)原則血尿淀粉酶增高（128或者256溫氏單位，或＞500蘇氏單位）或忽然下降到正常，但病情惡化；血性腹水，其中淀粉酶增高（＞1500蘇氏單位）難復(fù)性休克（擴(kuò)容后休克不好轉(zhuǎn)）；B超或CT檢驗(yàn)示胰腺腫大，質(zhì)不均，胰外有浸潤(rùn)25醫(yī)學(xué)ppt中華外科學(xué)會(huì)(1992年)

SAP臨床診療與分級(jí)原則Ⅰ級(jí)：無(wú)主要器官功能衰竭體現(xiàn)Ⅱ級(jí)：有1個(gè)或1個(gè)以上主要器官功能衰竭26醫(yī)學(xué)ppt1996年第六屆胰腺外科會(huì)議：AP的分類分級(jí)和國(guó)際接軌《急性胰腺炎的臨床診療及分級(jí)原則》中華外科雜志Vol.35:12,199727醫(yī)學(xué)ppt重癥急性胰腺炎的診療急性生理和慢性健康評(píng)分（APACHEII〕以12個(gè)生理指標(biāo)為基礎(chǔ)，(病人年齡和嚴(yán)重臟器功能不全或免疫相容狀態(tài)為基礎(chǔ))。將入院病人按患病嚴(yán)重程度分類，每天進(jìn)行評(píng)價(jià)。28醫(yī)學(xué)ppt

重癥急性胰腺炎的診療假如有三項(xiàng)或三項(xiàng)以上達(dá)成Ranson氏原則，APACHEII≥8，或具有如下一項(xiàng)乃至多項(xiàng)：休克、腎功能不全、肺功能不全29醫(yī)學(xué)ppt

重癥急性胰腺炎的診療伴嚴(yán)重代謝紊亂。涉及低鈣血癥，血鈣低1.87mmol/L(7.5mg/dl)。增強(qiáng)CT為診療胰腺壞死最有效措施，B超及腹腔穿刺對(duì)診療有一定幫助30醫(yī)學(xué)ppt

早期手術(shù)死亡率和并發(fā)癥均較高重癥胰腺炎早期手術(shù)，并不能有效的清除病灶，反而進(jìn)一步加重胰腺炎所誘發(fā)的過(guò)分性炎癥反應(yīng)，手術(shù)組約2/3病例再次手術(shù)，增長(zhǎng)無(wú)菌性胰腺炎感染機(jī)會(huì)。最終加劇MODS、甚至出現(xiàn)MOF。急性胰腺炎的治療31醫(yī)學(xué)pptMierJ前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究早期(48h-72h)手術(shù)死亡率56%后期(12d后)繼發(fā)性感染時(shí)手術(shù)死亡率27%

MierJ,AmJSurg,1997,173:7132醫(yī)學(xué)ppt臨床資料證明非手術(shù)存活率90%左右手術(shù)存活率70%左右33醫(yī)學(xué)pptSAP治療病程分期：急性反應(yīng)期全身感染期殘余感染期34醫(yī)學(xué)ppt

急性反應(yīng)期（SIRS期）：

發(fā)病至兩周左右，可有休克、腎衰、呼衰、腦病等主要并發(fā)癥。全身感染期（Sepsis期）：

2周-2個(gè)月左右，以全身細(xì)菌感染、深部真菌感染（后期）或雙重感染為主。

35醫(yī)學(xué)ppt

殘余感染期：2-3月后來(lái)，全身營(yíng)養(yǎng)不良，后腹膜殘腔常引流不暢，伴消化道瘺。不是全部病人都有三期病程，僅有部分病人有三期，有些僅有一期。36醫(yī)學(xué)ppt個(gè)體化治療原則對(duì)膽源性胰腺炎，凡伴有膽道梗阻者，應(yīng)急診手術(shù)或早期手術(shù)。方式涉及內(nèi)鏡下括約肌切開(kāi)取石及鼻膽管引流；或開(kāi)腹膽囊切除，膽總管切開(kāi)取石，T管引流術(shù)。無(wú)膽道梗阻者，先行非手術(shù)治療，出院前做膽石癥手術(shù)。37醫(yī)學(xué)ppt個(gè)體化治療原則對(duì)非膽源性重癥胰腺炎，首先判斷是否感染，還未感染者行非手術(shù)治療；已伴感染者，加強(qiáng)治療無(wú)效后，行手術(shù)治療38醫(yī)學(xué)ppt個(gè)體化治療原則對(duì)不同病程中嚴(yán)重并發(fā)癥的治療原則是：急性反應(yīng)期不做手術(shù)，全身感染期對(duì)感染灶主動(dòng)外科處理，殘余感染期及時(shí)擴(kuò)創(chuàng)引流。39醫(yī)學(xué)ppt個(gè)體化治療原則局部并發(fā)癥的治療原則是：急性液體積聚不必手術(shù)；胰腺壞死伴有感染才做手術(shù)；急性假性囊腫＜6cm可不處理，發(fā)生感染或＞6cm有癥狀，可行外引流；胰腺膿腫首選外引流。40醫(yī)學(xué)ppt非手術(shù)治療加強(qiáng)抗胰酶治療阻斷胰酶生成克制胰酶分泌克制胰酶活性清除胰酶和有害物質(zhì)41醫(yī)學(xué)ppt5-FU措施:第一天開(kāi)始.

劑量:250mg+0.9%鹽水ivdripQd.時(shí)間:連續(xù)十天.42醫(yī)學(xué)ppt善得定(善寧,奧曲肽)人工合成八肽生長(zhǎng)抑素,克制胰腺內(nèi),外分泌,對(duì)胰腺炎分泌的多種酶具有克制作用.措施:發(fā)病后第一天開(kāi)始使用.劑量:100mg/次,imorivQ4-8h.時(shí)間:連續(xù)十四天.

43醫(yī)學(xué)ppt施他寧人工合成十四肽生長(zhǎng)抑素,臨床上治療重癥急性胰腺炎.具有很好的效果.措施:第一天使用.劑量:首次：0.25mg/連續(xù)6mg/dayiv泵入.時(shí)間:連續(xù)十四天或更長(zhǎng),減半量2-3天后停用.44醫(yī)學(xué)ppt加強(qiáng)重癥監(jiān)護(hù)治療抗休克營(yíng)養(yǎng)支持（腸道保護(hù)）預(yù)防感染抗MOSF45醫(yī)學(xué)ppt渡過(guò)感染期的兩個(gè)原則問(wèn)題早期合理預(yù)防性使用有效的抗生素，預(yù)防腹腔感染，后期靈活掌握多種引流方式，以最小創(chuàng)傷取得最充分引流，46醫(yī)學(xué)ppt胰腺的細(xì)菌感染途徑經(jīng)過(guò)全身循環(huán)血行播散十二指腸逆流至胰腺管膽管的污染已證明主要是來(lái)自于結(jié)腸的細(xì)菌易位。HoHS,FreyCF,ArchivesSurg199747醫(yī)學(xué)ppt腸道菌群易位的誘發(fā)原因腸道通透性增長(zhǎng)宿主免疫力下降腸道菌群變化

HoHS,FreyCF,ArchivesSurg199748醫(yī)學(xué)ppt何時(shí)開(kāi)始預(yù)防感染？動(dòng)物試驗(yàn)證明：發(fā)病后12小時(shí)內(nèi)使用抗生素7天后胰腺內(nèi)無(wú)細(xì)菌感染胰腺壞死、炎癥程度均較對(duì)照組明顯減低。49醫(yī)學(xué)pptFoitzik的試驗(yàn)成果細(xì)菌感染需要胰腺的炎癥和壞死作為基礎(chǔ)。提議重癥急性胰腺炎發(fā)病早期就應(yīng)預(yù)防性的使用抗生素50醫(yī)學(xué)ppt預(yù)防性應(yīng)用抗生素的價(jià)值預(yù)防性應(yīng)用抗生素能夠明顯降低感染率HoHS,FreyCF,ArchSurg.1997,132:48751醫(yī)學(xué)ppt

近年來(lái)研究證明禁食一周消化道重量減輕50%雖然是實(shí)施TPN支持也是如此。重癥急性胰腺炎要10-14天禁食，TPN是這一階段營(yíng)養(yǎng)的主要途徑。52醫(yī)學(xué)ppt長(zhǎng)時(shí)間的應(yīng)用TPN腸粘膜萎縮，腸絨毛和微絨毛高度降低，隱窩深度降低，腸道黏膜屏障功能損害，菌群失調(diào)。是缺乏某些特殊的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和缺乏腸道的直接刺激。53醫(yī)學(xué)ppt

營(yíng)養(yǎng)的目的不是單純滿足熱量需求。提供某些營(yíng)養(yǎng)底物和機(jī)械性刺激腸道，確保腸道血供，維持腸粘膜功能的完整性。預(yù)防發(fā)生腸粘膜屏障功能障礙和細(xì)菌易位。54醫(yī)學(xué)ppt改善腸粘膜屏障功能的措施早期TPN支持TPN應(yīng)補(bǔ)充保護(hù)腸粘膜的特殊營(yíng)養(yǎng)底物早期用胃腸道，實(shí)施PN+EN腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)，經(jīng)腸道提供特殊營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)（谷氨酰胺，纖