痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎診斷及治療課件劉良運

痛風(fēng)的診療及治療

劉良運痛風(fēng)是一種單鈉尿酸鹽（MSU）結(jié)晶沉積在關(guān)節(jié)所致的晶體有關(guān)性關(guān)節(jié)病，其與嘌呤代謝紊亂和尿酸排泄降低所致的高尿酸血癥直接有關(guān)，屬代謝性風(fēng)濕病的范圍。除關(guān)節(jié)損害外，痛風(fēng)患者還可伴發(fā)腎臟病變及其他代謝綜合征的體現(xiàn)，如高脂血癥、高血壓、糖尿病、冠心病等。01020304無癥狀高尿酸血癥期痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作期痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作間歇期慢性痛風(fēng)石病變期（慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎期）痛風(fēng)的分期（病程）臨床前期痛風(fēng)期并發(fā)癥1.腎臟病變急性尿酸鹽腎病慢性尿酸鹽腎病尿酸性尿路結(jié)石

代謝綜合征肥胖、高血壓、2型糖尿病、高脂血癥心血管疾病獨立危險原因血尿酸水平每升高60μmol/L，女性心血管病病死率和缺血性心臟病病死率增長26%和30%，男性增長9%和17%。

神經(jīng)系統(tǒng)疾病高尿酸血癥神經(jīng)系統(tǒng)010203041977年美國風(fēng)濕病學(xué)會痛風(fēng)分類原則滿足上述1、2或3中任何一種條件即可診療痛風(fēng)痛風(fēng)輔助檢驗血尿常規(guī)、肝腎功能、血糖、血脂、風(fēng)濕四項腹部彩超肌骨彩超DR或CT（雙源）關(guān)節(jié)液或痛風(fēng)石抽吸物鏡檢DR治療實現(xiàn)血尿酸的連續(xù)長久達(dá)標(biāo)：無痛風(fēng)石者血尿<360μmol/L；有痛風(fēng)石者，血尿酸<300μmol/L；不提議<180μmol/L預(yù)防或降低痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作延緩或防止慢性痛風(fēng)關(guān)節(jié)損傷，預(yù)防關(guān)節(jié)畸形延緩或阻止痛風(fēng)性腎病的發(fā)生、發(fā)展，預(yù)防慢性腎功能不全的發(fā)生盡量增進(jìn)已經(jīng)形成的痛風(fēng)石溶解使尿酸鹽晶體以一定速率溶解而不促發(fā)急性痛風(fēng)發(fā)作痛風(fēng)的治療目的痛風(fēng)急性發(fā)作和長久并發(fā)癥與存在尿酸鹽結(jié)晶親密有關(guān)血尿酸長久控制在360umol/L目的下不但可溶解已存在的尿酸鹽結(jié)晶同步還可防止新結(jié)晶形成“連續(xù)達(dá)標(biāo)”是痛風(fēng)防治關(guān)鍵血尿酸控制＜300umol/L大大降低痛風(fēng)復(fù)發(fā)ChinJGenPract,October2023,Vol8,No.10降尿酸時間越長，晶體數(shù)量越少痛風(fēng)治療關(guān)鍵關(guān)鍵：血尿酸連續(xù)達(dá)標(biāo)高尿酸血癥和痛風(fēng)治療原則的八字方針李長貴，等.《實用痛風(fēng)病學(xué)》.人民軍醫(yī)出版社.2023年分期分級聯(lián)合綜合青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院痛風(fēng)專病門診在國內(nèi)首創(chuàng)的痛風(fēng)標(biāo)化治療方案參照痛風(fēng)發(fā)病的不同階段和不同嚴(yán)重程度，擬定治療藥物及其藥物間的聯(lián)合應(yīng)用，同步兼顧痛風(fēng)合并癥的綜合治療“分期、分級、聯(lián)合、綜合”治療原則是高尿酸血癥和痛風(fēng)治療的關(guān)鍵01鎮(zhèn)痛02堿化尿液03降尿酸克制尿酸在腎臟形成晶體，增進(jìn)尿酸腎臟排泄為主要治療措施，鎮(zhèn)痛藥物療程10~14天鎮(zhèn)痛治療14天后，再使用降尿酸藥物；假如是使用降尿酸藥物治療中痛風(fēng)發(fā)作，不需要停用降尿酸藥物痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性期的治療原則—鎮(zhèn)、堿、降痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎間歇期的治療原則—降、防、堿、兼降尿酸治療兩次痛風(fēng)發(fā)作之間稱為間歇期為該期核心治療，應(yīng)使尿酸水平長期<300μmol/L預(yù)防痛風(fēng)發(fā)作小劑量秋水仙堿（0.5~1mg/d連續(xù)治療3個月以上堿化尿液枸櫞酸鹽制劑或小蘇打兼顧合并癥的治療腎病、代謝綜合癥、心血管疾病等李長貴等.《實用痛風(fēng)病學(xué)》.人民軍醫(yī)出版社.2016年急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作，出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形、痛風(fēng)石、局部骨質(zhì)破壞等經(jīng)典臨床體現(xiàn)時，表白痛風(fēng)已從急性期發(fā)展到慢性期該期的治療原則同間歇期（降尿酸治療、抗炎鎮(zhèn)痛、堿化尿液、同步治療合并癥）外，還要兼顧并發(fā)癥如關(guān)節(jié)畸形、痛風(fēng)石的治療李長貴，等.《實用痛風(fēng)病學(xué)》.人民軍醫(yī)出版社.2023年慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎期的治療原則-降、防、堿、兼無臨床體現(xiàn)治療關(guān)鍵：使血尿酸長久<300μmol/L早期治療關(guān)鍵：堿化尿液并使血尿酸長久<300μmol/L假如治療得到，腎功能可逆轉(zhuǎn)到正常狀態(tài)中期合理選擇降尿酸、降壓、降脂藥物及護(hù)腎藥物，同步防止對腎臟的進(jìn)一步損傷晚期對癥治療，盡量延緩腎功能的進(jìn)一步惡化尿酸性腎病期的治療原則—降、堿、兼、護(hù)高尿酸血癥期急性關(guān)節(jié)炎期痛風(fēng)間歇期慢性期腎病期降尿酸藥物+堿化尿液藥物鎮(zhèn)痛藥物+堿化尿液藥物降尿酸+堿化尿液藥物+秋水仙堿降尿酸+堿化尿液藥物+秋水仙堿降尿酸+堿化尿液+小劑量秋水仙堿

痛風(fēng)的聯(lián)合治療原則李長貴，等.《實用痛風(fēng)病學(xué)》.人民軍醫(yī)出版社.2023年基本治療方案痛風(fēng)的各期飲食管理痛風(fēng)患者并發(fā)多種疾病時，在治療痛風(fēng)的同步，兼顧痛風(fēng)合并癥的治療，體現(xiàn)“多病同治”、“多病分治”及“優(yōu)化組合”等綜合治療原則>多病同治：痛風(fēng)一般合并多種疾病>多病分治：重病先治，慢病緩治>優(yōu)化組合：實現(xiàn)療效的最大化，盡量防止顧此失彼治療理念>聯(lián)合治療分期分期治療分級治療聯(lián)合治療高尿酸血癥期5/6/7/8/9原則根據(jù)關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、關(guān)節(jié)畸形、痛風(fēng)石和腎結(jié)石的分級情況進(jìn)行針對性治療堿化尿液+降尿酸藥物痛風(fēng)急性發(fā)作期鎮(zhèn)、堿、降鎮(zhèn)痛藥+堿化尿液藥物、14天后降尿酸藥物痛風(fēng)間歇期降、防、堿、兼秋水仙堿+堿性藥物+降尿酸藥物痛風(fēng)慢性期降、防、堿、兼秋水仙堿+堿性藥物+降尿酸藥物（基本方案），兼顧關(guān)節(jié)痛、關(guān)節(jié)腫脹、損傷、關(guān)節(jié)侵蝕的治療腎病期降、堿、兼、護(hù)抑制尿酸合成藥物+堿性藥物+小劑量秋水仙堿（基本方案），兼顧腎臟保護(hù)的治療小結(jié)藥物治療是降尿酸的主要手段[15].2023年高尿酸血癥和痛風(fēng)治療中國教授共識，中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會[16].2023年無癥狀高尿酸血癥合并心血管疾病診治提議中國教授共識人體內(nèi)源性尿酸占80%，外源性尿酸只占20%，單純飲食控制和變化生活方式至多只能降低70～90μmol/L尿酸，療效有限，藥物治療才是血尿酸達(dá)標(biāo)的最主要手段每日飲水量確保尿量在每天2023ml以上，提倡戒煙，禁啤酒和白酒，紅酒適量。每日中檔強度運動30min以上，肥胖者應(yīng)減體重，使體重控制在正常范圍。多飲水，戒煙限酒堅持運動，控制體重飲食應(yīng)以低嘌呤食物為主健康飲食改善生活方式輔助降尿酸治療鎮(zhèn)痛藥物的合理選擇秋水仙堿非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥糖皮質(zhì)激素痛風(fēng)鎮(zhèn)痛藥物《2023中國痛風(fēng)指南》推薦意見四：痛風(fēng)急性發(fā)作期，推薦及早(一般應(yīng)在24h內(nèi))進(jìn)行抗炎止痛治療(2B)：鎮(zhèn)痛藥物：秋水仙堿首服1.0mg，1小時后單次附加0.5mg12小時后給預(yù)防劑量0.5mg，每日1-3次，直到癥狀緩解；《2023中國痛風(fēng)指南》推薦意見：痛風(fēng)患者在降尿酸治療早期，提議使用秋水仙堿預(yù)防急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎復(fù)發(fā)(2B)：痛風(fēng)患者在降尿酸治療早期，預(yù)防性使用秋水仙堿至少3～6個月可降低痛風(fēng)的急性發(fā)作，小劑量秋水仙堿安全性高，耐受性好。[13].2023年中國高尿酸血癥有關(guān)疾病診療多學(xué)科教授共識[14].2023年中國痛風(fēng)診治指南，中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕免疫學(xué)分會教授組,中華內(nèi)科雜志,2023,55(11)892-899痛風(fēng)急性發(fā)作期推薦秋水仙堿用量：非甾體消炎止痛藥物糖皮質(zhì)激素主要用于急性痛風(fēng)發(fā)作伴有全身癥狀，或秋水仙堿和非甾體抗炎藥無效或使用禁忌，或腎功能不全的患者。一般推薦潑尼松0.5mg·kg-1·d-1連續(xù)用藥5~10d停藥，或用藥2~5d后逐漸減量，總療程7~10d，不宜長久使用。降尿酸藥物：

抑制尿酸生成藥物促進(jìn)尿酸排泄藥物別嘌醇非布司他苯溴馬隆指南/共識一線降尿酸藥物。適應(yīng)癥慢性原發(fā)性或繼發(fā)性痛風(fēng)的治療；伴或不伴痛風(fēng)癥狀的高尿酸血癥的CKD患者等。適用于痛風(fēng)患者HUA的長期治療適用于原發(fā)性和繼發(fā)性高尿酸血癥使用特點腎功能下降時，如eGFR＜60ml/min時別嘌醇應(yīng)減量，推薦劑量為50～100mg/d，eGFR＜15ml/min時應(yīng)禁用。輕、中度腎功能不全（eGFR30～89ml/min）的患者無需調(diào)整劑量。對于CKD4期及以上患者，已有多項研究顯示非布司他的有效性及安全性，建議起始劑量為20mg，每日1次。輕、中度腎功能不全患者（eGFR＞60ml/min）無須調(diào)整劑量。20-40ml/min不超過5mg/天禁忌：嚴(yán)重腎功能損害者（eGFR＜20ml/min）及有腎結(jié)石的患者抑制尿酸生成藥物促進(jìn)尿酸排泄藥物別嘌醇非布司他苯溴馬隆注意事項別嘌醇的嚴(yán)重不良反應(yīng)與所用劑量相關(guān)當(dāng)使用最小有效劑量能夠使血尿酸達(dá)標(biāo)時，盡量不增加劑量服用初期，可見痛風(fēng)發(fā)作頻率增加。源于血尿酸濃度降低，導(dǎo)致組織中沉積的尿酸鹽動員。在非布司他治療期間，若痛風(fēng)發(fā)作，無需中止非布司他治療。應(yīng)根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。治療期間需大量飲水，初期不少于1500～2000ml/d監(jiān)測肝腎功能開始用藥期間，建議給予碳酸氫鈉或枸櫞酸合劑堿化尿液，使患者尿液的pH控制在6.2～6.9不良反應(yīng)密切監(jiān)測超敏反應(yīng)，主要發(fā)生在最初使用的幾個月內(nèi)，最常見的是剝脫性皮炎。發(fā)生超敏反應(yīng)的危險因素：使用噻嗪類利尿劑、腎功能不全主要有肝功能異常、惡心、關(guān)節(jié)痛、皮疹數(shù)項研究顯示非布司他的不良反應(yīng)發(fā)生率低于別嘌醇肝損、胃腸不適、腹瀉、皮疹、陽痿等。腸胃不適、食欲下降、皮膚出疹，泌尿系尿酸結(jié)石等禁忌癥HLA-B*5801陽性的患者正在接受硫唑嘌呤、巰嘌呤治療的患者嚴(yán)重腎功能損害者（eGFR＜20ml/min）患者24h尿尿酸的排出量已經(jīng)增加（＞3.54mmol）或有泌尿系尿酸結(jié)石痛風(fēng)物理治療方式有：痛風(fēng)石消融術(shù)----改善關(guān)節(jié)功能，進(jìn)一步阻止關(guān)節(jié)破壞，控制尿酸，延緩?fù)达L(fēng)疾病進(jìn)展、緩解局部癥狀、降低痛風(fēng)急性復(fù)發(fā)，消融術(shù)切口愈合速度較快。針刀鏡----微創(chuàng)操作，清除結(jié)晶，在治療過程中經(jīng)過剝離和疏通關(guān)節(jié)和病變組織及關(guān)節(jié)腔灌注，以解除粘連，消除炎癥，恢復(fù)功能，治療二十四小時后即可進(jìn)行功能恢復(fù)活動。關(guān)節(jié)修復(fù)1.作用：消炎消腫、營養(yǎng)神經(jīng)、活血止痛、疏通筋絡(luò)等修復(fù)關(guān)節(jié)、保護(hù)關(guān)節(jié)及改善關(guān)節(jié)的功能活動。2.關(guān)鍵技術(shù)：關(guān)節(jié)穿刺術(shù)、關(guān)節(jié)腔灌注（臭氧、玻璃酸鈉）、筋膜阻滯、光療）3.治療療程：3次一種療程、急性期每七天一次、恢復(fù)期每二周一次；效果欠佳者考慮針刀鏡和關(guān)節(jié)鏡等手術(shù)治療。

經(jīng)筋刀1.作用：松解經(jīng)筋橫絡(luò)、疏通筋絡(luò)、增進(jìn)氣血津液運營、以緩解關(guān)節(jié)及周身疼痛腫脹及改善關(guān)節(jié)的功能活動。2.關(guān)鍵技術(shù)：杵針、經(jīng)筋刀、maitland關(guān)節(jié)松動術(shù)。3.治療療程：3-5次一種療程、急性期每一條經(jīng)筋、每七天一次、恢復(fù)期二周一次。

臭氧治療1.作用：激活細(xì)胞代謝、改善血液循環(huán)、增進(jìn)傷口愈合。2.關(guān)鍵技術(shù)：筋膜層阻滯、關(guān)節(jié)腔穿刺術(shù)、關(guān)節(jié)腔灌注。3.療程：3-5次一種療程、急性期每七天一次、恢復(fù)期二周一次。痛風(fēng)脈沖治療1.作用：經(jīng)過對人體經(jīng)絡(luò)穴位的刺激、同步飲用3-5杯水、增進(jìn)尿酸排泄、調(diào)整機體內(nèi)環(huán)境。2.關(guān)鍵技術(shù)：人體經(jīng)絡(luò)學(xué)說、人體全息學(xué)說。3.療程：5-7次一種療程、急性期每天一次、恢復(fù)期隔日一次。4.禁忌癥：體表創(chuàng)傷、潰瘍部位禁用；裝有心臟起搏器者、幼兒認(rèn)知障礙者、重度高血壓、骨折、出血等免疫吸附1.關(guān)鍵原理：經(jīng)過建立靜脈雙通道體外循環(huán)、利用抗原-抗體免疫反應(yīng)、選擇性或特意的清除血液中的致病因子、從而達(dá)成凈化血液、緩解病情的目的。2.治療效果：①.經(jīng)過治療、血尿酸、尿尿酸、血沉、c反應(yīng)蛋白（CPR類風(fēng)濕因子）、抗氧、紅細(xì)胞沉降率數(shù)值恢復(fù)到正常范圍；②清除血液中的病毒、雜質(zhì)、消除炎性細(xì)胞；③提升免疫力；④替代肝腎臟代謝排毒；⑤改善睡眠。3.療程：3次一種療程、一次循環(huán)全身血液的1/3。4.禁忌癥：蠶豆癥、月經(jīng)