動(dòng)脈瘤疾病知識(shí)及診斷治療

動(dòng)脈瘤概述Marketing—CindyXu1提要2定義動(dòng)脈壁上的單薄部分向外膨出/擴(kuò)張并形成薄壁球狀物（因?yàn)檫z傳、血管疾病、感染、外傷等）最常見(jiàn)于動(dòng)脈分叉，尤其是Willis環(huán)附近。機(jī)體損害:壓迫神經(jīng)組織造成滲漏破裂和出血3流行病學(xué)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的真正發(fā)病率還不清楚，但是估計(jì)占人口的1-6%(Wiebers,2023)。公布出來(lái)的數(shù)據(jù)很不同，因?yàn)閯?dòng)脈瘤的定義不同和數(shù)據(jù)建立在尸檢數(shù)據(jù)或者血管造影研究基礎(chǔ)上不同造成的。女性風(fēng)險(xiǎn)高于男性10-30%的病例中顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是多發(fā)的(Brisman,2023)多發(fā)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤病人中大約75%有2個(gè)動(dòng)脈瘤，15%有3個(gè)，10%有多于3個(gè)多發(fā)性動(dòng)脈瘤多見(jiàn)于女性動(dòng)脈瘤在40-60歲開(kāi)始有癥狀，蛛網(wǎng)膜下腔出血高發(fā)于55-60歲(Greenberg,2023)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤不常見(jiàn)于小朋友，在全部病例中小朋友只占少于2%4Source:Harrison’sPrinciplesofInternalMedicine,14thedition.發(fā)病機(jī)制—病理生理學(xué)5發(fā)病機(jī)制--流體動(dòng)力學(xué)流入?yún)^(qū)–從遠(yuǎn)端壁進(jìn)入流出區(qū)–從近端壁流出中央慢流漩渦（尤其是在大的動(dòng)脈瘤中）6流入?yún)^(qū)流出區(qū)7發(fā)病體現(xiàn)破裂之前：大多數(shù)的人是無(wú)癥狀的5。某些人可能經(jīng)歷如下癥狀5：顱神經(jīng)癱瘓瞳孔放大復(fù)視眼球上和眼后疼痛局部頭痛破裂之后：暴發(fā)性頭痛頸強(qiáng)直不能忍耐強(qiáng)光惡心嘔吐癲癇發(fā)作癱瘓意識(shí)喪失8動(dòng)脈瘤破裂（1/3規(guī)則）-1/3病人在30天內(nèi)死亡-1/3病人幸存,但神經(jīng)功能缺失-1/3病人康復(fù)9?CordisCorporation2023155-2862-1動(dòng)脈瘤–再出血15%在入院治療前死亡20%在兩周內(nèi)發(fā)生再次出血30%在一種月內(nèi)發(fā)生再次出血40%在六個(gè)月內(nèi)發(fā)生再次出血發(fā)生再次出血的死亡率：>25-30%（如不接受治療）10Source:Harrison’sPrinciplesofInternalMedicine,14thedition.好發(fā)部位11前循環(huán)：85%后循環(huán)：15%12動(dòng)脈瘤有關(guān)名詞13載瘤動(dòng)脈動(dòng)脈瘤動(dòng)脈瘤頸動(dòng)脈瘤底部/頂部

動(dòng)脈瘤囊Source:Morris,P.InterventionalandEndovascularTherapyoftheNervousSystem.Springer-VerlagPress,NewYork,2023.動(dòng)脈瘤分型（形態(tài)）14梭型漿果型囊狀動(dòng)脈瘤分型（位置）15側(cè)壁分叉末端瘤囊大小瘤囊直徑小：<10mm(65%)大：10~25mm(20%)巨大：>25mm(15%)16Source:Morris,P.InterventionalandEndovascularTherapyoftheNervousSystem.Springer-VerlagPress,NewYork,2023.動(dòng)脈瘤大小對(duì)治療策略的影響小動(dòng)脈瘤可選擇彈簧圈栓塞治療臨床成果極佳（尤其是窄頸動(dòng)脈瘤）過(guò)小的動(dòng)脈瘤極難治療，因其非常脆弱，及器材的技術(shù)限制

大和巨大動(dòng)脈瘤高再通率(25%-30%)手術(shù)成果很好新的治療措施正在進(jìn)一步擴(kuò)充17Source:TRUFILLDCSORBITTMlaunchpresentation.July2023瘤囊形狀18一般瘤頸球形不規(guī)則形雙葉皰疹狀寬瘤頸Source:Morris,P.InterventionalandEndovascularTherapyoftheNervousSystem.Springer-VerlagPress,NewYork,2023.瘤頸的寬窄對(duì)輔助技術(shù)選擇的影響寬頸的定義相對(duì)寬頸：a/b<2絕對(duì)寬頸：b≥4mm19ab影像學(xué)檢驗(yàn)CTA，MRA未破裂動(dòng)脈瘤首選，無(wú)創(chuàng)。血管造影：SAH首選的診療工具。雖然它是有創(chuàng)的診療措施，但是它能提供最清楚的圖像。金原則20

CTAMRA血管造影

213D血管造影重建動(dòng)脈瘤的治療22外科手術(shù)夾閉介入栓塞動(dòng)脈瘤的治療--夾閉手術(shù)23老式的手術(shù)室24動(dòng)脈瘤的治療--夾閉手術(shù)25PreviouscoilingAneurysmDomeWideAneurysmNeck動(dòng)脈瘤的治療--夾閉手術(shù)26動(dòng)脈瘤的治療--夾閉手術(shù)有創(chuàng)老式的治療措施，有很長(zhǎng)的歷史一旦夾閉了，動(dòng)脈瘤就治療完畢了需要切開(kāi)顱骨，移動(dòng)腦組織以觸碰動(dòng)脈瘤27動(dòng)脈瘤的治療—栓塞技術(shù)動(dòng)脈瘤的治療—栓塞技術(shù)29動(dòng)脈瘤的治療—栓塞技術(shù)的益處微創(chuàng)降低住院時(shí)間確切的治療成果30動(dòng)脈瘤的治療—栓塞技術(shù)的挑戰(zhàn)1血管通路（迂曲）血管較細(xì)動(dòng)脈瘤大小，類(lèi)型和位置小vs.大vs.巨大動(dòng)脈瘤分叉部血管寬頸梭形31輔助技術(shù)--球囊塑形(A)寬頸未破裂ICA動(dòng)脈瘤，側(cè)位(B)塑形技術(shù)，HyperGlide球囊充氣，使彈簧圈在動(dòng)脈瘤囊里堆積。注意緊貼球囊的彈簧圈的邊沿(C)手術(shù)后輔助技術(shù)--支架Jailing技術(shù)穿網(wǎng)孔技術(shù)：微導(dǎo)管經(jīng)過(guò)支架網(wǎng)孔放到動(dòng)脈瘤里動(dòng)脈瘤的治療—栓塞技術(shù)的挑戰(zhàn)2手術(shù)并發(fā)癥破裂/穿孔載瘤動(dòng)脈血栓/栓塞不完全栓塞(50-60%)*

34動(dòng)脈瘤術(shù)中破裂的處理---教授經(jīng)驗(yàn)加深麻醉發(fā)覺(jué)出血立即加深麻醉，降低血壓置管之前預(yù)先加深麻醉，降低血壓中和肝素發(fā)覺(jué)出血立即中和肝素迅速填塞保持導(dǎo)管既有位置不動(dòng)，在填塞的過(guò)程中予以調(diào)整跟進(jìn)導(dǎo)管，迅速填圈充盈球囊，以利止血強(qiáng)力推薦選擇解脫迅速的彈簧圈降低造影降低造影劑對(duì)腦組織的刺激35動(dòng)脈瘤的治療—栓塞技術(shù)的挑戰(zhàn)3彈簧圈的壓縮彈簧圈移動(dòng)和壓縮由血壓、舒張/收縮循環(huán)、填塞不充分引起再通血液再次進(jìn)入動(dòng)脈瘤（有破裂的危險(xiǎn)）動(dòng)脈瘤再生長(zhǎng)動(dòng)脈瘤囊再生長(zhǎng)36再通37LargeGiant%RecanalizationSmallAneurysms5%-20%*

LargeAneurysms35%*

GiantAneurysms>50%*

5mm10mm20mm>20mm*GuglielmiDetachableCoilembolizationofcerebralaneurysms:11year’experience–YMurayama.VinuelaandAll,JNeurosurgery98:959-966,2023**InternationalSubarachnoidAneurysmTrial(ISAT)

RecanalizationSmall38夾閉？栓塞？39Molyneuxetal.2023：Initially,endovasculartherapywasrestrictedtosurgical“difficult”orinaccessiblelesions,predominantlyintheposteriorcirculation.Nowadays,theincreasingexperienceanddevelopmentofappropriatedeviceshaswidenedtheindications,andEVThasbecomeatruealternativetosurgicaltreatment(Molyneuxetal.2023).起初，介入治療只用在外科治療“困難”或不能進(jìn)入的病變，如：后循環(huán)動(dòng)脈瘤。但是伴隨介入醫(yī)療器材的不斷進(jìn)步和發(fā)展，介入治療開(kāi)始成為外科治療的主要替代，而不是補(bǔ)充。Inourinstitution,thewaytodecidewhotreatsthepatienthaschangedsomewhatovertime.Duringthefirst2yearseachindividualaneurysmwasdiscussedbetweenneurointerventionalistsandthevascularneurosurgeons.Overtimeitturnedout–promotedbyscientificdataandbytheinstitutionalexperience–thattheendovascularrouteshouldbepreferred,iftechnicallypossible,e.g.ifthegeometryandanatomyoftheaneurysmmakesitsuitableforembolization.Wehavereachedapointwheremostoftheaneurysmsaretreatedbyanendovasculartechnique(upto75%).….在臨床研究數(shù)據(jù)的支持下以及各個(gè)中心技術(shù)經(jīng)驗(yàn)不同，當(dāng)技術(shù)可行、解剖適合栓塞的情況下，我們會(huì)優(yōu)先選擇介入栓塞，目前這個(gè)百分比已經(jīng)達(dá)成了75%。40動(dòng)脈瘤治療的趨勢(shì)繼續(xù)從夾閉轉(zhuǎn)向彈簧圈栓塞愈加好的ISAT成果栓塞的創(chuàng)傷性更小接受培訓(xùn)的醫(yī)生基數(shù)增長(zhǎng)在美國(guó)的使用率較低（歐洲的使用率較高）新技術(shù)帶生物涂層的彈簧圈液體栓子球囊塑形用于寬頸動(dòng)脈瘤治療的支架血流導(dǎo)向裝置41ev3為動(dòng)脈瘤介入治療提供全方面處理方案42

09October2023|Confidential43|彈簧圈大小、形狀的選擇---教授經(jīng)驗(yàn)原則：根據(jù)動(dòng)脈瘤的大小、形狀、空間構(gòu)成來(lái)進(jìn)行選擇D×L動(dòng)脈瘤測(cè)量：44WH囊狀球形動(dòng)脈瘤---教授經(jīng)驗(yàn)二級(jí)螺旋外徑（mm）=（W+H）/2的均值四舍五入長(zhǎng)度(cm)=二級(jí)螺旋外徑的2~3倍45WH囊狀紡錘形動(dòng)脈瘤---教授經(jīng)驗(yàn)二級(jí)螺旋外徑（mm）=W或H中的較小值長(zhǎng)度