醫(yī)院糖尿病酮癥酸中毒患者急救流程

醫(yī)院糖尿病酮癥酸中毒患者急救流程演講人報(bào)告日期目錄質(zhì)量原則07.胰島素應(yīng)用注意事項(xiàng)06.急救程序05.試驗(yàn)室檢驗(yàn)04.臨床體現(xiàn)03.病因02.糖尿病酮癥酸中毒01.01糖尿病酮癥酸中毒糖尿病酮癥酸中毒糖尿病酮癥酸中毒又稱(chēng)高血糖危象或糖尿病昏迷，是糖尿病的急性嚴(yán)重并發(fā)癥中最常見(jiàn)的一種。因?yàn)轶w內(nèi)胰島素缺乏，胰島素拮抗激素增長(zhǎng)，引起糖、脂肪代謝紊亂，以高血糖、高血酮、代謝性酸中毒、脫水和電解質(zhì)紊亂等生化變化為主的臨床綜合征，多見(jiàn)于工型糖尿病患者（T1DM）。02病因病因任何可引起或加重胰島素絕對(duì)或相對(duì)不足的因素均可成為誘因。感染；最常見(jiàn)、最主要的誘因，特別是T型糖尿病患者，常伴有嚴(yán)重的全身感染，如皮膚、呼吸道、泌尿道等急性化膿性感染。各種應(yīng)急狀態(tài)；如急性心肌梗死、急性腦血管意外、創(chuàng)傷、手術(shù)、麻醉、妊娠、分娩、嚴(yán)重的精神刺激等。飲食不當(dāng)或胃腸疾患：尤其過(guò)多進(jìn)食高糖或高脂肪食物、酗酒、嘔吐、腹瀉、高熱時(shí)，常導(dǎo)致嚴(yán)重失水和進(jìn)食不足而發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒（DKA）。治療不當(dāng)：胰島素治療中斷或劑量不足或發(fā)生胰島素抗藥性。拮抗胰島素的激素分泌過(guò)多：如大量使用糖皮質(zhì)激素、胰高血糖素、皮質(zhì)醇增多癥。03臨床體現(xiàn)癥狀與體征。早期酮癥處于代償性酸中毒階段，僅有厭食、煩渴、多飲、多尿、惡心、嘔吐、乏力、煩躁等原有糖尿病癥狀加重或首次出現(xiàn)癥狀。伴隨病情的發(fā)展，上述癥狀加重，出現(xiàn)頭痛、心悸、嗜睡、精神萎靡、煩躁不安、呼吸深而速、呼氣有爛蘋(píng)果味，部分患者有腹痛等類(lèi)急腹癥體現(xiàn)。全部患者都有脫水、皮膚干燥無(wú)彈性、舌質(zhì)干紅、尿量降低、眼球下陷、聲音嘶啞、脈搏細(xì)速、血壓下降、四肢厥冷，嚴(yán)重時(shí)反射遲鈍或消失。重度患者出現(xiàn)意識(shí)障礙，甚至昏迷，患者呼吸深大，脈搏細(xì)弱，血壓下降，周?chē)h(huán)衰竭。臨床體現(xiàn)04試驗(yàn)室檢驗(yàn)試驗(yàn)室檢驗(yàn)STEP1STEP2STEP3尿糖、尿酮，可有蛋白尿和管型尿，尿中鈉、鉀、鈣、鎂、氯、磷及HCO3均升高。高血糖、高血酮：血糖多數(shù)在16.8～28mmol/L，血酮體升高，嚴(yán)重時(shí)可超出4.8mmol/L。其他：血pH值不不小于7.25；血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高；血尿素氮與肌酐中度升高等。05急救程序急救程序原則01詳細(xì)措施02病情觀察03原則盡早辨認(rèn)，補(bǔ)液、糾正失水，提升循環(huán)血容量和組織灌注；控制血糖和血漿滲透壓，清除血清和尿中酮體；糾正水、電解質(zhì)代謝紊亂；祛除誘因，防治并發(fā)癥。急救程序詳細(xì)措施急救程序立即采血行血?dú)夥治?、血糖、血酮體、電解質(zhì)、腎功能、血漿滲透壓、血常規(guī)等檢驗(yàn)；監(jiān)測(cè)尿糖、尿酮體等。保持呼吸道通暢，吸氧。建立兩條以上靜脈通道補(bǔ)液；有條件應(yīng)建立中心靜脈通道，進(jìn)行中心靜脈壓監(jiān)測(cè)。迅速補(bǔ)液，補(bǔ)液量按體重10%計(jì)算，糾正水、電解質(zhì)及酸堿失衡。補(bǔ)液速度一般應(yīng)先快后慢，以盡快補(bǔ)充血容量，改善循環(huán)和腎功能。要根據(jù)血壓、心率、末梢循環(huán)狀態(tài)，決定補(bǔ)液量及速度。對(duì)老年患者和心功能不全者輸液速度不宜過(guò)快，宜在中心靜脈壓監(jiān)測(cè)下調(diào)整輸液速度，預(yù)防出現(xiàn)心力衰竭。一般24h補(bǔ)液量應(yīng)在4～6L，前4h是治療的關(guān)鍵，常補(bǔ)液1～2L，后來(lái)每5～6h補(bǔ)液1L。當(dāng)尿量不小于40mL/h時(shí)，可予以5%葡萄糖溶液，預(yù)防低血糖反應(yīng)。補(bǔ)液中親密觀察心率、血壓、尿量和意識(shí)的變化，治療后出現(xiàn)煩躁不安，意識(shí)變化，可能為腦水腫的前兆。小劑量或生理劑量（0.1U/（kgh））胰島素的應(yīng)用。詳細(xì)措施治療并發(fā)癥、消除誘因；主動(dòng)控制感染，糾正休克，預(yù)防心力衰竭、腎功能衰竭等的發(fā)生，防止勞累、精神刺激等。急救程序病情觀察嚴(yán)密觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓變化：嚴(yán)重酸中毒可使外周血管擴(kuò)張，造成低體溫和低血壓，并隆低機(jī)體對(duì)胰島素的敏感性。故應(yīng)監(jiān)測(cè)患者體溫和血壓變化，及時(shí)采用措施。迅速大量補(bǔ)液還可發(fā)生肺水腫等并發(fā)癥，應(yīng)進(jìn)行中心靜脈壓監(jiān)測(cè)。嚴(yán)密觀察患者意識(shí)、瞳孔及對(duì)光反射的動(dòng)態(tài)變化；補(bǔ)充大量低滲溶液或補(bǔ)堿不當(dāng)，都有發(fā)生腦水腫的可能。如患者經(jīng)治療后神志轉(zhuǎn)清，而后又轉(zhuǎn)為昏迷。要警惕腦水腫。監(jiān)測(cè)尿量，當(dāng)尿量不小于40mL/h時(shí)，提醒嚴(yán)重失水已改善。觀察皮膚彈性，估計(jì)失水情況，正確統(tǒng)計(jì)出入水量。預(yù)防并發(fā)癥護(hù)理昏迷患者取平臥位，頭偏向一側(cè)，預(yù)防嘔吐物誤吸發(fā)生吸入性肺炎。定時(shí)翻身，預(yù)防壓瘡。急救程序病情觀察急救程序06胰島素應(yīng)用注意事項(xiàng)胰島素應(yīng)用注意事項(xiàng)正確使用胰島素：酮癥酸中毒只能用短效胰島素，不可用中效或長(zhǎng)久有效胰島素。主張采用小劑量胰島素療法（4～6U/h），一般不需要予以胰島素沖擊量，若血糖不小于33.3mmol/L時(shí)，可予以首次沖擊量。控制降血糖速度不宜過(guò)快，治療中應(yīng)每2h測(cè)血糖一次，根據(jù)檢測(cè)成果調(diào)整胰島素用量，了解降血糖效果，預(yù)防血糖反彈。血糖不不小于13.9mmol/L時(shí)，可將胰島素減為2～4U/h，并改為5%葡萄糖輸入，胰島素與葡萄糖之比為1：4。假如病情穩(wěn)定，液體量已經(jīng)補(bǔ)足，血壓正常，也可轉(zhuǎn)為皮下注射胰島素，在停止靜脈滴注胰島素前1h.皮下注射短效胰島素1次。使靜脈用胰島素與皮下注射胰島素有重疊過(guò)程，預(yù)防血糖反彈。當(dāng)血酮體正常而pH值仍低于正常，尿酮體仍呈陽(yáng)性時(shí)，應(yīng)繼續(xù)使用胰島素，同步輸入葡萄糖或進(jìn)食，使代謝逐漸恢復(fù)正常。07質(zhì)量原則質(zhì)量原則嚴(yán)密觀察病情，發(fā)覺(jué)患者出現(xiàn)心悸、嗜睡、精神萎靡、煩躁不安、血糖升高、呼吸深速日有爛蘋(píng)果味等病情變化。迅速報(bào)告醫(yī)生并采用有效措施急救。參加急救的醫(yī)護(hù)