老年人心力衰竭

老年人心力衰竭的臨床特點

心力衰竭（心衰）：是一種復雜的臨床癥癥侯群，是多種心臟病的嚴重階段。按病理生理學變化可分為收縮性心衰（SHF）和舒張性心衰（DHF）。

因為人口老齡化，老年人心衰的發(fā)生率日益升高。據統(tǒng)計，50-59歲心衰的患病率為1%，≥80歲者高達10%。在50-89歲的人群中，年齡每增長10歲，其患病率升高1倍。老年患者占心衰總數(shù)的75%。心衰又是造成老年人死亡的常見原因，其猝死發(fā)生率5倍于一般人群。

老年人HF的臨床特點1、病因特點（1）病因構成不同凡能造成成年人心衰的病因，都可引起老年人心衰，但構成比不同。非老年人心衰的病因以心肌炎、心肌病、風濕性心臟病為主，而老年人則以高血壓、冠心病、肺心病居多。伴隨人類壽命的延長，鈣化性心瓣膜病的發(fā)病率明顯升高，將在老年人心衰的病因中占有主要地位。

（2）多病因并存在老年人心衰中，兩種或兩種以上心臟病并存的檢出率高達65%，以冠心病伴肺心病、高血壓伴冠心病，DM伴心血管疾病或/和高血壓多見，其中一種心臟病是引起心衰的主要原因，另一種則參加和增進心衰的發(fā)生和發(fā)展。

（3）誘因更主要因為老年人心臟貯備功能差和心臟病相對較重，誘因在老年人心衰中所起的作用比非老年人更主要。主要誘因有：①感染：尤其是呼吸道感染，患肺炎的老年人9%死于心衰②心肌缺血：老年人因冠狀動脈貯備功能下降，由心肌缺血誘發(fā)心衰者（10.3%）明顯高于成年人（2.8%）；③心律失常：老年人心律失常誘發(fā)心衰占6.7%-8.8%，尤其是迅速心律失常；④輸液。

2、病理生理特點（1）心排出量明顯降低：因為心臟增齡性變化，老年人最大心排出量（17-20L/min）比非老年人（25-30L/min）明顯降低，老年人心衰時心排出量比非老年患者降低更明顯。（2）較易發(fā)生低氧血癥：老年人心衰時，因為增齡性呼吸功能減退，低心排出量，肺瘀血、肺通氣/血流百分比失調等原因，輕易出現(xiàn)低氧血癥，雖然輕度心衰也有明顯的低氧血癥。

（3）心率對負荷的反應低下：老年人因竇房結等傳導組織的退行性變，患有心衰時心率能夠不增快，雖然在運動和發(fā)燒等負荷情況下，心率增快也不明顯，這與非老年人心衰不同。（4）更輕易發(fā)生DHF：老年人因為心肌增大及其間質纖維化、造成心室順應性降低、心室充盈障礙，比非老年人更易發(fā)生DHF，占老年人心衰的40%。70歲以上老年人心衰患者中DHF占50%以上。

3、臨床特點（1）癥狀不經典：非老年人心衰多有勞力性呼吸困難（心衰最敏感的癥狀）、夜間陣發(fā)性呼吸困難和端坐呼吸等經典體現(xiàn)，而在老年人心衰中往往缺如。這是因為老年人常采用寧靜的生活方式，缺乏體力活動百不出現(xiàn)勞力性呼吸困難。老年人中度心衰能夠完全無癥狀。

一旦存在某種誘因，則可發(fā)生急性左心衰。有些老年人在白天進食或運動后發(fā)生陣發(fā)性呼吸困難，其臨床意義與夜間陣發(fā)性呼吸困難相同。老年人出現(xiàn)臥位干咳而坐位減輕，往往是心衰的早期癥狀。老年人白天尿少而夜間多尿，可能是心衰的首發(fā)癥狀。老年人不尋常的大汗淋漓，尤其是面、頸部大汗，往往是心衰的征象。

（2）非特異性癥狀常見：①神經精神癥狀：老年人心衰因腦灌注不足可出現(xiàn)精神錯亂、焦急、抑郁、淡漠、失眠、昏睡等癥狀，其中精神錯亂能夠是老年人心衰的主要體現(xiàn)，輕易漏診，高齡老年人心衰漏診率高，即可能與此有關。②疲勞、乏力、虛弱、不愿行走：許多老年人心衰在活動時并未體現(xiàn)明顯的氣促，而是極度乏力。極度乏力經常是多種原因引起，心排出量下降造成組織灌注不足是其主要原因。③惡病質：指六個月內體重降低7.5%以上，且體重指數(shù)<24。這是老年人心衰中相對常見而未受到注重的一種臨床狀態(tài)。是一種病情險惡的征象。

（3）體征特異性差：與非老年人比較，老年患者心衰體征的特異性較差，應加強綜合判斷。老年人頸靜脈怒張、心尖搏動移位不能作為心衰的指標。非老年人心衰時心率明顯增快，而老年人可能因伴有竇房結功能低下或病態(tài)竇房結綜合征，心率不快，甚至心動過緩。在呼吸困難時肺部濕羅音增多和范圍擴大，則對心衰仍具有診療價值。老年人慢性心衰可發(fā)生不同程度的胸水，而且可發(fā)生于經典心衰癥狀之前，輕易誤診。老年人踝部水腫既見于心衰，也常見于活動少、慢性下肢靜脈功能不全和低蛋白血癥等，所以周圍性水腫不是老年人心衰的可靠體征。

（4）并發(fā)癥多：①心律失常：老年人心衰時因為血流動力學異常、神經內分泌激活、電解質紊亂及藥物的影響，各類心律失常的檢出率明顯高于非老年人，其中以室性心律失常最多見。②腎功能不全（腎衰）：老年人心衰，因腎灌注不足可引起尿少和腎前性氮質血癥，其檢出率高達65%，其中中重度腎衰17%。心衰伴腎衰不但增長了治療的難度，而且增長了病死率，腎衰是影響心衰患者生存率最主要的原因。

③水電解質及酸堿失衡：老年人心衰因為限鈉、食少，繼發(fā)性醛固酮分泌增長及利尿劑等原因的影響，比非老年人更易發(fā)生低鉀、低鎂、低鈉等電解質紊亂及低氯性代謝性堿中毒和代謝性酸中毒，從而使病情惡化，加速死亡。④認知功能障礙：老年人心衰時很輕易發(fā)生認知障礙，其發(fā)生率比無心衰者高1.96倍，主要與心排出量降低所致的腦缺血、腦白質損害及藥物的影響有關。

（5）再入院者多：與非老年患者比較，老年心衰患者入院次數(shù)更多，住院時間更多，心衰是造成老年人反復住院最常見的原因，其主要原因是患者對飲食和藥物治療的依從性差。

（6）診療要點：①尋找心衰早期征象。左心衰的早期體既有一般活動后氣短、平臥氣短而高枕緩解、夜間干咳而坐位緩解、夜間陣發(fā)性呼吸困難、睡眠中氣短憋醒、交替脈、奔馬律。右心衰的早期征象有頸靜脈博動增強、頸靜脈壓隨吸氣而升高（Kussmaul征陽性）、左葉肝大、尿少及體重增長等。②注重心衰不經典體現(xiàn)：有心衰的經典體現(xiàn)輕易診療，但老年人心衰經常體現(xiàn)不經典，故診療中尤其注重心衰的不經典體現(xiàn)，若有提醒心衰的征象，應及時做心電圖、X線胸片、超聲。③明確心衰類型：SHF和DHF的藥物治療有原則上不同，診療時必須明確是收縮性或舒張性，還是混合性。

SHF是指心室收縮功能障礙使收期排空能力減退而造成心輸出量降低，其特點是心室腔擴大、收縮末期容積增大和左室射血分數(shù)（LVEF）降低。

DHF是指心肌舒緩解/或順應性降低使心室舒張期充盈障礙而造成心輸出量降低，其特點是心肌肥厚、心室腔大小和射血分數(shù)正常。DHF多見于老年女性且多較肥胖，起病可急驟，病情迅速惡化，常體現(xiàn)為肺水腫，一般由重度高血壓或急性心肌缺血所致，心室率快的心房顫抖也是常見的誘因。

SHF和DHF的臨床體現(xiàn)相同，床旁無法區(qū)別，主要依托超聲。如下幾點有利于兩者的區(qū)別：①DHF經常先于SHF，是心衰的相對早期階段，預后比SHF好。②DHF是心室壁壓力升高所致的一種急性血流動力學紊亂，經常在急性心肌缺血或與高血壓有關的急性失代償情況下急性發(fā)作，而SHF的病程傾向于漸進性。③右心衰的體征多見于SHF，較少見于DHF。

④有陳舊性心肌梗死病史、出現(xiàn)奔馬律、心電圖有Q波、心室腔擴大、LVEF降低，可考慮診療為SHF；而有高血壓史、心電圖示心肌肥厚、出現(xiàn)第4心音、心室腔不大、LVEF正常，應診療為DHF。⑤老年SHF常同步存在DHF，DHF不一定同步存在SHF，單純DHF的心衰癥狀可不明顯。

4、治療特點：老年人心衰治療的基本原則與一般心衰類似，但應著重注意如下幾點：（1）讓患者足夠休息，早期必須禁止行走，但應鼓勵病人在床上運動，以免發(fā)生褥瘡和靜脈血栓形成。心功能明顯改善后，也不應過早過快地增長運動量，以免再次誘發(fā)心衰。

（2）鎮(zhèn)定劑和嗎啡的劑量應為常規(guī)量1/3-1/2，尤其在伴有慢性肺部疾病者更應慎用，若有呼吸中樞克制的跡象，則應禁用嗎啡及克制呼吸的鎮(zhèn)定劑。（3）對煩躁的老年人給氧常有困難，可予以面罩吸氧。（4）一般不必限制水分攝入，限鈉也不必太嚴格，以免影響食欲，造成脫水和低鈉血癥。

（5）老年人腎小球濾過率可下降，致使地高辛的半衰期延長，易致洋地黃中毒，所以劑量應比常規(guī)劑量小。除非有急性肺水腫，不然應盡量防止使用靜脈制劑，其劑量應控制在常規(guī)量的1/2-2/3，一旦心功能改善即改為口服維持。（6）利尿劑盡量用口服制劑，除非急性肺水腫