腎病綜合征患者護(hù)理查房

腎病綜合征患者護(hù)理查房[重癥醫(yī)學(xué)科]目錄定義分型病因病理臨床體現(xiàn)并發(fā)癥診療原則輔助檢驗(yàn)治療原則病例討論護(hù)理診療/問(wèn)題一、定義腎病綜合征指由多種腎臟疾病所致的，以大量蛋白尿(尿蛋白>3.5g/d)、低蛋白血癥（血漿清蛋白<30g/L）、水腫、高脂血癥為臨床體現(xiàn)的一組綜合征。分型（按病因和年齡）原發(fā)性、繼發(fā)性、先天性三大類，原發(fā)性腎病又分為單純性腎病和腎炎性腎病病因病理因?yàn)槟I小球?yàn)V過(guò)膜通透性變化，蛋白質(zhì)游過(guò)增長(zhǎng)，形成大量蛋白尿。大量蛋白尿致低蛋白血癥，尤其是白蛋白下降，使血漿膠體滲透壓下降，水和電解質(zhì)由血管內(nèi)外滲到組織間隙，加上繼發(fā)性醛固酮分泌增長(zhǎng)，抗利尿激素分泌增長(zhǎng)。利鈉因子降低等原因作用下，進(jìn)一步加重水腫肝合成脂蛋白增長(zhǎng)和脂蛋白分解減弱造成高脂血癥癥狀體現(xiàn)1．單純性原發(fā)性腎病綜合癥多發(fā)于小朋友及青少年。男女之比為約為2:1（1）全身有可凹性水腫，以顏面、下肢、陰囊為明顯,常有腹水，一般全身情況尚好，無(wú)高血壓（2）尿少，尿蛋白多為＋＋＋～＋＋＋＋，定量＞0．1g/（kg·d），尿鏡檢偶有少許紅細(xì)胞。（3）血漿總蛋白低于正常，白蛋白降低更為明顯（＜30g／L），血清蛋白電泳示白蛋白百分比降低，球蛋白百分比增高，r球蛋白降低。血膽固醇明顯增高（＞5.7mmol／L)，血清補(bǔ)體正常。（4）腎功能一般正常，浮腫期明顯少尿時(shí)，可有臨時(shí)性輕度氮質(zhì)血癥2．腎炎性腎病綜合癥發(fā)病年齡多在學(xué)齡期，臨床特點(diǎn)如下：（l）發(fā)病年齡多見(jiàn)于7歲以上小朋友，水腫一般不嚴(yán)重。（2）血壓可有不同程度升高，常有發(fā)作性或連續(xù)性高血壓和血尿。（3）血清補(bǔ)體可降低，可有不同程度氮質(zhì)血癥。3．先天性腎病綜合癥少見(jiàn)，多為隱性遺傳性疾病，多見(jiàn)于新生兒期及生后三個(gè)月內(nèi)發(fā)病，體現(xiàn)與單純腎病相同。并發(fā)癥1感染（常見(jiàn)并發(fā)癥）：與大量蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良、免疫功能紊亂及激素治療有關(guān)2血栓、栓塞：與高脂血癥及蛋白質(zhì)從尿中丟失會(huì)造成血液粘稠度增長(zhǎng)，加之腎病綜合癥時(shí)血小板亢進(jìn)、利尿劑和糖皮質(zhì)激素等進(jìn)一步加重高凝狀態(tài)，其中以腎靜脈血栓最為多見(jiàn)3低血容量休克和急性腎衰竭：在腎病癥狀突出時(shí)，因?yàn)闈B透壓降低，患者出現(xiàn)低血容量。加上不少患者緊張水腫而嚴(yán)格限鹽、限水，從而造成低血容量性休克。使用強(qiáng)利尿劑，合并感染或惡心嘔吐時(shí)更易誘發(fā)。從而造成腎前性腎衰4其他：腎小球硬化、腎小管-間質(zhì)病變、低蛋白血癥致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良、小朋友生長(zhǎng)發(fā)育障礙、免疫力低下、金屬結(jié)合蛋白丟失致微量元素缺乏、內(nèi)分泌結(jié)合蛋白缺乏致內(nèi)分泌紊亂診療原則1.腎病綜合癥①大量蛋白尿＞3+，24小時(shí)＞0.1g/kg或3g，連續(xù)＞2周；②血漿白蛋白＜30g/L；③膽固醇＞5.7mmol/L；④浮腫可輕可重。以上①②為必具條件。2.原發(fā)性腎病綜合征除外繼發(fā)于全身疾病(如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、過(guò)敏性紫癜等)或臨床上診療明確的腎炎(如鏈球菌感染后腎炎及急性腎炎等)所致的腎病綜合癥體現(xiàn)者。⑴單純性腎病根據(jù)激素治療8周后的效應(yīng)分為完全效應(yīng)(對(duì)激素敏感)、部分效應(yīng)(對(duì)激素部分敏感)、無(wú)效應(yīng)(對(duì)激素不敏感)。對(duì)激素耐藥、依賴或復(fù)發(fā)者統(tǒng)稱難治性腎?、颇I炎性腎?、倌驒z紅細(xì)胞>10個(gè)HP(2周內(nèi)3次以上離心尿檢驗(yàn))；②反復(fù)高血壓，學(xué)齡小朋友＞17.33/12.00kPa，學(xué)齡前小朋友＞16.00/10.67kPa，并除外激素所致者；③連續(xù)性氮質(zhì)血癥，BUN>10.7mmol/L，并除外血容量不足所致者；④血補(bǔ)體C3反復(fù)降低。以上具有任何1項(xiàng)即屬腎炎性腎病。輔助檢驗(yàn)1尿液檢驗(yàn)：尿蛋白定性一般為++~++++，尿中可有紅細(xì)胞、管型等。二十四小時(shí)尿蛋白定量超出3.5克2血液檢驗(yàn)：血漿清蛋白低于30克/L，血中膽固醇、甘油三酯、低及極低密度脂蛋白增高。腎衰時(shí)血尿素氮、血肌酐升高3腎活檢：明確腎小球的病理類型4腎B超檢驗(yàn)：雙腎正?；蚩s小治療原則以克制免疫與炎癥反應(yīng)為主，同步防治并發(fā)癥：（一）對(duì)癥治療：1利尿消腫2降低尿蛋白（二）克制免疫與炎癥反應(yīng)：1糖皮質(zhì)激素2細(xì)胞毒藥物3環(huán)孢素（三）抗血小板匯集（四）防治并發(fā)癥

病例討論基本資料患者XXX，女，69歲，因“反復(fù)浮腫8月余，腹痛兩天”于20XX-7-27入住腎內(nèi)科。予激素免疫克制、護(hù)胃、調(diào)脂、維持電解質(zhì)平衡及對(duì)癥支持治療。7-30病人出現(xiàn)心率快、呼吸促、血氧飽和度低，經(jīng)對(duì)癥治療無(wú)好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)進(jìn)我科12床監(jiān)護(hù)治療，入室時(shí)病人意識(shí)模糊狀態(tài)，呼吸急促予面罩供氧5升/分，心電監(jiān)護(hù)：竇性心動(dòng)過(guò)速，腹軟稍脹，四肢浮腫，雙手於黑，右手無(wú)名指有一1*1cm皮膚破損，無(wú)滲液，另有一1*1cm水泡，未破潰；帶入尿管接帶引出黃色尿液。予微量泵注入帶入生理鹽水34ml+呋塞米注射液160mg,2ml/h.測(cè)T:38.2P:133R:26BP114/60查血?dú)猓篘A﹢：128mmol/l,插胃管鼻飼補(bǔ)鈉。

7-3113:00病人出現(xiàn)意識(shí)變化，呼吸淺促，予無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸后癥狀無(wú)明顯改善即在床旁行氣管插管術(shù)，接呼吸機(jī)輔助通氣。8-4為加強(qiáng)患者補(bǔ)液治療需求和監(jiān)測(cè)中心靜脈壓，行右鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)8-8醫(yī)生發(fā)覺(jué)患者頸項(xiàng)強(qiáng)直，懷疑病毒性腦膜炎，就予行腰椎穿刺術(shù)，最終成果排除是病毒性腦膜炎。8-12病人家眷了解病情，簽字放棄呼吸機(jī)治療，心肺復(fù)蘇，一切藥物治療。8-14病人帶氣管插管、胃管、深靜脈置管、尿管轉(zhuǎn)康復(fù)繼續(xù)治療。輔助檢驗(yàn)?zāi)虺Ｒ?guī)：尿糖+-尿蛋白定性3+二十四小時(shí)尿總蛋白定量6.118g/dayg甘油三酯6.37mmol/l,總膽固醇11.3mmol/l,白蛋白24.4g/l.下腹部、盆腔CT：左腎周筋膜稍增厚腹部立位片：腹部腸管積氣較多

既往史、：十二指腸潰瘍、膽汁反流性胃炎、食管炎否定糖尿病病史、藥物過(guò)敏史。治療入院后治療予補(bǔ)充白蛋白、降尿蛋白、降脂、降糖、抗心衰、抗感染、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、對(duì)癥支持治療?；颊哓氀暾?qǐng)輸注血制品改善癥狀患者經(jīng)常有抽搐現(xiàn)象，予應(yīng)用咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)定，加用丙戊酸鈉控制。預(yù)防性抗凝：間斷性使用低分子肝素鈣皮下注射主要護(hù)理診療/問(wèn)題體液過(guò)多與低蛋白血癥致血漿膠體滲透壓下降等有關(guān)。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與大量蛋白尿、攝入降低及吸收障礙有關(guān)。有感染的危險(xiǎn)與機(jī)體抵抗力下降、應(yīng)用激素和（或）免疫克制劑有關(guān)。有皮膚黏膜完整性受損的危險(xiǎn)與水腫、營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)。潛在并發(fā)癥血栓形成、急性腎衰、心腦

血管并發(fā)癥

體液過(guò)多與低蛋白血癥致血漿膠體滲透壓下降等有關(guān)。護(hù)理措施鈉、水限鈉；入水量根據(jù)病情而定觀察水腫轉(zhuǎn)歸統(tǒng)計(jì)24h出入液量定時(shí)測(cè)量體重、定時(shí)評(píng)估水腫程度監(jiān)測(cè)有無(wú)急性左心衰、高血壓腦病體現(xiàn)用藥護(hù)理遵囑使用利尿劑、腎上腺糖皮質(zhì)激素、細(xì)胞毒等藥物觀察療效及不良反應(yīng)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：有關(guān)原因：低于機(jī)體需要量與大量蛋白的丟失、胃腸黏膜水腫致蛋白質(zhì)吸收障礙有關(guān)與病人既往史有膽汁反流性胃炎影響消化吸收有關(guān)長(zhǎng)久臥床缺乏運(yùn)動(dòng)造成腸道蠕動(dòng)減弱護(hù)理措施：予暫禁食胃腸減壓，應(yīng)用胃動(dòng)力藥物增長(zhǎng)胃腸蠕動(dòng)，克制膽汁反流入胃，增進(jìn)反流物排空。癥狀改善后予足夠熱量供給、優(yōu)質(zhì)蛋白飲食、少食多餐。

有感染的危險(xiǎn)與大量蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良、免疫功能紊亂及激素治療有關(guān)護(hù)理措施：預(yù)防感染降低環(huán)境中的細(xì)菌、注意無(wú)菌操作、手衛(wèi)生。保持全身皮膚黏膜的清潔病情觀察-堅(jiān)持醫(yī)囑用藥監(jiān)測(cè)生命體征，注意體溫有無(wú)升高觀察有無(wú)咳嗽、咳痰、肺部濕啰音、尿路刺激征、皮膚紅腫等感染征象有皮膚黏膜完整性受損的危險(xiǎn)與水腫、營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)。評(píng)估水腫的程度、觀察水腫皮膚的顏色、彈性、溫度、有無(wú)水泡形成，有無(wú)出血點(diǎn)及瘀斑、皮膚的感覺(jué)及其末梢循環(huán)情況。（

水腫怎樣分度沒(méi)有統(tǒng)一的原則。臨床上根據(jù)水腫程度可分為輕度、中度、重度。輕度水腫:僅發(fā)生于眼瞼、眶下軟組織及脛骨前、踝部皮下組織，指壓后可出現(xiàn)組織輕度凹陷，平復(fù)較快。中度水腫:全身疏松組織都有可見(jiàn)性水腫，指壓5秒鐘后可出現(xiàn)明顯的或較深的組織凹陷，1〇秒鐘仍不能恢復(fù)。

重度水腫:全身組織嚴(yán)重水腫，身體低垂部皮膚緊張發(fā)亮，甚至可有液體滲出，可伴有胸腔、腹腔積液。）護(hù)理措施：1.保持皮膚清潔：用溫水擦浴時(shí)動(dòng)作輕柔。對(duì)水腫伴有高熱患者予以物理降溫時(shí)，忌用酒精。酒精對(duì)皮膚有刺激，可反射性引起血管擴(kuò)張，水腫病人皮膚抵抗力低，易引起出血點(diǎn)或瘀斑。2.臥位：四肢水腫嚴(yán)重，可略提升，利于靜脈回流。變換體位由護(hù)士幫助，防止推托拉等，不可局部用力，以免形成壓迫點(diǎn)及損傷皮膚，翻身間隔時(shí)間<2小時(shí)，角度<30°。使用氣墊床。3.保持床鋪平整：保持病人床單元平整、干燥、無(wú)渣屑。水腫病人宜穿寬松、舒適的衣服。4.各項(xiàng)操作時(shí)：在進(jìn)行肌肉注射，靜脈注射及其他操作時(shí)，應(yīng)精確無(wú)誤，扎止血帶時(shí)應(yīng)注意皮膚不可過(guò)緊，粘貼或撕膠布時(shí)應(yīng)緩慢進(jìn)行。對(duì)