腹痛的鑒別診斷

腹痛的診療與鑒別診療主講人：霍麗娟教授山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院消化內(nèi)科主任.

課時安排：2節(jié)教學課型：理論課教學目的要求：掌握：腹痛的病因,發(fā)生機制及特點、臨床體現(xiàn)及體征熟悉：診療思緒了解：伴隨癥狀.腹痛的病因腹痛的治療措施腹痛的診斷思路腹痛的定義及腹部體表分區(qū)腹痛的發(fā)生機制腹痛的機理代表性疾病

第一部分

第二部分

第四部分

第七部分

第三部分

第五部分第六部分

.腹痛的定義腹痛(abdominalpain)是指因為多種原因引起的腹腔內(nèi)外臟器的病變或全身性疾病，體現(xiàn)為腹部的疼痛，是腹部一種難以形容的不適感。.腹部范圍及體表標志上起橫膈，下至骨盆，前面及側(cè)面為腹壁，背面為脊柱及腰肌。涉及腹壁、腹膜腔、腹腔臟器等.腹部體表分區(qū)（四分區(qū)法）經(jīng)過臍做一水平線和一垂直線，將腹部分為右上腹，右下腹，左上腹和左下腹四區(qū)。.腹部體表分區(qū)（九分區(qū)法）上面的水平線為兩肋弓下緣連線，下面的水平線為兩側(cè)髂前上棘連線；兩條垂直線分別為經(jīng)過左右髂前上棘至腹中線連線中點的垂直線。.腹部體表分區(qū)右上腹部：肝、膽囊、胃幽門部、十二指腸、小腸、胰腺頭部、右腎、右腎上腺、結(jié)腸肝曲、升結(jié)腸、部分橫結(jié)腸、腹主動脈、大網(wǎng)膜；右下腹部：盲腸、闌尾、部分升結(jié)腸、小腸、右輸尿管、脹大的膀胱、淋巴結(jié)、女性右側(cè)卵巢和輸卵管、增大的子宮、男性右側(cè)精索；左上腹部：肝左葉、脾、胃、小腸、胰體、胰尾、左腎、左腎上腺、結(jié)腸脾曲、部分橫結(jié)腸、腹主動脈、大網(wǎng)膜；左下腹部：乙狀結(jié)腸、部分降結(jié)腸、小腸、左輸尿管、脹大的膀胱、淋巴結(jié)、女性左側(cè)卵巢和輸卵管、增大的子宮、男性左側(cè)精索。右上腹部：肝右葉，膽囊，結(jié)腸肝曲，右腎，右腎上腺，部分十二指腸；右側(cè)腹部：升結(jié)腸，空腸，右腎下部；右下腹部：盲腸，闌尾，回腸下端，淋巴結(jié)，女性右側(cè)卵巢及輸卵管，男性右側(cè)精索；上腹部：肝左葉，胃幽門端，十二指腸，大網(wǎng)膜，橫結(jié)腸，胰頭和胰體，腹主動脈；中腹部：大網(wǎng)膜，橫結(jié)腸，十二指腸下部，空腸和回腸，輸尿管，腹主動脈，腸系膜及其淋巴結(jié)；下腹部：回腸，乙狀結(jié)腸，輸尿管，脹大的膀胱，女性增大的子宮；左上腹部：脾，胃，結(jié)腸脾曲，胰尾，左腎，左腎上腺；左側(cè)腹部：降結(jié)腸，空腸或回腸，左腎下部；左下腹部：乙狀結(jié)腸，淋巴結(jié)，女性左側(cè)卵巢及輸卵管，男性左側(cè)精索。四區(qū)法九區(qū)法.腹痛的機理

腹部的神經(jīng)脊髓神經(jīng)植物神經(jīng)腹壁的運動和感覺內(nèi)臟的運動和感覺支配支配.大腦皮質(zhì)相應感覺區(qū)腹膜及腹壁感覺沖動交感神經(jīng)傳入纖維脊神經(jīng)脊髓對側(cè)的白質(zhì)交換神經(jīng)元脊髓丘腦束上升丘腦脊髓背根灰質(zhì)（在同一區(qū)域交換神經(jīng)元）交換神經(jīng)元內(nèi)臟感覺沖動腹痛的機理——腹痛的神經(jīng)傳導.腹痛分類按發(fā)病：急性:發(fā)病急，病情重，變化快慢性：起病慢，病程長，間歇性按科別：內(nèi)科：如急性胃腸炎、急性胰腺炎（先發(fā)燒后腹痛）兒科：如腸梗阻、膽道蛔蟲癥婦科：如異位妊娠、附件炎外科：如急性闌尾炎、膽石癥等急腹癥（先腹痛后發(fā)熱）按性質(zhì)：器質(zhì)性：如胃腸道腫瘤、腹膜炎功能性：如胃腸神經(jīng)癥、腸易激綜合征

.腹痛的發(fā)生機制內(nèi)臟性腹痛軀體性腹痛牽涉痛臨床上不少疾病的腹痛涉及多種發(fā)生機制例：闌尾炎.腹痛的發(fā)生機制牽涉痛的發(fā)病機制是內(nèi)臟痛覺信號傳至相應脊髓節(jié)段，引起該節(jié)段支配的體表部位疼痛。.常見患病臟器牽涉痛部位患病臟器牽涉痛部位胃、胰

左上腹、肩胛間肝、膽

右肩部消化性潰瘍穿孔肩頂部輸尿管結(jié)石會陰部、大腿內(nèi)側(cè)闌尾炎

上腹部或臍周子宮與直腸疾病腰骶部急性心肌梗塞左臂、頸或下頜部.圖腹痛放射區(qū).

急性腹痛病因：

1.腹腔器官急性炎癥◆急性胃炎◆急性腸炎◆急性胰腺炎◆急性闌尾炎◆急性膽囊炎

腹痛病因.

2.空腔臟器阻塞或擴張：◆腸梗阻◆腸套疊◆腸道蛔蟲癥◆泌尿系結(jié)石

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3.臟器扭轉(zhuǎn)或破裂◆腸扭轉(zhuǎn)◆卵巢扭轉(zhuǎn)◆肝破裂◆脾破裂◆異位妊娠

異位妊娠肝破裂腸扭轉(zhuǎn).

4.腹膜炎癥◆胃腸穿孔◆自發(fā)性腹膜炎

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5.腹腔內(nèi)血管阻塞:◆夾層腹主動脈瘤◆門靜脈血栓

◆缺血性腸病夾層腹主動脈瘤.

6.腹壁疾病◆腹壁挫傷◆膿腫◆帶狀皰疹

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7.胸腔疾病致牽涉病◆心絞痛◆心肌梗死◆急性心包炎◆胸膜炎.

8.全身性疾病

◆腹型過敏性紫癜

◆糖尿病酸中毒

◆尿毒癥

◆鉛中毒

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慢性腹痛的病因：1.腹腔內(nèi)臟器的慢性炎癥：慢性胃炎、慢性病毒性肝炎、慢性胰腺炎、炎癥性腸病等。2.腹腔臟器張力增長：胃痙攣、胃腸、膽道運動障礙等。3.胃、十二指腸潰瘍.

4、包膜張力增長：肝淤血、肝膿腫、肝癌等。5、中毒與代謝障礙：鉛中毒、尿毒癥等。6、腫瘤壓迫與浸潤：肝癌、胃癌7、胃腸神經(jīng)功能紊亂：胃神經(jīng)官能癥、腸易激綜合征等。.診療思緒迅速作細致的病史問詢、體格檢驗和有選擇地做某些必要的試驗室檢驗和輔助檢驗。綜合全方面材料進行分析，擬定病變的部位、性質(zhì)和病因，作為治療的根據(jù)。.一、問詢病史伴隨癥狀與體位關(guān)系誘發(fā)因素性質(zhì)/程度發(fā)作時間部位性別年齡既往史腹痛.1、既往史胃十二指腸穿孔，常有潰瘍病史或有關(guān)癥狀。粘連性腸梗阻多有腹部手術(shù)史膽囊炎膽石癥常有類似發(fā)作史內(nèi)臟破裂有外傷史（有時需要仔細問詢）。宮外孕破裂有停經(jīng)史鉛中毒腹絞痛有長久鉛中毒史。腹部慢性疾患可引起急性發(fā)作。.2、年齡和性別①年齡：幼年腹痛以腸道病變?yōu)槌Ｒ姡缒c套疊、腸蛔蟲癥；青壯年以消化性潰瘍、闌尾炎較多發(fā)；中老年則考慮膽石癥、惡性腫瘤及心血管疾病。②性別原因：女性應注意盆腔器官疾病，如卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、異位妊娠；膽石癥多見于肥胖女性，消化性潰瘍、肝癌以男性為主。.3.腹痛部位 最先出現(xiàn)的腹痛部位，常是病變所在部位，如消化性潰瘍、膽囊炎、膽石癥、胰腺炎等。腹痛開始部位和病變部位不一定符合，如急性闌尾炎的轉(zhuǎn)移性右下腹痛。固定性壓痛點對擬定病變部位有主要意義。如急性闌尾炎早期雖有中上腹痛，但壓痛仍以右下腹明顯。某些急性腹痛有特定部位的放射痛，對診療有一定的參照價值。.3.腹痛部位 .4.腹痛性質(zhì)及程度

.腸絞痛intestinalcolic膽絞痛biliarycolic腎絞痛renalcolic.5.腹痛誘發(fā)和緩解原因.6.發(fā)作時間.7.伴隨癥狀.8.與體位的關(guān)系.二、體格檢驗全方面體格檢驗對急性腹痛的診療有主要價值，涉及體溫、脈搏、呼吸、血壓、面容、表情、神志、體位、心肺等。腹部檢驗視頻.體格檢驗——腹部檢驗視診：腹部呼吸運動/皮膚（手術(shù)疤痕、靜脈怒張）/腹部外形（隆起、凹陷）/蠕動波/腸型/腹股溝、外生殖器、會陰；觸診：是腹部最主要的檢驗措施。由非痛部位痛處，由淺深；腹膜刺激征、肌緊張；叩診：叩痛最明顯部位往往是病變部位；聽診：右下腹近臍部，1分鐘-5分鐘肛門指診：可提供主要線索..三、試驗室檢驗（一）血常規(guī)白細胞計數(shù)及分類增高提醒感染性疾??；紅細胞與血紅蛋白進行性下降，提醒為內(nèi)臟出血。（二）生化檢驗急性胰腺炎時血淀粉酶升高，有時酶變化與病情不一定成正比。血糖升高、二氧化碳結(jié)合力降低可提醒糖尿病酮中毒酸中毒。鉛中毒血鉛含量增高。（三）大便檢驗急性細菌性痢疾、腸套疊、潰瘍性結(jié)腸炎、腸腫瘤等，可見紅細胞和膿細胞；膽道蛔蟲癥、蛔蟲性腸梗阻可見蟲卵。（四）尿常規(guī)血尿常示尿道結(jié)石，尿糖、尿淀粉酶升高提醒胰腺炎，尿膽紅素陽性，可能為梗阻性黃疸。陽性妊娠試驗有利于異位妊娠破裂出血的診療。.四、腹部B超對肝膽胰疾病、尿路結(jié)石、卵巢囊腫有一定參照價值，如膽系結(jié)石、膽總管寬度、膽囊大小和壁厚度、粗糙程度等；胰腺大小、包膜清楚度、周圍積液；腹部包塊為囊性或?qū)嵭?、腹主動脈瘤。是判斷腹腔積液最簡便的措施。.五、腹腔穿刺合用于診療原因未明的腹腔積液。內(nèi)臟出血、腹膜炎、急性胰腺炎時腹腔穿刺價值很大。穿刺液若為全血則提醒內(nèi)臟破裂出血；血性液體見于潰瘍穿孔、出血壞死性胰腺炎、腸系膜梗塞或血栓形成、晚期癌腫等；糞臭性膿液見于腸穿孔、闌尾穿孔和腹腔膿腫等。.六、心電圖心電圖有利于急性心肌梗塞的診療，應注意早期心電圖可能未出現(xiàn)心梗變化，應結(jié)合臨床癥狀、酶學檢驗并進行動態(tài)心電圖監(jiān)測。.治療措施

痛者應查明病因，針對病因進行治療。有些如絞窄性腸梗阻、胃腸道穿孔、壞死性胰腺炎、急性闌尾炎等尚應及時進行手術(shù)治療。腹痛的一般治療涉及：1.禁食、輸液、糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡的紊亂。2.主動急救休克。3.有胃腸梗阻者應予胃腸減壓。4.應用廣譜抗生素以預防和控制感染。5.可酌用解痙止痛劑，除非診療已經(jīng)明確應禁用麻醉止痛劑。6.其他對癥治療。.代表性疾病1、急性胃腸炎

腹痛以上腹部與臍周部為主，常呈連續(xù)性急痛伴陣發(fā)性加劇。常伴惡心、嘔吐、腹瀉，亦可有發(fā)燒。體格檢驗時可發(fā)覺上腹部或及臍周部有壓痛，多無肌緊張，更無反跳痛，腸鳴音稍亢進。結(jié)合發(fā)病前可有不潔飲食吏不難診療。.2.胃、十二指腸潰湯..3、胃、十二指腸穿孔原有胃、十二指腸潰瘍病史或有類似癥狀，臨床癥狀：忽然發(fā)生中上腹部烈痛、如刀割樣，并迅速擴展至全腹。體征：檢驗時全腹壓痛，腹肌緊張，呈“板樣強直”，有反跳痛、腸鳴消失，出現(xiàn)氣腹和移植性濁音，肝濁音區(qū)縮小或消失則提醒為胃、十二指腸穿孔。輔助檢驗：腹部X線平片證明膈下有游離氣體、腹腔穿刺得炎性滲液診療能夠擬定。.4.胃癌：多見于40歲以上的男性，其病因及發(fā)病機制尚不十分清楚。

臨床體現(xiàn)：早期上腹部隱痛或不適，晚期出現(xiàn)劇痛，疼痛無規(guī)律性及節(jié)律性，伴乏力、食欲減退、腹脹、消瘦貧血等。

體征：上腹部壓痛，1/3患者可觸及質(zhì)硬、不規(guī)則、有觸痛的包塊，

輔助檢驗：診療根據(jù)胃鏡檢驗及活組織檢驗。發(fā)覺癌細胞有確診價值。.5.急性闌尾炎中上腹隱痛經(jīng)數(shù)小時后轉(zhuǎn)右下腹痛為急性闌尾炎疼痛的特點?？砂榘l(fā)燒與惡心。檢驗可在麥氏點有壓痛，可有肌緊張，為闌尾炎的經(jīng)典體征。結(jié)合白細胞總數(shù)及中性粒細胞增高，急性闌尾炎的診療能夠明確。.6.膽囊炎、膽結(jié)石多見于女性，發(fā)病年齡以20～40歲最多。感染細菌以大腸埃希桿菌為主。多因進食多脂食物或受涼而誘發(fā)。臨床體現(xiàn)：連續(xù)性右上腹劇痛，間歇性加重，向右肩及右背部放射，伴有寒戰(zhàn)、發(fā)燒、惡心嘔吐等。體征：有40%～50%的患者出現(xiàn)皮膚黏膜黃染，大多數(shù)患者有右上腹壓痛與局部肌緊張，有1/3的患者可在右肋緣下觸及腫大的膽囊，Murphy征陽性。輔助檢驗：白細胞及中性粒細胞增高，B超及CT檢驗可發(fā)覺腫大和充斥積液的膽囊及結(jié)石征象即可明確診療。

膽道手術(shù)后：膽腸吻合，膽囊切除.7.急性胰腺炎起病急，多有飲酒、暴飲暴食、高脂餐及精神激動等誘因。臨床體現(xiàn)：連續(xù)性中上腹或左上腹劇痛，并向左后腰部放射;疼痛在彎腰或起坐前傾時減輕，伴有發(fā)燒、惡心、嘔吐，嘔吐于腹痛發(fā)作不久出現(xiàn)，較劇烈，但不持久;少數(shù)出現(xiàn)黃疸;重癥者出現(xiàn)呼吸及循環(huán)衰竭。體征：上腹部壓痛、反跳痛及不足肌緊張，以左上腹部為明顯，有時可有移動性濁音;輔助檢驗：血白細胞和中性粒細胞升高，血清、尿淀粉酶升高。另外，血糖增高，血鈣下降，B超CT檢驗可見胰腺腫大，有時腹腔穿刺可抽出黃色或血性腹水，腹水淀粉酶增高等均可有利于診療。.腹部CT軸向圖像顯示胰臟彌漫性腫大(白色箭頭),尤其是胰頭治療后顯示先前的胰臟炎癥和病灶周圍水腫完全消除(白色箭頭).8.腸梗阻腸梗阻可見于多種年齡的中患者，小朋友以蛔蟲癥、腸套疊等引起的為多。成人以疝或腸粘連引起的多，老人則可由結(jié)腸癌等引起。臨床癥狀：腸梗阻的疼痛多在臍周，呈陣發(fā)性絞痛，伴嘔吐與停止排便排氣。體征：可見腸型、腹部壓痛明顯，腸鳴音亢進，甚至可聞“氣過水”聲。輔助檢驗：X線平片檢驗，若發(fā)覺腸腔充氣，并有多數(shù)液平時腸梗阻的診療即可確立。.腸梗阻（腸脹氣）腸梗阻（左上腹腸曲）.9.腹腔臟器破裂常見的有因外力造成的脾破裂，肝癌結(jié)節(jié)因外力作用或自發(fā)破裂，宮外孕的自發(fā)破裂等。發(fā)病忽然，連續(xù)性劇痛涉及全腹，常伴休克。檢驗時多發(fā)覺為滿腹壓痛，可有肌緊張，多有反跳痛。?？砂l(fā)覺腹腔積血的體征。腹腔穿刺得積血即可證明為腹腔臟器破裂。宮外孕破裂出血如在腹腔未能穿刺到可穿刺后穹隆部位，常有陽性成果。實時超聲檢驗、甲臺蛋白化驗、CT檢驗、婦科檢驗等可有利于常見臟器破裂的鑒別診療。.10.潰瘍性結(jié)腸炎潰瘍性結(jié)腸炎的病因及發(fā)病機制目前仍未完全闡明，好發(fā)年齡為20～30歲，男性稍多于女性。臨床體現(xiàn)：腹痛、腹瀉，腹瀉為早期癥狀，反復發(fā)作，經(jīng)久不愈，每天屢次至十屢次，多伴有里急后重，或腹瀉與便秘交替出現(xiàn)，糞便有膿血和黏液;腹痛常位于左下腹或下腹部呈陣發(fā)性痙攣性絞痛，排便后減輕，在發(fā)作期腹痛加劇，緩解期可無腹痛或僅輕微腹痛，可伴有消瘦、貧血、體力下降;體征：腹部檢驗有左下腹或全腹壓痛，無反跳痛及腹肌緊張;輔助檢驗：血常規(guī)檢驗血紅蛋白降低;糞常規(guī)為血、膿和黏液便;X線鋇灌腸檢驗：早期可發(fā)覺黏膜呈顆粒樣變化，后期出現(xiàn)腸管呈鉛管樣僵硬、短，結(jié)腸袋消失等;結(jié)腸鏡檢驗可明確病變范圍、嚴重程度。黏膜活檢有診療價值。..11.克羅恩病(節(jié)段性腸炎)一種慢性、復發(fā)性、肉芽腫性腸炎，發(fā)病多在21～40歲。臨床體現(xiàn)：腹痛、腹瀉、腹部包塊，腹痛常在餐后發(fā)生，位于右下腹部或臍周，一般為痙攣性陣痛，有時呈連續(xù)性腹痛;初為間歇性，后為連續(xù)性，每天約大便2～6次，呈糊狀便，常無膿血或黏液，可伴有發(fā)燒、惡心、嘔吐、食欲減退、乏力、消瘦、腹脹、貧血等。體征：全腹或右下腹有壓痛，無反跳痛及腹肌緊張，有腸梗阻與瘺管形成時，右下腹部可捫及有觸痛的包塊。.輔助檢驗：1、胃腸道X線鋇餐透視或鋇劑灌腸體現(xiàn)為：A.腸管狹窄、X線上呈線樣征。B.病變腸段間有正常腸曲。C.病變腸段輪廓不對稱，一側(cè)僵硬凹陷，對側(cè)腸輪廓外膨。D.多發(fā)結(jié)節(jié)樣切跡和鵝卵石征。E.瘺管或竇道鋇影等有利于診療。2、結(jié)腸鏡體現(xiàn)：A.縱行的裂隙狀潰瘍。B.周圍黏膜正?；虺输伮肥瘶硬黄?。C.腸袋消失變平呈水管狀、狹窄、假息肉形成。D.病灶呈節(jié)段性分布。