胃炎診斷與治療

胃炎的診療與治療胃炎概述概念胃黏膜對(duì)胃內(nèi)多種刺激原因的炎癥反應(yīng)，當(dāng)炎癥使胃黏膜屏障及胃腺構(gòu)造受損，可出現(xiàn)中消化不良、上腹疼痛、上消化道出血甚至癌變。胃炎概述類型急性胃炎特殊類型胃炎慢性胃炎第一節(jié)急性胃炎概述也稱糜爛性胃炎、出血性胃炎、急性胃黏膜病變。胃鏡檢驗(yàn)，見胃黏膜糜爛和出血。組織學(xué)特征，一般可見胃黏膜急性炎癥。胃?。河行┘毙晕秆變H伴很輕、甚至不伴有炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，而以上皮和微血管的異常變化為主，稱為胃病。1ONE急性胃炎（一）常見病因及病理生理機(jī)制應(yīng)激酒精藥物創(chuàng)傷和物理原因十二指腸-胃反流胃黏膜血液循環(huán)障礙1ONE急性胃炎（一）常見病因及病理生理機(jī)制應(yīng)激嚴(yán)重創(chuàng)傷、手術(shù)、多器官功能衰竭、敗血癥、精神緊張等胃黏膜微循環(huán)障礙、缺氧，黏液分泌降低，局部前列腺素合成不足，屏障功能損害胃酸分泌增長(zhǎng)，大量氫離子反滲，損傷血管和黏膜胃黏膜糜爛和出血1ONE急性胃炎（一）常見病因及病理生理機(jī)制藥物常見于非甾體抗炎藥（NSAIDs）1ONE急性胃炎（一）常見病因及病理生理機(jī)制酒精乙醇具有親脂性和溶脂性能造成胃黏膜糜爛及黏膜出血炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)多不明顯1ONE急性胃炎（一）常見病因及病理生理機(jī)制創(chuàng)傷和物理原因放置鼻胃管劇烈惡心或干嘔胃內(nèi)異物食管裂孔疝胃鏡下多種止血技術(shù)息肉摘除大劑量放射線照射1ONE急性胃炎（一）常見病因及病理生理機(jī)制十二指腸-胃反流上消化道動(dòng)力異常、幽門括約肌功能不全、胃Billroth-Ⅱ式術(shù)后、十二指腸遠(yuǎn)端梗阻致十二指腸內(nèi)容物、膽汁、腸液和胰液反流入胃，其中的膽汁酸和溶血卵磷脂能夠損傷胃黏膜上皮細(xì)胞，引起糜爛和出血。1ONE急性胃炎（一）常見病因及病理生理機(jī)制胃黏膜血液循環(huán)障礙門脈高壓性胃病胃黏膜血管炎胃底靜脈曲張，不能及時(shí)清除代謝產(chǎn)物，胃黏膜常有滲血及糜爛胃動(dòng)脈栓塞后的局部區(qū)域、罕見疾病伴隨胃黏膜血管炎，胃黏膜缺血，從而造成糜爛或出血1ONE急性胃炎（二）臨床體現(xiàn)常見癥狀上腹痛、脹滿、惡心、嘔吐和食欲不振嘔血、黑糞、脫水、酸中毒或休克重癥輕癥門脈高壓性胃病無癥狀門靜脈高壓或慢性肝病的癥狀和體征1ONE急性胃炎（三）診療確診依托病史及臨床體現(xiàn)，胃鏡檢驗(yàn)確診胃鏡體現(xiàn)：彌漫分布的多發(fā)性糜爛、出血灶和淺表潰瘍形成胃鏡檢驗(yàn)宜在24～48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行1ONE急性胃炎（四）治療對(duì)因治療清除病因，針對(duì)原發(fā)病和病因采用防治措施停止，一切對(duì)胃有刺激的飲食和藥物對(duì)處于嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)的疾病，除治療原發(fā)病外，應(yīng)常規(guī)予抑酸或黏膜保護(hù)藥物對(duì)于服用NSAIDs的患者視情況予H2RA/PPI預(yù)防臨時(shí)禁食或流質(zhì)飲食，多飲水1ONE急性胃炎（四）治療對(duì)癥治療解痙止吐抑酸糾正東茛若堿、普魯本辛、654-2甲氧氯普胺10mgim或多潘立酮10mgtidH2RA/PPI糾正水、電解質(zhì)失衡，嘔吐、腹瀉嚴(yán)重者應(yīng)輸液1ONE急性胃炎（五）預(yù)后多數(shù)胃黏膜糜爛和出血可自行愈合及止血發(fā)展為潰瘍，并發(fā)癥增長(zhǎng)少數(shù)藥效藥物反應(yīng)良好1ONE急性胃炎（六）預(yù)防停藥預(yù)防用藥骨關(guān)節(jié)病飲食停用不必要的NSAIDs應(yīng)激狀態(tài)、需要長(zhǎng)久服用阿司匹林或氯毗格雷等，可預(yù)防性予以H2受體拮抗劑可選用COX-2克制劑，如塞來昔布、美洛昔康文明飲食，防止酗酒門脈高壓性胃病可予以PPI（質(zhì)子泵克制劑），嚴(yán)重者考慮介入治療第二節(jié)慢性胃炎概述胃黏膜呈非糜爛的炎性變化，如黏膜色澤不均、顆粒狀增殖及黏膜皺襞異常組織學(xué)以明顯炎細(xì)胞浸潤(rùn)、上皮增殖異常、胃腺萎縮及瘢痕形成病變輕者不需要治療，當(dāng)上皮增殖異常、胃腺萎縮時(shí)應(yīng)主動(dòng)治療幽門螺桿菌（Hp）感染是最常見的病因2secend慢性胃炎（一）病因和發(fā)病機(jī)制Hp感染本身免疫年齡原因和胃黏膜營(yíng)養(yǎng)因子缺乏十二指腸-胃反流2secend慢性胃炎（一）病因和發(fā)病機(jī)制Hp感染2secend慢性胃炎（一）病因和發(fā)病機(jī)制Hp感染2secend慢性胃炎（一）病因和發(fā)病機(jī)制Hp感染鞭毛代謝產(chǎn)物菌體胞壁直接損壞胃黏膜誘發(fā)炎癥免疫反應(yīng)2secend慢性胃炎（一）病因和發(fā)病機(jī)制十二指腸-胃反流胃腸慢性炎癥、消化吸收不良及動(dòng)力障礙所致長(zhǎng)久反流胃黏膜慢性炎癥2secend慢性胃炎（一）病因和發(fā)病機(jī)制本身免疫壁細(xì)胞抗體（PCA）內(nèi)因子抗體（IFA）造成壁細(xì)胞總數(shù)降低，胃酸分泌降低造成內(nèi)因子不能與維生素B12形成復(fù)合，出現(xiàn)巨幼紅細(xì)胞貧血惡性貧血2secend慢性胃炎（一）病因和發(fā)病機(jī)制年齡原因和胃黏膜營(yíng)養(yǎng)因子缺乏年齡增長(zhǎng)胃黏膜營(yíng)養(yǎng)因子缺乏胃黏膜的小血管扭曲，小動(dòng)脈壁玻璃樣變性，管腔狹窄胃黏膜修復(fù)再生功能降低，炎癥慢性化，上皮增殖異常及胃腺萎縮2secend慢性胃炎（二）胃鏡及組織學(xué)病理分類2secend慢性胃炎（二）胃鏡及組織學(xué)病理病理炎癥化生萎縮異型增生黏膜層以淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤(rùn)，當(dāng)有中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)時(shí)，則為慢性活動(dòng)性胃炎腸上皮化生；假幽門腺化生胃黏膜固有層腺體數(shù)量降低甚至消失，伴纖維組織增生、黏膜肌增厚，黏膜變薄胃上皮或化生的上皮在再生過程中發(fā)生發(fā)育異常，出現(xiàn)細(xì)胞的異型性和腺體構(gòu)造的紊亂。2secend慢性胃炎（二）胃鏡及組織學(xué)病理病理炎癥的活動(dòng)性分度輕度黏膜固有層有少數(shù)中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)膿腫中度重度中性粒細(xì)胞較多存在于黏膜層，可見于上皮細(xì)胞、小凹細(xì)胞或腺管上皮內(nèi)中性粒細(xì)胞較密集或除中度所見外還可見小凹膿腫2secend慢性胃炎（二）胃鏡及組織學(xué)病理病理慢性炎癥分度輕度慢性炎癥細(xì)胞較少并局限于黏膜表層，不超出黏膜層的1/3中度重度慢性炎癥細(xì)胞較密集，不超出黏膜層的2/3慢性炎癥細(xì)胞密集，占據(jù)黏膜全層2secend慢性胃炎（二）胃鏡及組織學(xué)病理病理化生腸上皮化生杯狀細(xì)胞的腸腺取代了胃固有腺假幽門腺化生泌酸腺的頸黏液細(xì)胞增生，形成幽門腺樣腺體2secend慢性胃炎（二）胃鏡及組織學(xué)病理病理萎縮非化生性萎縮胃黏膜固有腺體被纖維組織或纖維肌性組織或炎性細(xì)胞浸潤(rùn)引起固有腺體數(shù)量降低化生性萎縮固有腺體被腸化或假幽門腺體替代2secend慢性胃炎（二）胃鏡及組織學(xué)病理病理異型增生細(xì)胞在增生的過程中過分增生和分化缺失，增生的上皮細(xì)胞擁擠、有分層現(xiàn)象，核增大失去極性，有絲分裂象增多，腺體構(gòu)造紊亂。輕者可逆轉(zhuǎn)為正常。中度以上的不經(jīng)典增生被覺得可能是癌前病變?；?、萎縮及異型增生被視為胃癌前狀態(tài)2secend慢性胃炎（三）臨床體現(xiàn)大多數(shù)患者無明顯癥狀或癥狀很輕體現(xiàn)為消化不良的癥狀：中上腹不適、飽脹、鈍痛、燒灼痛，食欲不振、噯氣、泛酸、惡心等部分惡性貧血有全身衰弱、疲軟、明顯厭食、體重減輕、貧血等2secend慢性胃炎（四）診療胃鏡及組織學(xué)檢驗(yàn)是慢性胃炎診療關(guān)鍵尿素呼氣試驗(yàn)Hp檢測(cè)血清抗壁細(xì)胞抗體、內(nèi)因子抗體及VitB12測(cè)定空腹血清維生素B12濃度為300～900ng/L胃黏膜組織切片染色鏡檢金原則確診2secend慢性胃炎（五）治療非活動(dòng)性、輕度慢性淺表性胃炎慢性胃炎涉及黏膜全層或呈活動(dòng)性出現(xiàn)癌前狀態(tài)（化生、萎縮及異型增生）不需要藥物治療需要藥物治療2secend慢性胃炎（五）治療對(duì)因治療Hp有關(guān)胃炎1種PPI+2種抗生素l種鉍劑+2種抗生素方案療程7～14天抗生素克拉霉素、羥氨芐青霉素、甲硝唑、替硝唑、喹譜酮類抗生素、痢特靈、四環(huán)素PPI（質(zhì)子泵抑制劑）埃索美拉唑、奧美拉唑、蘭索拉唑、潘托拉唑、雷貝拉唑鉍劑三鉀二枸櫞酸鉍、果涵鉍、次碳酸鉍2secend慢性胃炎（五）治療對(duì)因治療助消化，改善胃動(dòng)力十二指腸-胃反流可考慮使用糖皮質(zhì)激素本身免疫補(bǔ)充復(fù)合維生素，改善胃腸營(yíng)養(yǎng)胃黏膜營(yíng)養(yǎng)因子缺乏2secend慢性胃炎（五）治療對(duì)癥治療克制或中和胃酸保護(hù)胃黏膜惡性貧血終身注射維生素B122secend慢性胃炎（五）治療癌前狀態(tài)處理COX-2克制劑：塞來昔布對(duì)胃黏膜重度炎癥、腸炎、萎縮及異型增生的逆轉(zhuǎn)有一定益處。補(bǔ)充復(fù)合維生素和含硒食物藥物不能逆轉(zhuǎn)的局灶中、重度不經(jīng)典增生，沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)，可行黏膜剝離術(shù)，定時(shí)隨訪藥物不能逆轉(zhuǎn)的重度不經(jīng)典增生伴有局部淋巴結(jié)腫大，應(yīng)考慮手術(shù)2secend慢性胃炎（五）治療患者教育食物應(yīng)多樣化，防止偏食，注意補(bǔ)充多種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)不吃霉變食物少吃熏制、腌制、富含硝酸鹽和亞硝酸鹽的食物，多吃新鮮食品防止過于粗糙、濃烈、辛辣食物及大量長(zhǎng)久飲酒，戒煙保持良好的心理狀態(tài)及充分睡眠2secend慢性胃炎（六）預(yù)防慢性非萎縮性胃炎預(yù)后良好腸上皮化生一般難以逆轉(zhuǎn)部分患者萎縮能夠改善或逆轉(zhuǎn)重度不經(jīng)典增生者易轉(zhuǎn)變?yōu)榘?duì)有胃癌家族史、食物營(yíng)養(yǎng)單一、常食熏制或腌制食品的患者，需警惕腸上皮化生、萎縮及不經(jīng)典增生向胃癌的進(jìn)展第三節(jié)特殊類型胃炎一、腐蝕性胃炎病因臨床體現(xiàn)吞服強(qiáng)酸、強(qiáng)堿、砷、磷、氯化汞等吞服后即感口腔、咽喉及胸骨后燒灼感，上腹劇痛，伴惡心、嘔吐，其程度與腐蝕劑量、濃度、是否空腹有關(guān)。重者可發(fā)生胃穿孔，引起急性腹膜炎、休克。幸存者常遺留食管或胃流出道狹窄第三節(jié)特殊類型胃炎處理臨時(shí)禁食，胃腸外營(yíng)養(yǎng)，親密監(jiān)護(hù)，早期禁行胃鏡。不清楚腐蝕劑——牛奶或蛋清強(qiáng)酸——弱堿溶液對(duì)抗強(qiáng)堿——弱酸溶液對(duì)抗喉頭水腫、呼吸困難——?dú)夤芮虚_胃穿孔、急性腹膜炎——手術(shù)修補(bǔ)瘢痕狹窄、吞咽梗阻——胃鏡下擴(kuò)張、安頓支架一、腐蝕性胃炎第三節(jié)特殊類型胃炎二、感染性胃炎誘因細(xì)菌感染免疫缺陷、大劑量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素和免疫克制劑、化療期間或之后，垂危狀態(tài)病原菌：葡萄球菌、α-溶血鏈球菌或大腸桿菌誘因：胃手術(shù)及化療臨床體現(xiàn)：突發(fā)上腹痛、惡心、嘔吐、嘔吐物呈膿樣、具有壞死組織，胃擴(kuò)張，明顯壓痛及局部肌緊張、發(fā)燒、甚至化膿性腹膜炎。內(nèi)科治療多無效，需緊急手術(shù)第三節(jié)特殊類型胃炎三、嗜酸性粒細(xì)胞性胃炎胃壁炎癥以嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)為主，不伴有肉芽腫或血管炎性病變，以其中一