圍術(shù)期深靜脈血栓的預(yù)防和護(hù)理

圍術(shù)期深靜脈血栓的預(yù)防和護(hù)理深靜脈血栓形成（DeepVenousThrombosis，DVT）是指血液中的成份如纖維蛋白、血小板、紅細(xì)胞、凝血因子等在深靜脈血管腔內(nèi)形成凝血塊（即血栓）的過程。一般好發(fā)于下肢，也可發(fā)生于上肢和其他部位。據(jù)Borow報(bào)道手術(shù)持續(xù)時(shí)間1~2小時(shí)者發(fā)病率為20%，2~3小時(shí)發(fā)病率為46.7%，3小時(shí)以上者發(fā)病率為62.5%。目錄01OPTION02OPTION03OPTION目的purpose高危原因highriskfactor圍術(shù)期深靜脈血栓預(yù)防和護(hù)理Preventionandnursingofperioperativedeepvenousthrombosis01OPTION目的purpose目的強(qiáng)化手術(shù)室護(hù)理人員對(duì)下肢深靜脈血栓形成的認(rèn)識(shí)，指導(dǎo)術(shù)中下肢深靜脈血栓形成的護(hù)理預(yù)防措施，最大程度降低術(shù)中下肢深靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。圍術(shù)期下肢深靜脈血栓預(yù)防02OPTION高危原因highriskfactor19世紀(jì)中期（1946～1956），Virchow提出靜脈血栓形成的三大原因仍被公認(rèn)，即靜脈血流滯緩、靜脈壁損傷和血液高凝狀態(tài)。近年來，經(jīng)過大量臨床與試驗(yàn)觀察，不但使各原因有了詳細(xì)內(nèi)容，而且可用檢測措施予以證明。但在上述三種原因中，任何一種單一原因往往都不足以致病，必須是多種原因的組合，尤其是血流緩慢和高凝狀態(tài)，才可能引起血栓形成。病因創(chuàng)傷、手術(shù)、化學(xué)性損傷、感染性損傷等對(duì)血管壁的直接損傷破壞的結(jié)果。血管內(nèi)皮損傷01OPTION主要原因DVT病因——血管內(nèi)皮損傷在生理?xiàng)l件下，靜脈內(nèi)皮細(xì)胞層提供最佳抗血栓表面。在內(nèi)皮細(xì)胞的覆蓋物中，具有大量的肝素，所以它具有良好的抗凝作用，并能預(yù)防血小板的粘附。

內(nèi)皮細(xì)胞表面還具有一種具有強(qiáng)烈抗凝作用的蛋白質(zhì)C的存在。靜脈內(nèi)皮中還存在一種核苷酸外酶，它能迅速降解腺嘌呤核苷酸成腺苷從而克制血小板凝集，內(nèi)皮細(xì)胞本身也能合成某些抗凝物質(zhì)如前列腺素等，而前列腺素具有強(qiáng)烈的抗血小板凝集和擴(kuò)張血管的作用。DVT病因——血管內(nèi)皮損傷化學(xué)性損傷：靜脈注射刺激性藥物機(jī)械性損傷：外傷引起靜脈局部性損傷

反復(fù)靜脈穿刺

靜脈內(nèi)留置塑料輸液管

靜脈系統(tǒng)手術(shù)感染性損傷：化膿性血栓性靜脈炎患者截癱、長期臥床、肢體活動(dòng)受限、長時(shí)間處于被動(dòng)體位、壓迫下肢靜脈以及失血過多、微循環(huán)灌注不足、術(shù)中血管阻斷、長時(shí)間固定體位、低血容量等都是靜脈血液滯留的高危因素。02OPTION靜脈血液滯留主要原因DVT病因——靜脈血液滯留1985年，Kakkar研究發(fā)覺，靜脈淤血后造成局部組織缺氧，造成凝血酶積聚，并因?yàn)榧?xì)胞的破壞而釋放血清素和組胺，均可誘發(fā)血栓的形成。因手術(shù)或重病臥床，長時(shí)間行走或長時(shí)間乘車船旅行、產(chǎn)程過長等都可使血流滯緩，極易引起下載DVT。DVT病因——靜脈血液滯留左髂總靜脈位于右髂總動(dòng)脈和骶骨岬之間，易受右髂總動(dòng)脈騎跨壓迫，造成遠(yuǎn)側(cè)靜脈回流障礙而發(fā)生血栓所致。（60%-7%）形成局部粘連構(gòu)造（20%-30%）下肢DVT：左側(cè)多于右側(cè)血液高凝狀態(tài)03OPTION創(chuàng)傷、手術(shù)、體外循環(huán)、全身麻醉、中心靜脈置管、人工血管或血管腔內(nèi)移植物、腫瘤等均可引起機(jī)體凝血功能的變化。主要原因DVT病因——血液高凝狀態(tài)先天性高凝狀態(tài)：血栓克制劑的缺乏血纖維蛋白原異常纖維蛋白溶解異常后天性高凝狀態(tài)：組織和細(xì)胞的損傷：休克、創(chuàng)傷、手術(shù)、組織壞死、輸血反應(yīng)等。藥物所致：雌激素、肝素治療（病人有5%產(chǎn)生肝素血小板抗體）疾病所致：白血病、癌腫、糖尿病、高脂血癥、妊娠等。表5-8-1深靜脈血栓形成的原發(fā)性危險(xiǎn)原因抗凝血酶缺乏蛋白C缺乏先天性異常纖維蛋白原血癥V因子Leiden突變（活化蛋白C抵抗）高同型半胱氨酸血癥纖溶酶原缺乏抗心磷脂抗體陽性異常纖溶酶原血癥纖溶酶原激活物抑制劑過多蛋白S缺乏凝血酶原20210A基因突變VII、IX、XI因子增高XII因子缺乏表5-8-2深靜脈血栓形成的繼發(fā)性危險(xiǎn)原因髂靜脈壓迫綜合征血小板異常損傷/骨折手術(shù)與制動(dòng)腦卒中、癱瘓或長期臥床長期使用雌激素高齡惡性腫瘤、化療患者中心靜脈留置導(dǎo)管肥胖下肢靜脈功能不全心、肺功能衰竭吸煙長時(shí)間乘坐交通工具妊娠/產(chǎn)后口服避孕藥Crohn病狼瘡抗凝物腎病綜合征人工血管或血管腔內(nèi)移植物血液高凝狀態(tài)（紅細(xì)胞增多癥，Waldenstrom巨球蛋白血癥，骨髓增生異常綜合征）VTE病史重癥感染癥狀患肢腫脹、疼痛，活動(dòng)后加重，抬高患肢可好轉(zhuǎn)。偶有發(fā)熱、心率加快。深靜脈血栓的臨床體現(xiàn)theclinicalmanifestationsofdeepvenousthrombosis深靜脈血栓的臨床體現(xiàn)theclinicalmanifestationsofdeepvenousthrombosis02STEP01STEP血栓發(fā)生在小腿肌肉靜脈叢時(shí)，可出現(xiàn)血栓部位壓痛（Homans征Neuhof征陽性）血栓遠(yuǎn)端肢體或全肢體腫脹是主要特點(diǎn)，皮膚多正?；蜉p度淤血，重癥可呈青紫色，皮溫降低。如影響動(dòng)脈，可出現(xiàn)遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失。體征體征03STEP04STEP主動(dòng)充氣式加溫設(shè)備可有效保持患者體溫正常，對(duì)超出30min的手術(shù)常規(guī)采用后期血栓機(jī)化，常遺留靜脈功能不全，出現(xiàn)淺靜脈曲張、色素從容、潰瘍。腫脹稱為DVT后綜合征。深靜脈血栓的臨床體現(xiàn)theclinicalmanifestationsofdeepvenousthrombosis1股青腫動(dòng)脈受壓及炎癥刺激、強(qiáng)烈痙攣，導(dǎo)致動(dòng)脈供血障礙。皮溫明顯降低，足背、脛后動(dòng)脈搏動(dòng)消失。全身反應(yīng)明顯，體溫可達(dá)39℃以上。嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)濕性壞疽。2肺栓塞

血栓脫落引起。出現(xiàn)咳嗽、胸痛、呼吸困難，嚴(yán)重時(shí)發(fā)生紫紺、休克、甚至猝死。深靜脈血栓形成的嚴(yán)重并發(fā)癥severecomplicationsofdeepvenousthrombosis03OPTION圍術(shù)期深靜脈血栓的預(yù)防和護(hù)理Preventionandnursingofperioperativedeepvenousthrombosis01020304術(shù)前評(píng)估診療術(shù)中干預(yù)措施注意事項(xiàng)圍術(shù)期深靜脈血栓的預(yù)防和護(hù)理preventionandnursingofperioperativedeepvenousthrombosis提議參照Caprini血栓風(fēng)險(xiǎn)原因評(píng)估表。圍術(shù)期深靜脈血栓的預(yù)防和護(hù)理preventionandnursingofperioperativedeepvenousthrombosis術(shù)前評(píng)估A1每個(gè)危險(xiǎn)因素1分B每個(gè)危險(xiǎn)因素2分C每個(gè)危險(xiǎn)因素3分D每個(gè)危險(xiǎn)因素5分□年齡40~59歲□年齡60~74歲□年齡≥75歲□大手術(shù)（超過3小時(shí)）*□肥胖（BMI>30kg/m2）□肥胖（BMI>40kg/m2）□肥胖（BMI>50kg/m2）□選擇性下肢關(guān)節(jié)置換術(shù)□計(jì)劃小手術(shù)□大手術(shù)（>60min）*□大手術(shù)持續(xù)2~3小時(shí)*□髖、骨盆或下肢骨折（1個(gè)月內(nèi)）□大手術(shù)史□關(guān)節(jié)鏡手術(shù)（>60min）*□淺靜脈、深靜脈血栓或肺栓塞病史□腦卒中（1個(gè)月內(nèi)）□靜脈曲張□腹腔鏡手術(shù)（>60min）*□深靜脈血栓或肺栓塞家族史□多發(fā)性創(chuàng)傷（1個(gè)月內(nèi)）□炎癥性腸病史□既往惡性腫瘤□深靜脈血栓或肺栓塞家族史□多發(fā)性創(chuàng)傷（1個(gè)月內(nèi)）Caprini血栓風(fēng)險(xiǎn)原因評(píng)估表Caprini血栓風(fēng)險(xiǎn)原因評(píng)估表續(xù)表A1每個(gè)危險(xiǎn)因素1分B每個(gè)危險(xiǎn)因素2分C每個(gè)危險(xiǎn)因素3分D每個(gè)危險(xiǎn)因素5分□目前有下肢水腫□因子Vleiden陽性□急性心肌梗死（1個(gè)月內(nèi)）A2僅針對(duì)女性（每項(xiàng)1分）□凝血酶原20210A陽性□充血性心力衰竭（1個(gè)月內(nèi)）□口服避孕藥或激素替代治療□血清同型半胱氨酸酶升高□敗血癥（1個(gè)月內(nèi)）□妊娠期或產(chǎn)后1個(gè)月內(nèi)□狼瘡抗凝物陽性□嚴(yán)重肺部疾病，含肺炎（1個(gè)月內(nèi)）□原因不明的死胎史，復(fù)發(fā)性自然流產(chǎn)（≥3次），由于毒血癥或發(fā)育受限原因早產(chǎn)□抗心磷脂抗體陽性Caprini血栓風(fēng)險(xiǎn)原因評(píng)估表續(xù)表A1每個(gè)危險(xiǎn)因素1分B每個(gè)危險(xiǎn)因素2分C每個(gè)危險(xiǎn)因素3分D每個(gè)危險(xiǎn)因素5分□COPD□肝素引起的血小板減少□目前臥床的內(nèi)科患者□其他類型血栓形成□下肢石膏或支具固定□中心靜脈置管□其他風(fēng)險(xiǎn)危險(xiǎn)因素總分注：1.每個(gè)危險(xiǎn)原因的權(quán)重取決于引起血栓事件的可能性。如癌癥的評(píng)分是3分，臥床的評(píng)分是1分，前者比后者更易引起血栓。2.*只能選擇1個(gè)手術(shù)原因：低危：0~1分，早期活動(dòng)。中危：2分，藥物預(yù)防或物理預(yù)防。高危：3~4分，藥物預(yù)防和（或）物理預(yù)防。極高危：≥5分，藥物預(yù)防和物理預(yù)防。彩色多普勒超聲檢驗(yàn)：敏感性、精確性均較高，臨床應(yīng)用廣泛，是DVT診療的首選措施，可應(yīng)用手術(shù)中。CT靜脈成像：術(shù)中不可及。核磁靜脈成像：術(shù)中不可及。靜脈造影：精確率高，不但能夠有效判斷有無血栓、血栓的部位、大小、范圍、形成時(shí)間和側(cè)支循環(huán)情況，而且常被用來評(píng)估其他措施的診療價(jià)值，目前仍是診療下肢DVT的金原則?？稍趯?dǎo)管室或復(fù)合手術(shù)室進(jìn)行，超急性期使用需謹(jǐn)慎。診療圍術(shù)期深靜脈血栓的預(yù)防和護(hù)理preventionandnursingofperioperativedeepvenousthrombosis預(yù)防DVT的開始時(shí)間和時(shí)限開始時(shí)間：DVT高發(fā)期術(shù)后24h內(nèi)，盡早預(yù)防！術(shù)后凝血過程連續(xù)激活可達(dá)4周；術(shù)后DVT形成的危險(xiǎn)性可連續(xù)3個(gè)月。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)>全膝關(guān)節(jié)置換;推薦藥物預(yù)防時(shí)間最短10-35天.謹(jǐn)慎權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)與收益1應(yīng)由手術(shù)團(tuán)隊(duì)共同制定，手術(shù)團(tuán)隊(duì)包括手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、手術(shù)室護(hù)士等。護(hù)士遵醫(yī)囑執(zhí)行。2護(hù)士應(yīng)了解患者血栓相關(guān)病情，如高危因素、是否使用抗凝劑、放置血栓濾器、使用彈力襪等。術(shù)中干預(yù)措施圍術(shù)期深靜脈血栓的預(yù)防和護(hù)理preventionandnursingofperioperativedeepvenousthrombosis01020403仰臥位：在不影響手術(shù)的前提下將患者的腿部合適抬高，利于雙下肢靜脈回流。截石位：應(yīng)防止雙下肢過分外展、下垂及腘窩受壓。俯臥位：注意防止腹部受壓側(cè)臥位：防止腋窩受壓。同步，腹側(cè)用擋板支撐恥骨聯(lián)合處，防止股靜脈受壓?；颊咿D(zhuǎn)運(yùn)過程中搬動(dòng)不宜過快、幅度不宜過大，提議使用轉(zhuǎn)運(yùn)工具。體位擺放術(shù)中干預(yù)措施間歇式充氣壓力裝置

可改善下肢靜脈回流，以減輕靜脈血液滯留，預(yù)防DVT的發(fā)生。1彈力襪有利于預(yù)防下肢深靜脈血栓的形成，其工作原理是利用外界機(jī)械力與肌肉收縮的相互擠壓作用，但術(shù)中患者處于靜止?fàn)顟B(tài)，尤其是使用肌松藥物時(shí)，不提議使用，反而會(huì)增長血栓形成的概率。2禁忌癥

充血性心力衰竭；下肢嚴(yán)重畸形、下肢骨折、小腿嚴(yán)重變形；嚴(yán)重動(dòng)脈粥樣硬化下肢缺血；急性期、亞急性期下肢深靜脈血栓形成；下肢創(chuàng)傷或近期接受過植入手術(shù)；下肢皮炎、壞疽、水腫、潰瘍、下肢蜂窩織炎、感染性創(chuàng)口；嚴(yán)重外周神經(jīng)疾病以及材料過敏體質(zhì)等。3壓力防治措施足底靜脈泵間歇充氣式加壓裝置穿彈力襪預(yù)防患者低體溫，防止靜脈血液滯留、高凝狀態(tài)（參照本指南第五篇：術(shù)中低體溫預(yù)防）5遵醫(yī)囑合適補(bǔ)液，防止脫水造成血液粘稠度增長。4壓力防治措施02遵醫(yī)囑用藥，了解藥理作用。01低分子肝素：可降低DVT發(fā)生率，在用藥過程中護(hù)士應(yīng)注意觀察傷口滲血量、引流量有無增多等癥狀03術(shù)前口服抗凝藥、抗血小板藥對(duì)預(yù)防血栓有意義，但術(shù)中會(huì)增長出血風(fēng)險(xiǎn)。壓力防治措施抗凝藥物預(yù)防藥物預(yù)防直接凝血酶克制劑達(dá)比加群比伐盧定間接Xa因子克制劑磺達(dá)肝葵鈉直接Xa因子克制劑利伐沙班阿哌沙班愛多沙班肝素低分子肝素磺達(dá)肝素依諾肝素那屈肝素亭扎肝素華法林老式抗凝藥物新型抗凝藥物阿司匹林氯吡格雷雙嘧達(dá)莫抗血小板藥物藥物預(yù)防禁忌證絕對(duì)禁忌證：①近期有活動(dòng)性出血及凝血障礙；②骨筋膜間室綜合征③嚴(yán)重頭顱外傷或急性脊髓損傷；④血小板低于20×109/L；⑤HIT禁用肝素/低分子肝素⑥孕婦禁用華法林。相對(duì)禁忌證：

①既往顱內(nèi)出血；②既往胃腸道出血；③急性顱內(nèi)損害或腫物④pt<（20×109/L⑤類風(fēng)濕視網(wǎng)膜病患者。

1234采用DVT預(yù)防護(hù)理措施前應(yīng)了解患者疾病、身體、經(jīng)濟(jì)及社會(huì)情況等信息，與手術(shù)團(tuán)隊(duì)充分溝通，共同權(quán)衡措施的獲益和風(fēng)險(xiǎn)，達(dá)成一致意見后方可實(shí)施。綜合考慮手術(shù)類型、手術(shù)需要、產(chǎn)品特征等原因，選擇合適的DVT預(yù)防措施。全部護(hù)理干預(yù)措施應(yīng)在不影響手術(shù)操作的情況下進(jìn)行。應(yīng)采用綜合預(yù)防措施