護理文書書寫規(guī)范課件

護理文件書寫規(guī)范

2023年3月

（護理部第八次修訂）

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護理文件書寫規(guī)范1、護理文書的書寫應客觀、及時、真實、完整，使用藍鋼筆或碳素墨水筆。2、使用中文、通用的外文縮寫和醫(yī)學術語。無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等能夠使用外文。各眉欄填寫完整，不漏頁、漏項，使用要求的點、線、圈。.3、內容簡要扼要，要點突出，體現(xiàn)精確，不主觀臆斷；文字工整，語句通順，筆跡清楚，防止反復，標點符號正確，書寫者簽全名。署名應清楚易辨，不得潦草。.

4、保持頁面整齊，書寫過程中出現(xiàn)錯字時，用原色雙橫劃在錯字上，需修改的文字當初在雙橫線右側連續(xù)書寫，之后修改的用紅鋼筆畫雙橫線上方書寫，不得采用刮、粘、涂等措施掩蓋或清除原來的筆跡。每張統(tǒng)計劃改不超出兩處，每處不超出3個字。

.5、實習護士或試用期護理人員書寫的護理文件，應該經過本院醫(yī)療機構正當執(zhí)業(yè)護士或值班護士長審閱、修改并簽全名，并保持原統(tǒng)計清楚、可辨。進修護士應由接受進修的醫(yī)療機構核定其執(zhí)業(yè)資格后方可書寫。

6.上級護理人員有審查、修改下級護理人員書寫的病歷的責任。修改時，應該注明日期，修改人署名，并保持原統(tǒng)計清楚、可辨。

7.護理文件的統(tǒng)計應在患者人院后按要求完畢。

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護理文書內容一、體溫單二、護理統(tǒng)計：⑴精神科監(jiān)護統(tǒng)計（2）尤其護理統(tǒng)計單三、交班本四、(護理動態(tài)觀察單，護理查房）五、醫(yī)囑單六、多種治療單.

一、體溫單填寫要求

體溫單分為甲、乙兩種體溫單，用于繪制或統(tǒng)計患者體溫、脈搏，患者入院、出院、手術、死亡、轉科、轉院時間及患者的其他情況，如呼吸次數、大小便、出入液量、血壓、體溫等。在患者住院期間，體溫單排列在住院病案首頁，以便于查閱。

.（一）體溫單眉欄部分：

1、用藍鋼筆填寫眉欄各項：姓名、性別、年齡、科別、病室、住院號、入院日期等。

2、住院日期欄：在首頁第一日或新的年度開始日，應填寫年、月、日；在新的月份開始日，應填寫月、日；其他只填日。年、月、日之間用“—”相連。數據一律用阿拉伯數字表達。

3、“住院日數”欄：自入院當日連續(xù)用阿拉伯數字填寫至出院當日。

.4、“手術日期”欄：主要填寫手術或分娩后日期，以手術或分娩的次日為手術或分娩后第一天，依次填寫至14天為止。若在14天內行第二次手術，則停寫第一次手術日數，在第二次手術當日填寫II-0，依次填寫到14日為至。

.（二）體溫單中欄部分：

1、在體溫單40—42℃之間的相應時間欄內，用紅鋼筆縱行填寫入院、手術、分娩、轉科、轉院、出院、死亡及時間，一律用中文寫。例：死亡十時三十四分。如以上項目時間重疊，則先填寫發(fā)生時間早的項目，然后在鄰近相應時間格內填寫其他項目內容。時間采用二十四小時制.轉入時間由轉入病區(qū)填寫，如“轉入**時**分”。

.2、體溫、脈搏、呼吸的測量次數，除醫(yī)囑要求外，應按常規(guī)執(zhí)行。體溫的繪制：腋溫“X”，相鄰的兩次間的體溫用藍色實線相連。體溫、脈搏與體溫單的各線重疊時，也要畫連線。

3.不發(fā)燒者：一般病人每天常規(guī)測量體溫一次（14：00）。

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4.發(fā)燒者：體溫在37.5—38.9℃者，每日測量四次（6Am、10Am、2pm、6pm）；體溫在39℃以上，每日測量六次（6Am、10Am、2pm、6pm、10pm、2Am）；體溫恢復正常（37.5℃如下）三天后，改測體溫每日一次；物理或藥物降溫，半小時后復測體溫，畫在降溫前同一縱格內，以紅圈“O”表達，并用紅色虛線與降溫前的體溫相連，再次測得的體溫仍與降溫前的體溫相連。（體溫達成38.5℃及以上者須行物理或藥物降溫）

.5.假如病人體溫忽然上升或下降后，復測符合，在原體溫單上方用藍筆以小寫英文字母“v”(Verified)表達核實。體溫不升者，在35℃線處用藍筆劃一藍“.”，并在藍點下劃箭頭“↓”符號表達，長度不超出2小格，符號頂端與相鄰溫度連線。

.6.脈搏的繪制:以紅“●”表達,相鄰脈搏之間一紅色實線相連。脈搏和體溫重疊時,先畫體溫符號,再用紅筆在體溫符號外畫“O”;脈搏短絀時,心率以紅“O”表達,相鄰心率以紅線相連,在脈搏與心率兩線間用紅筆畫直線相連.

呼吸統(tǒng)計:呼吸要藍鋼筆,阿拉伯數字填寫,相鄰兩格上下錯開。

.7.患者因外出進行診療活動以及請假或拒測等原因未測常規(guī)體溫，應交下一班護士補測并統(tǒng)計在返回的時間。當日未補測體溫,應據實在35℃如下縱向用藍筆注明“外出”“請假”“拒測”，前后兩次體溫不連線自然斷開。

（若遇病人請假離院或者外出未測者，在34-35℃相應時間欄內填上請假或外出，留空格(斷開)不予連線。）

.（三）體溫單底欄部分：

底欄的內容涉及血壓、體重、尿量、大便次數、出入量、其他等，用藍鋼筆填寫。數據以阿拉伯數字統(tǒng)計，免寫計量單位。

.1、大小便次數：每天在要求（14:00）問詢二十四小時內的大小便次數，填在相應格內。如無大小便，則以“0”表達，如連續(xù)3日未解大便時，須了解原因，再做處理。經灌腸后大便1次以1/E表達；灌腸后無大便，則以0/E表達；若因手術需要對已大便的病人灌腸，灌腸前后各大便一次用11/E表達；大便失禁或腹瀉用※來表達。不能自行排尿者，行導尿后以“尿量/C”表達，即“C”作分母。導出的尿液（毫升數）作分子。

.2、攝入液量及排出量（ml）：記二十四小時出入量者，每日上午七時總結二十四小時出入量，并統(tǒng)計前一日相應欄內。根據護理統(tǒng)計上統(tǒng)計的出入量分別將二十四小時入量、出量統(tǒng)計在體溫單上前一日相應欄內。

.3、血壓的測量：對新入院患者須及時測量血壓（mmHg），后來根據病情及醫(yī)囑測量，并統(tǒng)計于相應欄目內。

4、體重的測量：新入院患者應測體重（kg），后來根據病情及醫(yī)囑測量，并統(tǒng)計在當日相應欄內。因病情限制不能測量體重者，在體重欄內填上“臥床”。

.5、皮試欄：填寫皮試陽性及過敏反應的藥物名稱，多種藥敏試驗成果，陽性用紅鋼筆書寫藥名。如：青霉素（陽性）（藥物過敏者病歷上及小白板有明顯標識）。

6、其他：作為機動，內容根據病情填寫，如：尤其用藥、腹圍（cm）、身高（cm）等。

.我院生命體征測量書寫要求：

1、體溫、脈搏、大、小便每日14:00常規(guī)測量，新入患者甲種體溫單連測7天后轉乙種體溫單。

2、血壓根據醫(yī)囑測量并統(tǒng)計。

①如遇監(jiān)護期病人醫(yī)囑測量血壓tid\bid或體溫、脈搏、血壓tid/bid時，體溫單上無法填寫的，統(tǒng)計于護理統(tǒng)計中。

②如遇醫(yī)囑測量體溫、脈搏、血壓tid/bid時，乙種繼續(xù)沿用乙種，根據醫(yī)囑統(tǒng)計。

3、各病區(qū)互轉沿用原病區(qū)體溫單。轉出科室體溫單不填，由轉入科室填寫：轉入幾時

4.假出院患者體溫單在34-35℃上一律用“請假”兩字表達，書寫（詳見體溫單繪制）.護理統(tǒng)計

護理統(tǒng)計是具有法律效應的文書。所以，完整的高質量的護理統(tǒng)計起著越來越主要的作用。它不但可提供有關病人病情和健康情況變化的信息，還能夠在醫(yī)療糾紛中提供法律根據來保護護理人員。所以，護理人員在書寫過程中，一定要具有法律意識，注意保存原始資料統(tǒng)計，勿隨意涂改，重抄甚至銷毀護理統(tǒng)計，以免降低或丟失護理統(tǒng)計的法律保護作用。

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病重（病危）患者護理統(tǒng)計是指護士根據醫(yī)囑和病情對病重、病危患者住院期間護理過程的客觀統(tǒng)計。1.用黑、碳素墨水筆統(tǒng)計，規(guī)范使用醫(yī)學術語，藍文字工整，筆跡清楚，表述精確，語句通順，標點正確。2.書寫應該使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等能夠使用外文。病歷書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間，采用二十四小時制統(tǒng)計。.

3.病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應該用雙線劃在錯字上，保存原統(tǒng)計清楚、可辨，并注明修改時間，修改人署名。不得采用刮、粘、涂等措施掩蓋或清除原來的筆跡。4.病重（病危）患者護理統(tǒng)計應該根據相應專科的護理特點書寫。5.眉欄內容涉及患者姓名、性別、年齡、科別、住院病歷號（或病案號）、床位號、頁碼、統(tǒng)計日期和時間。.

6.詳細統(tǒng)計出入量（1）入量：涉及每日飲水、食物中的含水量、TEN、輸入液量、輸血等。為精確統(tǒng)計口服入液量，應使用可計量的容器測量。固體食物須統(tǒng)計其數量，再折算含水量予以統(tǒng)計。（2）出量：涉及尿量、嘔吐量、大便、多種引流量等，除統(tǒng)計液量外，還需將顏色、性質統(tǒng)計于病情欄內。（3）根據排班情況每班小結出入量，大夜班護士每二十四小時總結一次（7：00），并統(tǒng)計在體溫單的相應欄內。（4）各班小結和二十四小時總結的出入量需用藍、紅線標識。.

7.詳細統(tǒng)計體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征，統(tǒng)計時間應詳細到分鐘，一般情況下至少每4小時統(tǒng)計1次，其中體溫若無特殊變化時至少每日測量4次。8.病情欄內客觀統(tǒng)計患者病情觀察、護理措施和效果等。統(tǒng)計時間應該詳細到分鐘。手術患者還應統(tǒng)計麻醉方式、手術名稱、患者返回病室時間、傷口情況、引流情況等。.

9.署名欄內護士簽全名。10.根據患者情況決定統(tǒng)計頻次，病情變化隨時記錄，病情穩(wěn)定后每班至少統(tǒng)計1次。.三、精神科監(jiān)護患者護理統(tǒng)計

由護士根據醫(yī)囑和病情，對患者住院期間護理過程的客觀統(tǒng)計。

精神科監(jiān)護的對象：

入院一周的病人

1、統(tǒng)計時間采用二十四小時制。

2、新入院患者首次護理統(tǒng)計要求：寫入科時間、陪同者、主訴、入院方式、神志、儀表、主要癥狀、體征、生命體征、過敏史、護理問題、予以的治療、護理級別等。.3、精神科監(jiān)護護理統(tǒng)計要求：(1)精神癥狀，如言語、思維、行為、情感等體現(xiàn)。尤其是有無悲觀、沖動、外走等情況。(2)軀體情況，如飲食、睡眠、發(fā)燒、腹瀉、排泄、褥瘡、哮喘等。（3）自理能力，如生活自理情況等。（4）特殊情況，如肢體約束、靜脈輸液、鼻飼、特殊檢驗及治療等護理觀察。（5）護理措施及要點。.

4.精神科監(jiān)護：每天三班統(tǒng)計，連記七天（根據醫(yī)囑）。5.飲食統(tǒng)計要求：（1）稀飯約ml（2）米飯及菜：男約400-500g女約300-400g（3）如水果、雞蛋、饅頭能夠一種表達。6.對于反復辦理出入科病人（精神病護理）的護理統(tǒng)計，要求連續(xù)統(tǒng)計3天。.（四）護士交班本

1、書寫時筆跡清楚、整齊，白班用藍鋼筆，夜班用紅鋼筆。

2、按交班順序依次書寫如下內容，先寫離開病室的病人：出院、轉院或假出院、死亡、再寫進入病室的病人：入院（轉院）、最終寫本班要點病人：手術、危重及有異常情況的病人。.（1）當日第一頁眉欄填寫正確完整。白班用藍鋼筆，夜班用紅鋼筆，填寫年、月、日，多種數字不填單位。

（2）姓名、診療、標識欄內只記患者的姓名。

（3）摘要欄如有新入（轉入）、出院（轉出）、死亡、當日手術患者均用紅鋼筆寫以上內容并注明時間。.（4）如所交患者較多，一頁不夠的可另起一頁，第二頁不填寫眉欄，只簽交班姓名。

3、各班注意事項書寫內容：

（1）明日需做檢驗的患者及要求；

（2）患者有特殊情況及治療需下班注意；

（3）其他

4、交班本科室必須保存一年。

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我院交班報告書寫要求：1.如遇探視、感冒、轉出、轉入患者超出3人以上時，書寫方式可參照如下格式：項目白班感冒xxxxxxxx探視xxxxxxxx轉入xxxxxxxxxxx轉出xxxxxxxxxx.（六）醫(yī)囑單、醫(yī)護溝通本、醫(yī)囑核對登記

1、重整醫(yī)囑，主班護士重整完后，立即與護士長或另一名護士進行五核對，涉及服藥牌、醫(yī)囑、長久醫(yī)囑執(zhí)行單、醫(yī)護溝通本、電腦，精確無誤后，主班護士在醫(yī)護溝通本上署名。每七天一護士長與主班護士進行醫(yī)囑大核對，護士長在醫(yī)囑核對登記中寫明核對成果并署名。

.2醫(yī)護溝通本當班護士處理完醫(yī)囑后與治療護士核對，精確無誤后簽全名，核正確醫(yī)囑，白班核對后藍“√”，中夜班的醫(yī)囑與接班護士核對后依班次打紅“√”。

3、醫(yī)囑核對三班五核對，上午的醫(yī)囑上午查，下午的醫(yī)囑下午查，中班醫(yī)囑夜班查，夜班醫(yī)囑白班查，必須有二人簽全名。

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（六）醫(yī)囑處理1、長久醫(yī)囑執(zhí)行時用藍鋼筆署名，停止醫(yī)囑時用紅鋼筆署名。臨時醫(yī)囑要在時間欄內統(tǒng)計執(zhí)行醫(yī)囑時間。2、護士閱讀醫(yī)囑后，先處理臨時醫(yī)囑，后處理其他醫(yī)囑，做到先急后緩。3、長久醫(yī)囑的處理，由主班護士分別將治療、護理、用藥等轉抄到注射單、服藥單、治療單上并署名，督促各班護士按時完畢并在相應單上簽注執(zhí)行時間和姓名，或按醫(yī)院要求的措施執(zhí)行。因特殊原因未能執(zhí)行的醫(yī)囑要立即報告醫(yī)師。.4、在急救急危重患者的特殊情況下，護士執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，護士必須復述一遍，需經醫(yī)生確認后再執(zhí)行，同步保存全部安剖不可棄去。在急救結束后，提醒醫(yī)師按要求時間、措施據實補記，護士按要求署名。5、臨時醫(yī)囑中各項醫(yī)囑內容，由執(zhí)行者執(zhí)行后在相應欄內簽注時間和姓名。6、停止醫(yī)囑的處理，護士在醫(yī)囑單上署名的同步，應撤去相應醫(yī)囑內容的多種治療單并保存，以備查閱。.

（七）多種治療單統(tǒng)計要求1、頁面整齊，筆跡清楚，日期時間按統(tǒng)一格式書寫，在首頁第一日或新的年度開始日，應填寫年、月、日；在新的月份開始日，應填寫月、日；其他只填日。年、月、日之間用“—”相連。前后格之間日期及治療項目依次盯齊。數據一律用阿拉伯數字表達。頁碼完整。2、效果評價應詳細，有針對性、個體化。統(tǒng)計次數精確。按順序排列。3.行為觀察和治療統(tǒng)計單項目欄內，如無劃“?”。.存在問題及規(guī)范書寫要求：1.體溫單眉欄有用大寫書