心功能不全護(hù)理查房

大家好慢性心功能不全2023年4月護(hù)理查房病例M6床：劉桂蘭性別：女年齡：77歲入院診療：1.冠心病PCI術(shù)后心律失常連續(xù)性房顫心功能II級(NHYA)2.高血壓3級極高危組3.2型糖尿病4.慢性腎小球腎炎主訴：反復(fù)胸悶氣促4年余，加重1天現(xiàn)病史：患者4年前因胸悶胸痛行PCI術(shù)，予前降支植入一枚支架，左盤旋支植入兩枚支架。今年2月因支架內(nèi)再狹窄，予前降支植入3枚支架，現(xiàn)無明顯誘因下出現(xiàn)氣促不能緩解，為進(jìn)一步治療收入我科慢性心功能不全的護(hù)理既往史：高血壓病史4年余糖尿病病史2年余查體：心電圖提醒：房顫心律肺部聽診：兩肺呼吸音粗，雙肺散在濕羅音病例心電圖：異位心律，房顫，陳舊性前間壁心梗慢性心功能不全的護(hù)理試驗室檢驗4.194.204.22電解質(zhì)K3.3Na145Cl112K:3.1Na145Cl99K3.6Na146Cl103BNP242440344334腎功能肌酐106尿酸298肌酐125尿酸330肌酐141尿酸375心梗三項CKMB1.60TNT0.019CKMB1.65TNT0.025CKMB1.06TNT0.036慢性心功能不全的護(hù)理輔助檢驗X線檢查

超聲心動圖創(chuàng)傷性血液動力學(xué)檢查其他

慢性心功能不全的護(hù)理入院后治療措施治療藥物治療一級護(hù)理忌糖普食記24h尿量心電監(jiān)護(hù)吸氧完善各項檢查慢性心功能不全的護(hù)理治療方案監(jiān)測生命體征，動態(tài)隨訪心電圖、心肌酶變化監(jiān)測24h出入量完善有關(guān)檢驗抗血小板匯集：拜阿司匹靈、波利維降壓：絡(luò)活喜、蒙諾調(diào)脂、穩(wěn)定斑塊：立普妥擴(kuò)冠：硝酸甘油利尿減輕心臟負(fù)荷：速尿、安體舒通補(bǔ)鉀：補(bǔ)達(dá)秀減慢心律：康忻慢性心功能不全的護(hù)理護(hù)理問題呼吸形態(tài)變化活動無耐力電解質(zhì)紊亂體液過多潛在并發(fā)癥—還有那些？慢性心功能不全的護(hù)理護(hù)理診斷P1氣體交換受損1P5生活自理缺陷5P3活動無耐力3P6有皮膚完整性受損的危險6P4焦慮4P2心輸出量減少2P7潛在并發(fā)癥7慢性心功能不全的護(hù)理主要內(nèi)容概述1

病因及誘因2臨床表現(xiàn)3治療要點(diǎn)4護(hù)理措施5

保健指導(dǎo)6慢性心功能不全的護(hù)理P1氣體互換受損護(hù)理措施1）保持病室空氣新鮮2）給患者取半臥位休息、連續(xù)吸氧有關(guān)原因：與肺部感染有關(guān)護(hù)理措施3）鼓勵病人咳嗽、排痰、深呼吸，增進(jìn)痰液排出4）按醫(yī)囑給藥慢性心功能不全的護(hù)理P2心輸出量降低1）病情觀察：如生命體征，有無呼吸困難等2）嚴(yán)格控制輸液量，輸液滴速及飲水量，滴速不宜過快精確統(tǒng)計24h尿量3）藥物的護(hù)理：使用利尿劑應(yīng)注意電解質(zhì)變化，有無乏力腹脹，腸鳴音減弱等低鉀血癥體現(xiàn)。有關(guān)原因：與心功能下降有關(guān)慢性心功能不全的護(hù)理P3活動無耐力有關(guān)原因：與氧的供需失調(diào)有關(guān)護(hù)理措施：1)絕對臥床休息2)保持氧氣導(dǎo)管通暢，及固定妥善，并做好鼻導(dǎo)管護(hù)理

3)指導(dǎo)患者進(jìn)行能夠耐受的床上活動慢性心功能不全的護(hù)理P4焦慮有關(guān)原因：與緊張疾病預(yù)后有關(guān)護(hù)理措施：1）評估患者焦急的原因、程度2）向患者做好入院宣傳教育，疾病有關(guān)知識宣傳教育，配合治療及護(hù)理的必要性3）多與患者交流，進(jìn)行心理護(hù)理，鼓勵家眷與患者多溝通，建立信心，以減輕焦急情緒4）合理安排護(hù)理操作的時間，以降低病人的打攪慢性心功能不全的護(hù)理P5生活自理缺陷有關(guān)原因：與疾病限制絕對臥床、乏力有關(guān)護(hù)理措施：1）加強(qiáng)生活護(hù)理和基礎(chǔ)護(hù)理，保持各導(dǎo)管通暢，并妥善固定2）將呼喊器放于病人伸手可及之處3）經(jīng)常巡視病房及時處理病人生活所需慢性心功能不全的護(hù)理2）幫助翻身拍背，降低局部皮膚長久受壓1）保持床單位整齊無皺褶，保持皮膚清潔干燥3）加強(qiáng)交接班，勤觀察局部皮膚情況P6有皮膚完整性受損的危險與絕對臥床有關(guān)護(hù)理措施有關(guān)原因慢性心功能不全的護(hù)理P7潛在并發(fā)癥1.猝死2.心力衰竭慢性心功能不全的護(hù)理護(hù)理方案心電監(jiān)護(hù)一級護(hù)理?？谱o(hù)理基礎(chǔ)護(hù)理心理護(hù)理飲食排泄活動及功能鍛煉慢性心功能不全的護(hù)理概述定義心功能不全又稱心力衰竭，可由多種心臟疾病引起，絕大多數(shù)情況下是指心肌收縮力下降使心排出量不能滿足機(jī)體代謝的需要，器官，組織血液灌注不足，同步出現(xiàn)肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血體現(xiàn)的一種綜合征慢性心功能不全的護(hù)理多種致病原因心肌收縮和（或）舒張功能障礙心泵功能降低心輸出量絕對或相對降低不能滿足機(jī)體組織代謝需要神經(jīng)-體液調(diào)整活動異常心力衰竭概念心功能不全(cardiacinsufficiency)慢性心功能不全又稱充血性心力衰竭（congestiveheartfailure，CHF），簡稱心衰。慢性心功能不全的護(hù)理心力衰竭的分型按發(fā)展速度急性慢性（以慢性居多）

按發(fā)生部位左心右心全心衰竭按有無舒張功能障礙收縮性心力衰竭舒張性心力衰竭慢性心功能不全的護(hù)理原發(fā)性心肌損傷心臟前負(fù)荷過重（容量負(fù)荷）心臟后負(fù)荷過重（壓力負(fù)荷）病因慢性心功能不全的護(hù)理心力衰竭誘因其他感染心律失常生理心理壓力過大妊娠分娩誘因血容量增加慢性心功能不全的護(hù)理心臟功能的生理基礎(chǔ)心排血量心肌收縮力前負(fù)荷（舒張期容量）后負(fù)荷（射血阻抗）心率房室收縮協(xié)調(diào)性心臟機(jī)械構(gòu)造完整性原發(fā)性心肌損害：缺血性心肌損害心肌炎或心肌病心肌代謝障礙（糖尿病性心肌病等）高血壓、瓣膜狹窄（半月瓣）心臟瓣膜關(guān)閉不全、血液返流左、右心分流或動靜脈分流全身血容量增長，如貧血、甲亢→心力衰竭的基本病因慢性心功能不全的護(hù)理心力衰竭——神經(jīng)體液的代償和失代償交感神經(jīng)激活細(xì)胞因子或血管活性因子活性異常水、鈉潴留水腫肺瘀血血流動力學(xué)異常血管收縮心肌耗氧量增長心肌氧供給降低心肌細(xì)胞功能障礙和壞死心肌重塑功能惡化疾病進(jìn)展血管緊張素Ⅱ兒茶酚胺毒性作用心肌細(xì)胞凋亡過分氧化腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活代償失代償心衰癥狀體征加重治療目的慢性心功能不全的護(hù)理心力衰竭

--心血管疾病鏈的最終階段DzauV,etal.AmHeartJ1991;121:1244-63.DzauV,etal.Circulation2023;114:2850-70.危險原因高血壓糖尿病動脈粥樣硬化左室肥厚心肌梗死左室重構(gòu)心室擴(kuò)張終末期心臟病死亡充血性心力衰竭

心血管疾病是一系列危險原因沿時間發(fā)展而成的。它以危險原因為開端，中間經(jīng)過諸多病情發(fā)展，從而引起心力衰竭或猝死慢性心功能不全的護(hù)理左心功能不全咳嗽咳痰咯血勞力性呼吸困難低心排癥狀臨床體現(xiàn)慢性心功能不全的護(hù)理臨床體現(xiàn)——左心衰癥狀

咳粉紅色泡沫痰呼吸困難(Dyspnea)勞力性夜間陣發(fā)性端坐呼吸慢性心功能不全的護(hù)理臨床體現(xiàn)右心功能不全消化道癥狀水腫頸靜脈充盈呼吸困難慢性心功能不全的護(hù)理

臨床體現(xiàn)——右心衰

癥狀體征肝腫大漿膜腔積液食欲不振惡心、腹脹頸靜脈怒張肝頸靜脈返流征

浮腫慢性心功能不全的護(hù)理臨床體現(xiàn)——全心衰左心衰＋右心衰慢性心功能不全的護(hù)理臨床體現(xiàn)左心衰竭以肺循環(huán)淤血和心排出量降低體現(xiàn)為主右心衰竭以體循環(huán)靜脈淤血為主要體現(xiàn)全心衰竭以體循環(huán)淤血和心排出量降低的過程慢性心功能不全的護(hù)理心力衰竭診療

——心功能不全的程度判斷（一）心功能分級（NYHA，1928年）——Ⅰ級：體力活動不受限，病人患有心臟病，但平時一般活動不引起疲乏、心悸、呼吸困難、心絞痛等癥狀Ⅱ級：體力活動輕度受限，休息時無自覺癥狀，但平時一般活動可出現(xiàn)上述癥狀，休息后不久緩解Ⅲ級：體力活動明顯受限，休息時無癥狀，低于平時一般活動量時即可引起上述癥狀，休息較長時間后癥狀方可緩解Ⅳ級：不能從事任何體力活動，休息時亦有心衰的癥狀，體力活動后加重慢性心功能不全的護(hù)理心力衰竭診療

——心功能不全的程度判斷（二）心力衰竭分期（ACC/AHA，2023年）——A期：有發(fā)生心力衰竭的高危原因但無心臟構(gòu)造異?；蛐乃ンw現(xiàn)B期：有心肌重塑或心臟構(gòu)造異常，但無心衰體現(xiàn)C期：目前或既往有心力衰竭體現(xiàn)，涉及射血分?jǐn)?shù)降低和射血分?jǐn)?shù)降低和射血分?jǐn)?shù)正常兩類D期：即難治性終末期心力衰竭。采用藥物治療后，病人癥狀仍未得到改善或迅速復(fù)發(fā)，經(jīng)典體現(xiàn)為休息或輕微活動即有癥狀，不能完畢日?；顒樱Ｓ行男詯翰≠|(zhì)體現(xiàn)，而且需要再次和（或）延長住院接受強(qiáng)化治療慢性心功能不全的護(hù)理心力衰竭診療

——心功能不全的程度判斷（三）

6min步行試驗輕度：步行距離426-550米中度：步行距離150-425米重度：步行距離＜150米慢性心功能不全的護(hù)理Killp法分級——主要用于急性心肌梗死患者，根據(jù)臨床和血流動力學(xué)狀態(tài)來分級分級癥狀與體征Ⅰ級：無心衰Ⅱ級：有心衰，兩肺中下部有濕啰音，占肺中下1/2，可聞及奔馬律，X線胸片有肺淤血Ⅲ級：嚴(yán)重心衰，有肺水腫，細(xì)濕啰音遍及兩肺（超過肺野下1/2）Ⅳ級：心源性休克、低血壓（收縮壓≤90mmHg）、紫紺、出汗、少尿心力衰竭診療

——心功能不全的程度判斷（四）慢性心功能不全的護(hù)理治療要點(diǎn)清除病因、誘因減輕心臟負(fù)荷增長心臟排出量抗腎素-血管緊張素系統(tǒng)有關(guān)藥物B受體阻滯劑的應(yīng)用慢性心功能不全的護(hù)理清除病因和誘因根據(jù)心功能不全的程度，幫助病人取不同體位輕度心力衰竭：頭高位睡眠嚴(yán)重心力衰竭：半臥位或坐位急性左心衰竭病人：端坐臥位同步雙下肢下垂心理護(hù)理體位——根據(jù)心功能級別決定活動量，限制體力和腦力的活動休息——作用可以降低基礎(chǔ)代謝率利于腎排鈉排水，減輕心臟容量負(fù)荷減少醛固酮生成，排鈉利尿作用注意病情恢復(fù)期應(yīng)鼓勵病人適量活動慢性心功能不全的護(hù)理圍繞治療的有關(guān)護(hù)理——藥物不良反應(yīng)觀察β受體激動劑

不良反應(yīng)用藥期間要進(jìn)行心電、血壓監(jiān)測多巴胺防止漏出血管引起組織壞死，如發(fā)生局部可用含5~10mg酚妥拉明的生理鹽水注射多巴酚丁胺副作用：出汗、面部發(fā)燒、潮紅、惡心、頭痛和不安配制時不應(yīng)與堿性溶液配合多巴胺小劑量：1～5ug/kg.min靜點(diǎn)，興奮DA-R，有明顯利尿作用中劑量：5～10ug/kg·min靜點(diǎn)，興奮β1-R，強(qiáng)心作用大劑量：＞10ug/kg·min，興奮α受體為主，血壓升高多巴酚丁胺增長心肌收縮力，只在大劑量時才使心率加緊作用是治療心力衰竭的常規(guī)藥物慢性心功能不全的護(hù)理圍繞治療的有關(guān)護(hù)理——藥物不良反應(yīng)觀察β受體阻滯劑常用藥物倍他樂克克制交感神經(jīng)張力和血管緊張素醛固酮系統(tǒng)，減慢心率，降低心肌耗氧，降低前后負(fù)荷不合用于有明顯血流動力學(xué)障礙的病人作用一般在洋地黃、利尿劑等治療基礎(chǔ)上應(yīng)用，以提升生存質(zhì)量，改善愈后小劑量開始，逐漸增長，注意病人心率不低于50次／分用藥原則慢性心功能不全的護(hù)理圍繞治療的有關(guān)護(hù)理——藥物不良反應(yīng)觀察利尿藥增進(jìn)水、鈉排除，擴(kuò)張靜脈血管，降低前負(fù)荷，減輕體循環(huán)和肺循環(huán)的充血癥狀水紊亂電解質(zhì)紊亂：低鈉、高鉀、低鉀等酸堿失衡：低鉀低氯性酸中毒內(nèi)分泌代謝紊亂：尿酸增高，血糖增高，脂質(zhì)代謝紊亂胃腸道反應(yīng)：惡心嘔吐、腹痛、腹瀉等誘發(fā)和加重肝腎功能不全和其他不適：耳聾、眩暈、皮疹等1）安排給藥時間，以上午或上午為宜2）嚴(yán)格統(tǒng)計出入量，體重和水腫變化3）親密觀察不良反應(yīng)4）觀察利尿劑效果護(hù)理

不良反應(yīng)作用慢性心功能不全的護(hù)理圍繞治療的有關(guān)護(hù)理——藥物不良反應(yīng)觀察血管擴(kuò)張劑擴(kuò)張容量血管，減輕前負(fù)荷擴(kuò)張動脈，降低后負(fù)荷降低心肌耗氧量，增長心排血量，改善心功能頭脹、頭痛、惡心、心率加緊、低血壓等干咳、低血壓、皮疹、味覺異常、蛋白尿、腎功能衰竭、高血鉀和中性粒細(xì)胞降低等

不良反應(yīng)作用直接擴(kuò)張血管劑：硝酸甘油、硝酸異山梨醇、硝普鈉等；ACEI：卡托普利、依那普利等；鈣桔抗劑：硝苯地平等

常用藥物慢性心功能不全的護(hù)理圍繞治療的有關(guān)護(hù)理——藥物不良反應(yīng)觀察正心肌力藥

不良反應(yīng)作用非環(huán)磷酸腺苷依賴性正性肌力藥物，直接增強(qiáng)心肌收縮力，提升心排血量克制心肌細(xì)胞膜上Na+-K+ATP酶——細(xì)胞內(nèi)Na+增多，Na+-Ca2+互換興奮迷走神經(jīng)和增長心肌對乙酰膽堿作用的敏感性，使竇房結(jié)自律性降低，竇性心律減慢，同步使房室交界區(qū)的有效不應(yīng)期延長，傳導(dǎo)減慢胃腸道反應(yīng)：食欲不振最早出現(xiàn)，繼以惡心、嘔吐神經(jīng)系統(tǒng)體現(xiàn)：頭痛、抑郁、無力、視力模糊，黃視或綠視等心臟毒性：體現(xiàn)為多種類型的心律失常，如室性期前收縮二聯(lián)律、室性心動過速、房室傳導(dǎo)阻滯等，嚴(yán)重的出現(xiàn)心臟停搏血清——地高辛濃度增長慢性心功能不全的護(hù)理圍繞治療的有關(guān)護(hù)理——藥物不良反應(yīng)觀察正心肌力藥常用藥物迅速作用類：毛花甙C（西地蘭，lanatosideC）中速和緩慢作用類：地高辛給藥前：仔細(xì)了解病人的基本臨床資料觀察心力衰竭癥狀和體征改善情況觀察是否出現(xiàn)洋地黃中毒體現(xiàn)每次給藥前測量心率和心律假如成人心率低于60次／分，小朋友低于100次／分，或出現(xiàn)心律失常，高度警惕洋地黃中毒辨認(rèn)易造成洋地黃藥物中毒的原因教育病人自我檢測：統(tǒng)計脈搏、尿量和體重變化嚴(yán)格按處方服藥護(hù)理慢性心功能不全的護(hù)理

洋地黃類

地高辛

毛花甙丙（西地蘭）

毒毛花甙k

洋地黃毒甙慢性心功能不全的護(hù)理TextTextText胃腸道反應(yīng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)洋地黃中毒不良反應(yīng)竇性心動過緩房室傳導(dǎo)阻滯快速型心律失常心臟反應(yīng)洋地黃中毒反應(yīng)慢性心功能不全的護(hù)理洋地黃中毒的急救配合立即停止使用洋地黃和排鉀利尿劑低鉀：補(bǔ)充鉀和鎂鹽，口服或靜脈治療心律失常迅速心律失常：苯妥英鈉和利多卡因慢性心律失常：阿托品一般不需要臨時起搏器慢性心功能不全的護(hù)理限制鈉鹽根據(jù)心力衰竭的程度和利尿劑治療效果重度心力衰竭：限制鈉鹽在0.5~1.0g（相當(dāng)于食鹽1～2g）輕度心力衰竭：限制鈉鹽在2~3g（相當(dāng)于食鹽4~6g)假如病人已經(jīng)使用利尿劑，一般不必嚴(yán)格限制鈉鹽的攝入限制鈉鹽易消化的清淡飲食，以流食或半流食為宜，防止攝入難消化及產(chǎn)氣多的食物少食多餐血漿蛋白低，發(fā)病與營養(yǎng)缺乏有關(guān)的病人，蛋白攝入不低于1~1.5g/kg.d合適限制熱量攝入，以降低心臟承擔(dān)。病情嚴(yán)重的病人每日先攝取l000Kcal熱量，病情緩解后給1200~1500Kcal飲食——飲食注意事項慢性心功能不全的護(hù)理低血鉀正常血鉀3.5-5.5mmol/l低鉀的原因1、長久進(jìn)食不足2、使用排鉀利尿劑、急性腎衰的多尿期、腎小管性酸中毒3、補(bǔ)液病人長久接受不含鉀鹽的液體或靜脈補(bǔ)鉀不足4、嘔吐、連續(xù)胃腸減壓、腸瘺等5、鉀向組織內(nèi)轉(zhuǎn)移，多見于大量輸入葡萄糖和胰島素或代謝性呼吸性堿中毒慢性心功能不全的護(hù)理補(bǔ)鉀原則不宜過多不宜過濃不宜過快見尿補(bǔ)鉀慢性心功能不全的護(hù)理高血鉀原因進(jìn)入體內(nèi)的鉀離子太多腎排鉀功能減退，應(yīng)用保鉀利尿劑細(xì)胞內(nèi)鉀的移出高血鉀臨床體現(xiàn)無特異性最危險的是心搏驟停慢性心功能不全的護(hù)理高鉀治療原則停止使用一切含鉀的藥物或溶液降低血鉀濃度使鉀離子轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)陽離子互換樹脂的應(yīng)用：從消化道帶走鉀離子透析療法有腹膜透析和血液透析對抗心律失常慢性心功能不全的護(hù)理護(hù)理措施吸氧——圍繞治療的有關(guān)護(hù)理——調(diào)整一般病人：低流量2~5L/min吸氧；急性肺水腫病人：高流量6~8L/min，并加以酒精濕化肺心病病人：嚴(yán)格控制氧流量觀察病人神志、缺氧糾正程度和臨床癥狀改善情況確保吸氧管道的通暢，維持呼吸道的通暢皮膚護(hù)理藥物不良反應(yīng)觀察控制入量，減慢輸液速度慢性心功能不全的護(hù)理護(hù)理觀察——急性肺水腫體現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難，頻