食道損傷診斷與治療

食道損傷的診療與治療附屬醫(yī)院胸心外科魏玉磊食管損傷是一種由多種原因引起的食管破裂或穿孔為主要病變的疾病。疾病特點(diǎn)：食管損傷或穿孔的發(fā)病率低、臨床體現(xiàn)復(fù)雜或不經(jīng)典或與其他疾病相同，諸多臨床醫(yī)生對此缺乏經(jīng)驗(yàn)。所以，誤診率高。

分外源性和自發(fā)性。外源性：創(chuàng)傷性、異物、醫(yī)源性損傷、食管腐蝕傷等。自發(fā)性：嘔吐、分娩、舉重物等引起。該病臨床誤診率及病死率高。如若不及時(shí)處理，常發(fā)展成縱隔炎、食管縱隔瘺、食管氣管瘺。總體死亡率高，可達(dá)30-40%。常見食管損傷類型外傷后食管損傷食管異物損傷醫(yī)源性食管損傷自發(fā)性食管破裂食管腐蝕性損傷創(chuàng)傷后異物劃傷食管穿孔內(nèi)鏡下食管腐蝕傷1度:粘膜充血水腫2度：潰瘍和滲出3度：深層潰瘍壞死和自發(fā)出血腐蝕性食管炎：食管腔廣泛狹窄，可見多發(fā)的龕影呈刺狀。自發(fā)性食管破裂診療早期確診本病是治療成敗和降低死亡率的關(guān)鍵。食管損傷的診療有賴于致傷的病史。有胸部外傷史、誤吞異物、行內(nèi)窺鏡檢驗(yàn)或治療、劇烈嘔吐后，出現(xiàn)吞咽疼痛或梗阻感，嘔血，頸根部、胸骨后或上腹部劇烈疼痛，發(fā)燒，白細(xì)胞增多，頸部皮下氣腫，即應(yīng)考慮食管破裂。如懷疑食管損傷首選檢驗(yàn)環(huán)節(jié)：X線和食管造影。X線：最簡便易行，可見發(fā)覺異物、縱隔影增寬、縱隔內(nèi)有氣體或氣液平等。食管造影：可明確損傷的部位、大小及累及范圍、有無食管縱隔瘺或食管氣管瘺。造影劑：多用碘油造影，因鋇劑過后緩慢，手術(shù)時(shí)不便清除且粘稠，對小的穿孔不易確診。食管造影有一定假陰性率，有時(shí)可達(dá)>10%皮下氣腫、縱隔氣腫、胸腔積液CT：是明確食管旁組織體現(xiàn)的最佳措施。診療敏感性達(dá)90%。①圍繞食管的縱隔軟組織內(nèi)有氣體。②在縱隔或在胸腔的膿腔緊靠食管。③充氣的食管與一種臨近縱隔或縱隔旁充液的腔相通。食管(胃)鏡：可對食管損傷作出精擬定位和病變分級(jí)，尤其對胸部創(chuàng)傷、食管異物有主要診療價(jià)值。若遇到復(fù)雜性異物，食管鏡仍可作為常規(guī)檢驗(yàn)，但防止食管鏡試取，預(yù)防醫(yī)源性損傷。19

雞腿豬骨口服小劑量亞甲藍(lán)：后胸腔引流或胸腔穿刺有藍(lán)色胸液，有利于診療。胸腔穿刺：抽出有胃內(nèi)容物或食物殘?jiān)厍环e液，有利于臨床診療。胸液生化檢驗(yàn)：淀粉酶增高及PH值低于6.0，是一項(xiàng)簡樸診療措施。最主要的問題是臨床醫(yī)師必須考慮到食管破裂或穿孔的可能，才會(huì)采用合適的檢驗(yàn)和治療手段。常見并發(fā)癥縱隔氣腫、縱隔膿腫、氣管食管瘺、膿氣胸、假性動(dòng)脈瘤或大動(dòng)脈破裂出血等。食管無漿膜，周圍為疏松結(jié)締組織，穿孔后細(xì)菌很輕易進(jìn)入縱隔及胸腔發(fā)生嚴(yán)重感染。死亡率高達(dá)30%～40%。

治療目的①預(yù)防從破口進(jìn)一步污染周圍的組織②清除已存在的感染，控制感染③恢復(fù)食管的完整性和連續(xù)性④恢復(fù)和維持營養(yǎng)處理過程①緊急處理：病情危重時(shí)迅速維持呼吸道通暢，有喉及會(huì)厭損傷及呼吸困難者立即氣管切開。②一般處理：禁食，予以輸液、解痙止痛、鎮(zhèn)定、大劑量廣譜抗生素和營養(yǎng)支持。③常規(guī)行X線、CT和食管造影。④食管（胃）鏡檢驗(yàn)或取異物。⑤超聲、診療性胸腔穿刺等有利于臨床診療。⑥食管穿孔者常規(guī)胃腸減壓（可在X線引導(dǎo)下進(jìn)行），食管腐蝕傷者盡早針對性中和灌洗。⑦早期建立預(yù)防性腸外營養(yǎng)。⑧手術(shù)治療：胸腔鏡手術(shù)或開胸手術(shù)。⑨縱隔或胸腔引流：合用于穿孔超出24h、縱隔或胸腔感染者。治療措施根據(jù)損傷食管的情況（被損傷食管處組織是否正常）；原發(fā)疾病是外傷、是良性還是惡性；是否伴有穿孔遠(yuǎn)端梗阻；縱隔及胸腔及污染情況；食管損傷后到治療的時(shí)間等選擇不同的措施。食管損傷后可用非手術(shù)治療或手術(shù)治療。對于食管損傷很輕，臨床上又不能肯定是否有全層食管穿的病人，可首先采用非手術(shù)的治療措施。一般治療、保守治療禁食胃腸減壓鎮(zhèn)定止吐抗感染：早期廣譜有效抗生素，至少7～14d抑酸、克制消化液分泌營養(yǎng)支持：靜脈、造瘺胸腔置管引流（閉式引流）感染性休克、呼吸衰竭等并發(fā)癥的治療保守治療24h假如癥狀不見好轉(zhuǎn)或有加重時(shí)則應(yīng)考慮進(jìn)一步手術(shù)治療。手術(shù)治療手術(shù)治療的原則是清除全部壞死的組織，預(yù)防繼續(xù)污染縱隔及胸膜腔。首選食管修補(bǔ)術(shù)。原則上在二十四小時(shí)內(nèi)均應(yīng)手術(shù)修補(bǔ)；穿孔超出二十四小時(shí)者，若感染輕、全身情況好，亦應(yīng)爭取手術(shù)修補(bǔ)；不適于手術(shù)修補(bǔ)者，可行胸腔鏡縱隔胸膜切開減壓。

結(jié)語雖然食管