風(fēng)濕性心臟瓣膜病-課件

123風(fēng)濕性心臟瓣膜病的定義4是風(fēng)濕熱的后遺癥風(fēng)濕熱是一種以侵犯心臟，關(guān)節(jié)為主的變態(tài)反應(yīng)性疾病與甲族乙型溶血性鏈球菌感染有關(guān)當(dāng)累及瓣膜時(shí)致使單個(gè)或多個(gè)瓣膜的結(jié)構(gòu)異常即粘連、增厚、變硬、攣縮引起瓣膜口狹窄和（或）關(guān)閉不全，導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)的改變二尖瓣狹窄

（MS）（一）病理改變：瓣葉纖維化，增厚，僵硬和鈣化，交界處或瓣葉游離緣粘連融合，腱索和乳頭肌的纖維化及縮短而使二尖瓣口開放受限。（二）病理生理：正常二尖瓣口面積為4—6cm2。輕度狹窄 1.5∽2.0cm2、中度狹窄1∽1.5cm2、重度狹窄小于1cm25瓣膜增厚瓣膜鈣化6病理變化過程：當(dāng)存在輕度二尖瓣狹窄時(shí)，左心房通過代償性擴(kuò)大，肥厚以使左心房收縮力加強(qiáng)，才能使血液從左心房通過狹窄的瓣膜口流入到左心室以保證左心室的充盈和向前血流，此時(shí)臨床可處于代償期限，當(dāng)中至重度狹窄時(shí)，左心房擴(kuò)張超過代償極限，房內(nèi)壓力持續(xù)升高，從而使肺靜脈壓和肺毛細(xì)血管壓升高，肺循環(huán)淤血，長期右心室負(fù)荷過重，導(dǎo)致右心室擴(kuò)大，肥厚，最終引起右心功能不全。78MS

對(duì)左房壓和心排血量的影響：任何原因使心排血量增加或心率加快從而舒張期縮短，使左房壓增高。左房壓增高對(duì)肺循環(huán)和呼吸的影響：由于左心室流入道受阻→左房壓力增高→肺靜脈壓，肺毛細(xì)血管壓增高→肺淤血，間質(zhì)性肺水腫和肺血管壁增厚，引起肺順應(yīng)性下降和小氣道阻塞→呼吸困難。肺動(dòng)脈壓升高對(duì)右室的影響：右室衰竭。9（三）臨床表現(xiàn)：10呼吸困難:表現(xiàn)為活動(dòng)，勞累后明顯加重?？人裕嚎赡芘c增大的左心房壓迫刺激左主支管有關(guān)。咯血：嚴(yán)重心功能不全時(shí)出現(xiàn)痰中帶血，咯粉紅色泡沫痰，甚至反復(fù)咯血.（四）MS 體征：111.“二尖瓣面容”：面色晦暗，兩頰紫紅，口唇輕度發(fā)紺。2．聽診心尖部可聞及舒張期隆隆樣雜音，第一心音亢進(jìn)或開瓣音。3．右心功能不全時(shí)可有體循環(huán)淤血，如頸靜脈怒張，肝大，下肢浮腫.（五）輔助檢查：X線：典型的患者X線正位檢查呈“梨形”心臟，或“二尖瓣型”心臟心電圖檢查：二尖瓣型P波。以房顫最常見心臟超聲：是診斷MS的一個(gè)可靠依據(jù)，可估計(jì)出瓣口面積和肺動(dòng)脈壓力。食道超聲：對(duì)檢出左心房血栓的意義極大?；顒?dòng)時(shí)心慌氣促二年，加重一年，一年前出

現(xiàn)“腦栓塞”，心率

98次，心律絕對(duì)不齊，心尖聞舒張期雜音，

胸骨左緣Ⅲ、Ⅳ肋間2-3/6級(jí)收縮期雜音。心臟遠(yuǎn)達(dá)片示肺淤血，二尖瓣型心，主動(dòng)脈

結(jié)小，肺動(dòng)脈段及左房耳凸，左房及右心房室增大。左室不大。診斷二尖瓣狹窄，伴三尖瓣關(guān)閉不全，手術(shù)證實(shí)。12二尖瓣置換三尖瓣成形術(shù)后正位片，與術(shù)前片對(duì)比，肺淤血改善，左房及心影明顯縮小。注意比較手術(shù)前后胸片所見的不同。13（六）并發(fā)癥：14左心功能不全：是瓣膜的主要致死原因，急性肺水腫的死亡率也很高。心律失常：以房顫最常見.栓塞：體循環(huán)栓塞也就是動(dòng)脈的栓塞，以腦栓塞最多見。肺部感染：較常見，為誘發(fā)心功能不全的主要原因之一。感染性心內(nèi)膜炎：較少見。右心衰竭：為晚期并發(fā)癥.二尖瓣關(guān)閉不全（MI）15病理生理：二尖瓣膜炎癥，變性，鈣化使其變硬，縮短并涉及腱索和乳頭肌,導(dǎo)致瓣膜關(guān)閉不全。當(dāng)左室收縮時(shí)，左心部分血液返流入左心房,左心房的容量負(fù)荷增加，左房擴(kuò)大，當(dāng)不伴二尖瓣狹窄時(shí)，心室舒張期左心房仍可交過多的血液送到左心室，致使左心擴(kuò)大，肥厚，臨床上為代償期，單純MI發(fā)生心功能不全較16晚。一、臨床表現(xiàn)：當(dāng)左心功能失代償時(shí)可出現(xiàn)左心乏力，勞累后心悸、氣短，呼吸困難。病情加重可相繼出現(xiàn)左心衰及右心衰的癥狀二、體征：聽診全收縮期粗糙高調(diào)的吹風(fēng)樣雜音。向左腋、肩胛骨處傳導(dǎo)。三、并發(fā)癥：感染性心內(nèi)膜炎發(fā)生率較二尖瓣狹窄高。四、輔助檢查：X線、ECG、超聲17X線示肺淤血，雙側(cè)肺紋理邊緣模糊，右肋膈角

鈍。主動(dòng)脈結(jié)不大，肺

動(dòng)脈段平，左耳部豐隆，右心緣見雙房影（↑），左房左室增大，考慮二

尖瓣重度關(guān)閉不全。心臟超聲提示二尖瓣前

葉腱索斷裂，致二尖瓣

重度關(guān)閉不全，（考慮

陳舊感染性病變），三尖瓣中度返流，肺動(dòng)脈

高壓。后行二、三尖瓣

成形術(shù)，證實(shí)術(shù)前診斷。18主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全（AI）19病理生理：當(dāng)AI時(shí)左心室舒張期血液從主A逆流入左心室，左心室在接左心房血液的同時(shí)又額外的接受從主A 返流的血液，導(dǎo)致左心室舒張末期容量逐漸增大，久之，使左心室擴(kuò)大、肥厚，可發(fā)生左心功能不全；另外由于舒張期血液返回左心室，可引起外周動(dòng)脈供血不足，導(dǎo)致主要臟器如腦，冠狀動(dòng)脈等灌注不足，而出現(xiàn)相應(yīng)臨床表現(xiàn)。20臨床癥狀：21心悸：因心排血量增加，心肌收縮增強(qiáng)所致。頭頸靜脈搏動(dòng)感：因脈壓差所致。心功能不全表現(xiàn)：勞力性呼吸困難，喘坐呼吸心功能不全的表現(xiàn)。心絞痛癥狀：舒張壓低使冠脈灌注減少，心肌負(fù)荷加重，耗氧增加，心肌缺血所致，發(fā)作時(shí)常有血壓高，竇速，呼吸困難。心律失常：1）可能由于心絞痛致心肌缺血，缺氧而導(dǎo)致心律失常。2）可能左室增大使心肌細(xì)胞結(jié)構(gòu)，電生理發(fā)生改變從而導(dǎo)致心律失常。體征：???胸骨左緣第三、四肋聞及舒張?jiān)缙诟哒{(diào)嘆氣樣雜樣。呈遞減性，向心尖部傳導(dǎo)。周圍血管征：1）頸動(dòng)脈搏動(dòng)明顯，脈壓增大。毛細(xì)血管血管搏動(dòng)征。水沖脈。槍擊音。大左室未完待續(xù)22主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全23左室緣向左向下延長，經(jīng)手術(shù)證實(shí)。心臟超聲：舒

張期左室內(nèi)徑：

7.8cm，收縮期左室內(nèi)徑：5.0cm，其余房室無明確增大。輔助檢查：X線：心臟呈“靴形”心臟也稱“主動(dòng)脈型臟”。心電圖：左心室肥厚及繼發(fā)ST-T改變。心臟超聲：左心室內(nèi)徑及左室流出道增寬，主動(dòng)脈根部內(nèi)徑增大。并發(fā)癥：左心功能不全為主要并發(fā)癥，并聯(lián)SBE較常見24主動(dòng)脈狹窄（AS）25病理解剖及病理生理：正常瓣口面積：2.5-3cm2.中度:0.5-0.75輕度:0.75-1.5

cm2

cm2重度：<0.5cm2風(fēng)濕造成主動(dòng)脈瓣交界處、瓣葉、瓣環(huán)粘連融合，瓣葉的游離緣僵硬功夫和縮短，使瓣膜開放受限，引起狹窄。26低熱胸悶20天，Bp90/60mmHg，左Ⅱ、Ⅲ肋間Ⅳ/6級(jí)SM，噴射性。心臟遠(yuǎn)達(dá)片示輕度肺淤血，主動(dòng)脈結(jié)凸，肺動(dòng)脈段凹，左心室較大。結(jié)合聽診考慮主動(dòng)脈瓣狹窄。心臟超聲：主動(dòng)脈右冠瓣贅生物伴重度狹窄，收縮期壓差為△P≌52mmHg，診斷經(jīng)手術(shù)證實(shí)：右冠竇破裂，破口φ2.0cm。贅生物形成，重度AS，主動(dòng)脈根部前假性動(dòng)脈瘤形成.27１）AS使左心室射血受阻，因而左心室明顯肥厚，到一定限度后和室壁張力的變化不相適應(yīng)。結(jié)果導(dǎo)致收縮期室壁張力顯著升高，引起左心室心肌收縮功能減退，臨床上出現(xiàn)左心衰。２）左心室過度肥厚和右心室收縮壓力增加，導(dǎo)致心肌需氧增加，而左心搏出量減少，使腦A、冠狀A(yù)供血減少。28AS三聯(lián)征29勞力性呼吸困難：90%與肺淤血有關(guān)心絞痛：60%暈厥或黑朦：30%與勞累有關(guān)臨床癥狀：暈厥是主動(dòng)脈瓣狹窄的嚴(yán)重癥狀，幾乎與心臟負(fù)荷突然增加，如運(yùn)動(dòng)、精神興奮等有關(guān)其發(fā)生機(jī)制有三個(gè)方面：1）陣發(fā)性心律失常，室速或室顫或嚴(yán)重的竇心動(dòng)過速緩；2）運(yùn)動(dòng)中，左心室突然射入狹窄的主動(dòng)脈瓣血液受阻，常表現(xiàn)為電機(jī)械分離；3）運(yùn)動(dòng)中在一個(gè)固定的排出量的基礎(chǔ)上突然或不適當(dāng)?shù)闹車軘U(kuò)張，而此時(shí)心排出量不能代償性增加，結(jié)果導(dǎo)致重度低血壓。（需要量增加而給予量不足30體征：主動(dòng)脈瓣聽診區(qū)可聞及粗糙而響亮的噴射樣收縮期吹風(fēng)樣雜音，向頸部傳導(dǎo)。心臟超聲：可靠的診斷依據(jù)。并發(fā)癥：左心功能不全常見。心律失常猝死：最危險(xiǎn)的并發(fā)癥。31心臟瓣膜病的治療（一）內(nèi)科藥物治療：

1、針對(duì)并發(fā)癥，積極控制心功能不全，減輕心臟負(fù)荷。

2、并發(fā)呼吸道感染或感染性心內(nèi)膜炎應(yīng)積極抗感染治療。3、對(duì)于風(fēng)濕活動(dòng)，應(yīng)給予抗風(fēng)濕治療。請(qǐng)跟我來！32（二） 介入治療主要針對(duì)MS

，PS

。條件：1）無血栓。2）瓣葉活動(dòng)度好，沒有明顯鈣化。（三）手術(shù)治療是根本解決瓣膜病的手段。常用方法：瓣膜成形術(shù)，瓣膜置換術(shù)。請(qǐng)跟我來！33手術(shù)治療

瓣膜置換

瓣膜成形34生物瓣35雙葉機(jī)械瓣國產(chǎn)機(jī)械瓣機(jī)械瓣(一)

嚴(yán)密觀察病情變化密切觀察生命體征變化給予心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察心律（率）變化觀察有無心衰現(xiàn)象密切觀察有無血栓情況觀察有無風(fēng)濕活動(dòng)的癥狀(二)

急性期絕對(duì)臥床休息，減少探視，保持環(huán)境安靜(三)

給予氧氣吸入（2-4L/min）(四)

嚴(yán)格控制輸液速度，一般小于30滴/分風(fēng)濕性心臟瓣膜病的護(hù)理接下來….36風(fēng)濕性心臟瓣膜病的護(hù)理（五） 準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量，尤其是尿量的情況，心衰時(shí)遵醫(yī)囑保持負(fù)平衡。（六）給予高熱量，高蛋白，高維生素易消化的食物，避免飲食過飽及各種刺激性食物。伴有心功能不全時(shí)應(yīng)限制鈉鹽攝入。（服用利尿的患者，可食用富含鉀的食物如紅棗，香蕉等）。接下來….37風(fēng)濕性心臟瓣膜病的護(hù)理（七）觀察藥物的療效及副作用1．對(duì)服用洋地黃藥物制劑者，每次用藥前應(yīng)測(cè)量脈搏，在使用過程注意有無心律（率）發(fā)生。2．長期使用抗生素，注意觀察患者的口腔，檢查有無霉菌感染。3．使用抗凝藥注意有無出血傾向;應(yīng)