傳染病學(xué)課件：瘧疾完整版

瘧疾

Malaria瘧疾簡介瘧疾是一種古老的疾病（三千年前），malaria來源于意大利語，意為：壞的空氣隋代《諸病源候論》：此病生于嶺南，帶山瘴之氣，其狀發(fā)寒熱，休作有時，皆由山溪源嶺瘴濕毒氣故也1904滇越鐵路修建，七年間因瘧疾死亡者6-7萬，可謂“一根枕木一條命”民間俗稱“打擺子”瘧疾簡介法國人CharlesLouisAlphonseLaveran，1880年在人紅血球中找到瘧原蟲英國醫(yī)生SirRonaldRoss，1897年在蚊胃中發(fā)現(xiàn)瘧原蟲兩人均因此獲得諾貝爾生理/醫(yī)學(xué)獎瘧疾簡介瘧原蟲人紅細胞瘧疾是由瘧原蟲侵入人體而引起的一種寄生蟲病，主要由雌性按蚊叮咬傳播。40%的人口生活在流行區(qū)傳播速度快年死亡人數(shù)達170~250萬人每天均死亡約3000人90%的瘧疾發(fā)生在非洲瘧疾簡介淺綠深綠疫情嚴重程度圖片出處：2005年《自然》瘧疾簡介中國21個省、市、區(qū)存在傳播90年代末，疫情出現(xiàn)回升有點狀暴發(fā)面臨輸入病例威脅瘧疾簡介病名發(fā)病數(shù)死亡數(shù)**甲乙丙類總計6241021435甲乙類傳染病合計3086621408瘧疾23522016年8月全國法定傳染病報告發(fā)病、死亡統(tǒng)計表

病名發(fā)病數(shù)（例）死亡數(shù)（人）發(fā)病率（/100000）死亡率(/100000)甲乙丙類總計640842916744470.35491.2289甲乙類傳染病合計304644716584223.59791.2172瘧疾3116200.22870.00152015年度全國法定傳染病報告發(fā)病、死亡統(tǒng)計表瘧區(qū)從事農(nóng)業(yè)生產(chǎn)、在田棚及森林從事野外作業(yè)人員、從無瘧區(qū)到瘧區(qū)打工的民工、出入境留宿人員均為高危人群，最容易感染瘧疾！人群普遍易感，防止蚊蟲叮咬！瘧疾簡介目前世界瘧疾猖獗具有三大原因：惡性瘧原蟲對氯喹耐藥按蚊對有機磷等殺蟲劑耐藥尚未研發(fā)成功有效的瘧疾疫苗瘧疾簡介概述俗稱：冷熱病，打擺子按蚊(Anopheles)叮咬傳播的寄生蟲病瘧原蟲先侵入肝細胞發(fā)育繁殖，再侵入紅細胞繁殖，引起紅細胞成批破裂而發(fā)病臨床特點反復(fù)發(fā)作間歇性寒戰(zhàn)、高熱、出大汗后緩解間日瘧及卵形瘧可出現(xiàn)復(fù)發(fā)惡性瘧發(fā)熱常不規(guī)則，病情較重，并可引起腦型瘧等兇險發(fā)作病原學(xué)共有4種瘧原蟲間日瘧原蟲(Plasmodiumvivax)卵形瘧原蟲(P.ovale)三日瘧原蟲(P.malariae)惡性瘧原蟲(P.falciparum)第5種：諾氏瘧：能傳染人的猴瘧流行病學(xué)傳染源

瘧疾患者和帶瘧原蟲者傳播途徑

傳播媒介雌性按蚊，經(jīng)叮咬人體傳播少數(shù)：輸入帶有瘧原蟲的血液或經(jīng)母嬰傳播人群易感性人對瘧疾普遍易感感染后免疫力：有，但不持久各型瘧疾之間無交叉免疫性常見蚊種伊蚊庫蚊按蚊不同地區(qū)，瘧疾傳播媒介不同山區(qū)的瘧疾：微小按蚊平原地區(qū)：中華按蚊丘陵地區(qū)：嗜人按蚊海南省的山林地區(qū)：大劣按蚊流行特征

全球致死的寄生蟲病

第一位地區(qū)性熱帶和亞熱帶，其次為溫帶流行區(qū)以間日瘧為最廣，惡性瘧主要流行于熱帶我國主要以間日瘧流行為主季節(jié)性熱帶地區(qū)

全年均可發(fā)病其他地區(qū)

夏秋季較多瘧原蟲的生活史兩宿主蚊子終末宿主---有性繁殖期人中間宿主----無性繁殖期人體內(nèi)分兩期肝細胞內(nèi)：紅細胞外期紅細胞內(nèi)：紅細胞內(nèi)期和配子體形成瘧原蟲的生活史瘧原蟲的生活史

肝細胞內(nèi)的發(fā)育紅細胞內(nèi)的發(fā)育在蚊體內(nèi)的發(fā)育階段

間日瘧原蟲（Plasmodiumvivax）環(huán)狀體（ringstage）配子體（gametocyte）大滋養(yǎng)體（trophozoite）裂殖體（schizont）卵形瘧原蟲（Plasmodiumovale）環(huán)狀體大滋養(yǎng)體裂殖體配子體三日瘧原蟲（Plasmodiummalariae）環(huán)狀體大滋養(yǎng)體裂殖體配子體惡性瘧原蟲（Plasmodiumfalciparum）環(huán)狀體

裂殖體配子體滋養(yǎng)體

瘧原蟲的生活史應(yīng)明確以下幾點:(1)當(dāng)瘧原蟲在人體肝細胞和紅細胞內(nèi)增殖時,臨床上無明顯表現(xiàn).(2)遲發(fā)型子孢子在肝細胞內(nèi)的發(fā)育是復(fù)發(fā)的根源.(3)間日瘧和卵形瘧有復(fù)發(fā)，惡性瘧和三日瘧無復(fù)發(fā).(4)紅細胞破壞,大量裂殖子、瘧色素及代謝產(chǎn)物釋放入血,引起瘧疾發(fā)作.(5)周期性發(fā)作:一部分裂殖子侵入紅細胞內(nèi)增殖后再釋放入血.(6)裂殖子經(jīng)3-6代增殖后發(fā)育成雌雄配子體時,具有傳染性.(7)人為中間宿主,蚊為終宿主.(8)肝細胞內(nèi)期：復(fù)發(fā)、潛伏期有關(guān).(9)RBC內(nèi)期：周期性發(fā)作有關(guān).肝細胞內(nèi)紅細胞內(nèi)繁殖紅細胞破裂無癥狀反復(fù)發(fā)作性寒戰(zhàn)、高熱、大汗致熱原釋放出裂殖子和代謝產(chǎn)物發(fā)病機制（1）

發(fā)病機制（2）帶瘧原蟲者反復(fù)發(fā)作或重復(fù)感染后獲得一定免疫力此時雖有小量瘧原蟲增殖，可無臨床癥狀半免疫狀態(tài)多次感染后出現(xiàn)的不完全免疫狀態(tài)瘧原蟲數(shù)量被抑制在臨床發(fā)作水平下嚴重性與原蟲血癥數(shù)量相關(guān)不同的瘧原蟲侵襲不同期的RBC間日瘧、卵形瘧侵襲年幼RBC，帶瘧原蟲的RBC≥25000個/ml三日瘧衰老RBC，帶瘧原蟲的RBC≥10000個/ml惡性瘧各年齡的RBC，貧血明顯血中瘧原蟲量大，帶瘧原蟲的RBC約100萬個/ml臨床表現(xiàn)潛伏期間日瘧和卵形瘧13～15天三日瘧24～30天惡性瘧7～12天癥狀

發(fā)復(fù)間歇發(fā)作體征

反復(fù)發(fā)作可有不同程度的貧血和脾腫大典型癥狀突發(fā)性寒戰(zhàn)、高熱和大量出汗寒戰(zhàn)常持續(xù)20分鐘～1小時發(fā)熱體溫迅速上升，通?？蛇_40℃以上持續(xù)2～6小時伴頭痛、全身酸痛、乏力大量出汗期間體溫驟降，持續(xù)時間約為30分鐘～1小時自覺明顯好轉(zhuǎn)，但常感乏力、口干間歇期特點兩次發(fā)作之間有一定的間歇期早期病人的間歇期可不規(guī)則，但經(jīng)數(shù)次發(fā)作后即逐漸變得規(guī)則不同瘧原蟲間歇長短不同，與發(fā)育時間有關(guān)間日瘧和卵形瘧48小時（2天）三日瘧72小時（3天）惡性瘧36～48小時惡性瘧起病急緩不一寒戰(zhàn)可能不明顯發(fā)熱較高，熱型不規(guī)則，常無明顯間歇期體征有明顯貧血可兇險發(fā)作（微血管堵塞）

-腦：腦型瘧

-腎：溶血性尿毒綜合征,亦稱黑尿熱

-肺：非心源性肺水腫

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腸道：腹痛腦型瘧多見于惡性瘧病情兇險，病死率較高表現(xiàn)為劇烈頭痛、發(fā)熱，不同程度的意識障礙其發(fā)生相關(guān)因素受感染的紅細胞堵塞微血管低血糖細胞因子幾種特殊類型瘧疾輸血后瘧疾潛伏期較短，多為7～10天國內(nèi)主要為間日瘧，臨床表現(xiàn)與蚊傳瘧疾相同母嬰傳播的瘧疾較常于出生后1周左右發(fā)生 再燃血液中殘存的瘧原蟲引起，四種瘧疾都有發(fā)生的可能多見于病愈后的1～4周，可多次出現(xiàn)。幾種特殊類型瘧疾復(fù)發(fā)寄生于肝細胞內(nèi)的遲發(fā)型子孢子引起的，只見于間日瘧和卵形瘧復(fù)發(fā)多見于病愈后的3～6個月輸血后瘧疾及母嬰傳播：不會復(fù)發(fā)診斷流行病學(xué)資料是否到過瘧疾流行區(qū)近期有無輸血史等臨床表現(xiàn)間歇發(fā)作性寒戰(zhàn)、高熱、大汗，貧血和脾腫大間歇發(fā)作的周期

：有一定規(guī)律性但發(fā)病初期及惡性瘧：常不規(guī)則腦型瘧：可出現(xiàn)神志不清、抽搐和昏迷實驗室檢查血液的厚、薄涂片尋找瘧原蟲具有確定診斷及判斷瘧原蟲密度的重要意義厚血涂片：提高檢出率薄血涂片：能區(qū)分瘧原蟲的種類骨髓涂片的陽性率稍高于外周血液涂片其他實驗室診斷方法檢測特異性DNA聚合酶鏈反應(yīng)靈敏度高，可達10個/毫升血以上免疫學(xué)方法：特異性抗原與特異性抗體如酶聯(lián)免疫吸附試驗、放射免疫測定等具有方便、快速、敏感的特點抗體出現(xiàn)較晚，僅用于流行病學(xué)調(diào)查鑒別診斷應(yīng)與多種發(fā)熱性疾病相鑒別敗血癥、傷寒、鉤端螺旋體病、腎綜合征出血熱、恙蟲病、膽道感染和尿路感染等腦型瘧乙型腦炎、中毒型菌痢、散發(fā)病毒性腦炎等注重點流行病學(xué)資料及臨床表現(xiàn)最重要的鑒別診斷依據(jù)是確定其病原體記?。壕璞静〉闹匾源蠖鄶?shù)臨床上誤診的瘧疾病例都是由于醫(yī)生對本病缺乏警惕所造成的惡性瘧發(fā)熱不規(guī)則，如再忽視流行病學(xué)資料，則常致延誤診斷凡是不明原因發(fā)熱者，尤其是發(fā)作性、間歇性發(fā)熱者及時作血液或骨髓涂片的瘧原蟲檢查，絕大多數(shù)病例可獲得明確的診斷治療選藥原則感染種類及密度感染蟲種類是否為惡性瘧疾

惡性瘧疾感染即使無并發(fā)器官損害也建議應(yīng)用兩類藥聯(lián)合治療，以免產(chǎn)生耐藥原蟲密度大小病情輕重來自流行地區(qū)類別是否來自耐藥流行區(qū)局部地區(qū)的耐藥類型當(dāng)?shù)乜晒┦褂玫乃幬锼幬锓诸惣斑x用（1）

喹啉衍生物

包括氯喹、氨酚喹啉、甲氟喹，奎寧、鹵泛群）、伯氨喹等大多針對紅細胞內(nèi)期，用作控制癥狀氯喹：目前非耐藥瘧疾的首選藥物伯氨喹殺滅肝細胞內(nèi)期及配子體，是目前唯一的預(yù)防復(fù)發(fā)和傳播的藥物藥物分類及選用（2）青蒿素及其衍生物該藥作用于原蟲膜系結(jié)構(gòu)，損害核膜、線粒體外膜等而起抗瘧作用。其吸收特快，起效快，很適用于兇險瘧疾的搶救。其中青蒿琥酯抗瘧療效顯著不良反應(yīng)輕而少耐藥率很低，已在世界范圍內(nèi)廣泛應(yīng)用尤其適用于孕婦和腦型瘧疾患者的治療藥物分類及選用（3）抗葉酸類藥物

通過抑制瘧原蟲DNA合成中的葉酸合成酶類而起作用，主要用作聯(lián)合治療如周效磺胺，乙胺嘧啶核蛋白合成抑制藥物

四環(huán)素、多西環(huán)素、克林霉素抑制瘧原蟲核蛋白合成通常與快速起效的抗瘧藥合用（如奎寧）或作為預(yù)防用藥藥物分類及選用方法（4）抗瘧藥：又可根據(jù)其作用環(huán)節(jié)分殺滅紅細胞內(nèi)瘧原蟲的藥物殺滅紅細胞內(nèi)瘧原蟲配子體和遲發(fā)型子孢子在抗瘧病原治療時需分別應(yīng)用這兩類藥物首先用一種殺滅紅細胞內(nèi)裂體增殖瘧原蟲的藥物，如青蒿琥酯或氯喹等作G-6PD活性檢測，若結(jié)果正常伯氨喹：殺滅紅細胞內(nèi)瘧原蟲配子體和遲發(fā)型子孢子，防止復(fù)發(fā)或傳播耐藥瘧原蟲感染者抗瘧治療首選

效果好、不良反應(yīng)輕、價廉，孕婦及兒童中安全青蒿琥酯：我國甲氟喹：歐美無青蒿琥酯國家耐氯喹瘧疾應(yīng)采用聯(lián)合用藥治療甲氟喹加周效磺胺，蒿甲醚加鹵泛群，青蒿琥酯加苯芴醇，乙胺嘧啶加周效磺胺、咯萘啶加乙胺嘧啶等對耐氯喹惡性瘧疾可選用青蒿素類聯(lián)合甲氟喹聯(lián)合青蒿琥酯奎寧聯(lián)合多西環(huán)素或克林霉素腦型瘧疾的病原治療可選用以下四種青蒿琥酯氯喹：可用于敏感瘧原蟲株感染的治療奎寧：用于耐氯喹瘧原蟲株感染患者滴注過快可導(dǎo)致心律紊亂、低血壓，甚至死亡磷酸咯萘啶國內(nèi)最常應(yīng)用：青蒿琥酯先靜脈注射劑型神志恢復(fù)正常時，可改為口服妊娠婦女瘧疾的抗瘧治療妊娠婦女特殊性對瘧疾易感易發(fā)展為重癥可導(dǎo)致流產(chǎn)或先天性感染妊娠早期氯喹敏感者選用氯喹耐氯喹或惡性瘧感染者：奎寧聯(lián)合克林霉素妊娠中晚期青蒿琥酯聯(lián)合克林霉素或奎寧聯(lián)合克林霉素對癥及支持治療腦型瘧常出現(xiàn)腦水腫與昏迷脫水治療監(jiān)測血糖，以及時發(fā)現(xiàn)和糾正低血糖改善微血管

低分子右旋糖酐或加用血管擴張劑己酮可可堿高熱者可加醋氨酚、布洛芬等解熱鎮(zhèn)痛藥超高熱可短期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素預(yù)防1