兒科學(xué)課件：肺炎完整版

呼吸系統(tǒng)疾病

(respiratorysystemdisease)

肺炎（Pneumonia）

第二部分P273學(xué)習(xí)重點(diǎn)：肺炎的病理生理、臨床表現(xiàn)重癥肺炎的診斷、并發(fā)癥及治療幾種常見病原體所致肺炎的特點(diǎn)Bryceetal.WHOestimatesofthecausesofdeathinchildren.Lancet2005全球發(fā)展中國家<5歲兒童主要死亡原因概述肺炎是發(fā)展中國家最常見的兒科疾病，是兒童死亡的第1位原因，占嬰兒死亡率的1/4是我國兒童“四病”防治之一不同病原體或其他因素（如吸入羊水、食物或過敏反應(yīng)）等引起的肺部炎癥肺炎的分類一、按病理累及的部位分類：大葉性肺炎(LobarorLobularPneumonia)

支氣管肺炎（小葉性）(Bronchopneumonia)間質(zhì)性肺炎(InterstitialPneumonia)二、按病因分類：感染性肺炎：病毒性肺炎：呼吸道合胞病毒(RSV)、腺病毒、流感病毒、副流感病毒、巨細(xì)胞病毒、腸道病毒等細(xì)菌性肺炎：肺炎鏈球菌、金葡球菌、肺炎桿菌、流感嗜血桿菌、大腸桿菌、軍團(tuán)菌支原體肺炎、衣原體肺炎：肺炎支原體、CT、CP原蟲性肺炎：卡氏肺囊蟲肺炎真菌性肺炎：白色念珠菌、肺曲菌、毛霉菌、球孢子菌肺炎。后兩者多見于免疫缺陷及長期使用抗生素患兒

非感染性肺炎：

如吸入性肺炎、過敏性肺炎（嗜酸性肺炎）三、按病程分類：急性(AcutePneumonia)：<1月遷延性(ProlongedPneumonia)：1~3月慢性(ChronicPneumonia)：>3月四、按病情分類：輕癥(MildPneumonia)：無其它系統(tǒng)受累重癥(SeverePneumonia)：其它系統(tǒng)亦受累五、按臨床表現(xiàn)典型與否分類

典型性肺炎(TypicalPneumonia)

非典型性肺炎(AtypicalPneumonia)

六、按發(fā)生肺炎的地區(qū)進(jìn)行分類

社區(qū)獲得性肺炎（CommunityAcquiredPneumonia,CAP)——院外或住院<48hrs院內(nèi)獲得性肺炎（HospitalAcquiredPneumonia,HAP)——住院>48hrs另外，新生兒患肺炎則稱之為新生兒肺炎支氣管肺炎小兒最常見的肺炎，<2歲多發(fā)易感因素：解剖、生理、免疫病原體：最常為細(xì)菌和病毒，也可“混合感染”，發(fā)達(dá)國家以病毒為主，發(fā)展中國家則以細(xì)菌為主誘因:氣候突變，護(hù)理不當(dāng)，通風(fēng)不良，某些疾病因素(先天性心臟病、佝僂病、營養(yǎng)不良、免疫缺陷等)病理生理：重癥肺炎對各系統(tǒng)的影響：臨床表現(xiàn)Clinicalmanifestation一般肺炎四大表現(xiàn)：

發(fā)熱

(fever)

咳嗽

(cough)

氣促

(tachypnea)

肺部固定中、細(xì)濕啰音(widespreadrales)重癥肺炎表現(xiàn)：

呼吸系統(tǒng)---呼吸衰竭

循環(huán)系統(tǒng)---中毒性心肌炎,心力衰竭消化系統(tǒng)---中毒性腸麻痹,消化道出血神經(jīng)系統(tǒng)---中毒性腦病重癥肺炎——呼吸系統(tǒng)：呼吸衰竭：按病變部位

周圍性：呼吸困難明顯中樞性：呼吸節(jié)律改變按血?dú)夥治?/p>

I型呼衰

II型呼衰

肺炎合并心力衰竭：具備前5項(xiàng)即可診斷

1.呼吸加快>60次/分

2.心率增快>180次/分

3.突然極度煩躁不安，明顯發(fā)紺，面色蒼白或發(fā)灰，指趾甲微血管再充盈時(shí)間延長。以上三項(xiàng)不能用發(fā)熱、肺炎本身和其它合并癥解釋者

4.心音低鈍、奔馬律，頸靜脈怒張

5.肝臟進(jìn)行性腫大

6.尿少或無尿，眼瞼或雙下肢水腫

中毒性心肌炎:

煩躁、多汗、面色蒼白，心動(dòng)過速、心律不齊、心音低鈍；心電圖改變(ST段壓低,T波低平、倒置)

微循環(huán)障礙或DIC（重癥G-桿菌肺炎）重癥肺炎——循環(huán)系統(tǒng)：重癥肺炎——神經(jīng)系統(tǒng)：腦水腫中毒性腦病

1.煩躁、嗜睡，眼球上竄、凝視

2.球結(jié)膜水腫，前囟隆起

3.昏睡、昏迷、驚厥

4.瞳孔改變：對光反應(yīng)遲鈍或消失

5.呼吸節(jié)律不整

6.有腦膜刺激征重癥肺炎——消化系統(tǒng)：食欲減退、嘔吐和腹瀉中毒性腸麻痹嘔吐咖啡樣物大便潛血陽性或柏油樣便抗利尿激素異常分泌綜合征（SIADH）1.血鈉≤130mmol/L，血滲透壓﹤275mmol/kg2.腎臟排鈉增加，尿鈉≥20mmol/L3.臨床上無血容量不足，皮膚彈性正常

4.尿滲透克分子濃度高于血滲透克分子濃度

5.腎功能正常

6.腎上腺皮質(zhì)功能正常

7.ADH升高膿胸（empyema):病變累及一側(cè)胸膜,表現(xiàn)為呼吸困難加重,患側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)受限,語顫減弱,叩濁,呼吸音減弱膿氣胸(pyopneumothrorax):肺臟邊緣的膿腫破裂與肺泡或小支氣管相通即造成膿氣胸肺大泡(pneumatocele):細(xì)支氣管管腔形成活瓣導(dǎo)致肺泡擴(kuò)大,破裂而形成肺大皰其他:肺膿腫、化膿性心包炎、敗血癥等并發(fā)癥：（多見于金葡菌肺炎或G-桿菌肺炎）血常規(guī)：

WBC增高、N增高

提示細(xì)菌感染

WBC正?；蚪档?、L增高

提示病毒感染C反應(yīng)蛋白（CRP）：細(xì)菌感染↑一、外周血檢查實(shí)驗(yàn)室檢查細(xì)菌學(xué)檢查：細(xì)菌培養(yǎng)、涂片病毒學(xué)檢查：

1）病毒分離與血清學(xué)試驗(yàn)：如血清抗體在急性期和恢復(fù)期有4倍以上改變?yōu)殛栃裕ńY(jié)果可靠，但費(fèi)時(shí)長，只能作回顧性診斷）

2）快速診斷：

i.檢測抗原：咽拭子或分泌物涂片

ii.抗體檢測：特異性抗體IgM

（早期，提示新近感染)、IgG（后期）

iii.PCR技術(shù)：敏感性高，但有假陽性二、病原學(xué)檢查其它病原學(xué)檢查：肺炎支原體（MP）：

冷凝集試驗(yàn)≧1：64（非特異性）特異性MP-IgM、IgG

衣原體：如沙眼衣原體(CT)、肺炎衣原體(CP)、鸚鵡熱衣原體細(xì)胞培養(yǎng)和特異性CP-IgM、IgG三、X線檢查：早期：肺紋理增強(qiáng)、透光度減低中后期：大小不等的點(diǎn)狀---斑片狀---大片狀陰影可有肺氣腫、肺不張、膿胸、氣胸、肺大泡，有各自表現(xiàn)正常胸片支氣管肺炎大葉性肺炎間質(zhì)性肺炎膿氣胸肺膿腫肺膿腫示意圖膿胸示意圖膿氣胸示意圖肺大泡示意圖肺炎的診斷：4大表現(xiàn)（熱、咳、氣急、羅音）+胸片盡可能了解病原體如反復(fù)感染要盡可能了解病因：如免疫缺陷病、呼吸道結(jié)構(gòu)異常、氣管異物、先心病、營養(yǎng)不良和環(huán)境等因素還要注意是否有并發(fā)癥鑒別診斷：1、急性支氣管炎（Bronchitis)

主要是咳嗽一般無發(fā)熱等全身癥狀肺部可有不固定干羅音X片；肺紋理增多、排列紊亂2、支氣管異物(ForeignBodyInspiration)

異物吸入史突然出現(xiàn)嗆咳可有肺不張、和肺氣腫X片：注意假陰性3、支氣管哮喘（Asthma)

典型哮喘易診斷注意僅表現(xiàn)為持續(xù)性咳嗽的哮喘（過敏性咳嗽）：有過敏史（+）、干咳、夜間或早晨明顯肺功能（PEF）可

4、肺結(jié)核(Tuberculosis)結(jié)核接觸史，發(fā)熱、咳嗽O(shè)T

（++）

X片：有結(jié)核特征表現(xiàn)注意有些肺結(jié)核表現(xiàn)酷似肺炎表現(xiàn)綜合治療

控制炎癥改善肺通氣功能防止并發(fā)癥對癥支持治療原則一、一般治療和護(hù)理：環(huán)境：通風(fēng)、溫度18~20℃

，濕度60%飲食：營養(yǎng)、易消化。重癥不能進(jìn)食者可腸道外營養(yǎng)，經(jīng)常換體位減少肺部淤血、促進(jìn)痰液排出注意水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂適當(dāng)?shù)难a(bǔ)液有助于氣道的濕化和體力的恢復(fù)二、抗感染：病毒感染：無特效抗病毒藥常用的有病毒唑、干擾素細(xì)菌感染：

1.抗生素治療原則根據(jù)病原菌選用敏感藥物選用的藥物在肺組織中應(yīng)有較高的濃度早期用藥聯(lián)合用藥，重癥患兒靜脈聯(lián)合用藥足量、足療程2.根據(jù)不同病原用藥：肺炎鏈球菌：青霉素、紅霉素金黃色葡萄球菌：要選用耐青霉素酶的藥物如苯唑西林鈉、阿莫西林維酸鉀、頭孢唑林等流感流感嗜血桿菌：首選阿莫西林維酸鉀（或加舒巴坦）大腸桿菌和肺炎桿菌：頭胞曲松、頭胞噻肟支（衣）原體：（羅）紅霉素、阿齊霉素3.用藥時(shí)間：一般應(yīng)持續(xù)至體溫恢復(fù)正常后5~7天，癥狀、體征消失后3天停藥支原體肺炎至少要用藥2~3周金黃色葡萄球菌肺炎體溫正常后2~3周后停藥，一般總療程

6周細(xì)菌抗生素療程G+球菌青霉素類，一、二代頭孢菌素7~10天G-桿菌二、三代頭孢菌素1~2周金黃色葡萄球菌半合成青霉素，無效用萬古霉素4~6周肺炎支原體大環(huán)內(nèi)酯類2~3周抗生素的選用1.一般對癥：退熱、止咳、鎮(zhèn)靜、止驚、通鼻2.氧療：鼻導(dǎo)管、面罩、頭罩3.保持呼吸道通暢：霧化、吸痰、解痙、液體攝入4.腹脹的治療：禁食、胃腸減壓、肛管排氣、藥物（鉀鹽、酚妥拉明）5.其他三、對癥治療：四、糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用：使用指針：

1.嚴(yán)重喘憋或呼吸衰竭

2.全身中毒明顯

3.合并感染中毒性休克

4.出現(xiàn)腦水腫短期應(yīng)用：療程3~5天

甲潑尼龍1~2mg/kg/d靜滴

氫化考地松5~10mg/kg/d靜滴地塞米松0.1~0.3mg/kg/d靜滴

五、并發(fā)癥及并存癥的治療：1.肺炎合并心衰的治療吸氧鎮(zhèn)靜利尿：呋塞米1mg/kg/次強(qiáng)心：地高辛、西地蘭血管活性藥物：酚妥拉明2.肺炎合并中毒性腦病的治療脫水療法：甘露醇改善通氣：必要時(shí)人工輔助通氣擴(kuò)血管：酚妥拉明、山莨菪堿止痙：安定、人工冬眠療法激素：地塞米松促進(jìn)腦細(xì)胞恢復(fù)：ATP、維生素等

3.SIADH的治療

原則為限制水入量，補(bǔ)充高滲鹽水

4.膿胸、膿氣胸局部穿刺引流胸腔閉式引流

5.并存佝僂病、貧血、營養(yǎng)不良相應(yīng)治療

六、生物制劑：轉(zhuǎn)移因子/胸腺肽：療效并不肯定靜脈用丙種球蛋白有多種中和抗體，可用于重癥患兒(IVIG400mg/kg/d，用3-5天）幾種不同病原體所致肺炎的特點(diǎn)

呼吸道合胞病毒肺炎腺病毒肺炎金黃色葡萄球菌肺炎革蘭陰性桿菌肺炎肺炎支原體肺炎衣原體肺炎一、呼吸道合胞病毒RSV肺炎：1.最常見的病毒性肺炎（80年代以前是ADV肺炎）2.多見于<1歲小兒3.與RSV毛細(xì)支氣管炎不同，是病毒對肺的直接作用引起間質(zhì)性肺炎，而非變態(tài)反應(yīng)所致4.輕重不等，可有發(fā)熱，喘憋，氣促，肺部中、細(xì)濕羅音5.X線：可有小點(diǎn)、班片狀陰影6.外周白細(xì)胞總數(shù)大多正常二、腺病毒(ADV)肺炎：1.最常見為3、7血清型2.多見于<2歲小兒，冬春季節(jié)多發(fā)3.起病急，高熱持續(xù)時(shí)間長，可2~3周4.中毒癥狀重：面色發(fā)灰、精神萎靡或煩躁5.呼吸道癥狀重：咳嗽頻繁、陣發(fā)性喘憋等6.肺部啰音出現(xiàn)遲，多高熱3~7天后出現(xiàn)7.X線改變出現(xiàn)早，大小不等班片狀陰影，甚至融合成大片病灶，吸收慢，需數(shù)周或數(shù)月8.易繼發(fā)細(xì)菌感染

三、葡萄球菌性肺炎1.病原：金葡菌。由呼吸道或血行播散入肺2.由于濫用抗生素致耐藥性菌株明顯

3.由于病變迅速，組織破壞嚴(yán)重，故易形成肺膿腫、膿胸、肺大泡、縱隔氣腫等并發(fā)癥?？梢饠⊙Y及其它器官的化膿性炎癥5.起病急、病情重，全身中毒癥狀明顯（高熱、面色青灰、煩躁），發(fā)熱多呈弛張熱，但早產(chǎn)兒、體弱兒可無發(fā)熱6.咳嗽、氣急、肺部體征出現(xiàn)早，雙肺有中、細(xì)濕羅音7.可有各種類型皮疹：蕁麻癥、或猩紅熱樣皮疹8.X線：片狀影，可很快出現(xiàn)膿腫、肺大泡、胸腔積液等并發(fā)癥表現(xiàn)。9.外周血WBC明顯，有核左移和中毒性顆粒金葡菌肺炎示意圖金黃色葡萄球菌肺炎X線表現(xiàn)四、革蘭陰性桿菌肺炎1.目前有增多趨勢，以流感嗜血桿菌和肺炎桿菌為多2.起病緩慢，病情較重，治療困難，預(yù)后較差3.全身中毒癥狀明顯：高熱、精神委靡、呼吸困難、面色蒼白4.肺部有濕羅音5.X線表現(xiàn)多樣：可為肺段、大葉性炎癥，流感流感嗜血桿菌肺炎可呈粟粒狀改變6.治療：抗革蘭陰性桿菌抗生素

五、肺炎支原體肺炎1.占20%左右，較大兒童多見，全年均可發(fā)生2.起病慢，先有感冒表現(xiàn)，可伴有咽痛或肌肉酸痛。發(fā)熱持續(xù)時(shí)間長3.刺激性咳嗽為最突出的癥狀，初為干咳，后為頑固性劇咳，可持續(xù)數(shù)月4.體征多不明顯5.X線：較重。常為右側(cè)中下肺葉支氣管肺炎改變。甚至呈大葉性肺炎改變6.冷凝集試驗(yàn)，支原體抗體（+）7.治療：大環(huán)類抗生素（紅霉素、阿齊霉素）癥狀重、體征輕、X線改變明顯是本病特點(diǎn)支原體肺炎主要見于<6個(gè)月嬰兒，間質(zhì)性肺炎起病緩慢開始可有上感癥狀呼吸系統(tǒng)主要表現(xiàn)為呼吸增快和咳嗽肺部偶聞及啰音，甚至捻發(fā)音和哮鳴音X線可顯示雙側(cè)間質(zhì)性或小片狀浸潤，雙肺過度充氣也可急性發(fā)病，迅速加重，造成死亡，有報(bào)告89例CT肺炎中猝死3例六、沙眼衣原體肺炎多見于學(xué)齡兒童大部分為輕癥，發(fā)病常隱匿無特異性臨床表現(xiàn)呼吸系統(tǒng)最多見的癥狀是咳嗽肺部偶聞及干、濕啰音或哮鳴音X線可見肺炎病灶大環(huán)內(nèi)酯類治療有效

七、肺炎衣原體肺炎大葉性肺炎（肺炎球菌）支氣管肺炎金黃色葡萄球菌性肺炎腺病毒肺炎毛細(xì)支氣管炎支原體肺炎多發(fā)年齡較大兒童嬰幼兒任何年齡6個(gè)月-2歲小嬰兒兒童，幼兒熱型突然起病，高熱稽留不定弛張熱稽留或弛張高熱低熱或無熱，偶高熱不規(guī)則發(fā)熱日數(shù)2周左右1-2周1-3周1-3周1-5天1周以上一般病情較重，可見休克較輕中毒癥狀較重，可見皮疹中毒癥狀較重，早期嗜睡喘重頻咳肺部體征早期體征不明顯彌漫彌漫3-5天后體征方明顯肺氣腫，喘鳴，啰音多較少或局限X線所見全葉或節(jié)段多為斑片狀常見膿腫、肺大泡、膿氣胸大片較多，重者有積液多肺氣腫或點(diǎn)片影單側(cè)斑片影白細(xì)胞數(shù)明顯增高多數(shù)增加增加或下降多數(shù)正?；驕p少多數(shù)減少或正常多數(shù)正?；蚱咔嗝顾刂委熡行Э赡苡行Т髣┝靠赡苡行o效無效無效幾種不同肺炎的鑒別診斷思考題：1、試述呼吸道合胞病毒肺炎、金葡菌肺炎、支原體肺炎的特點(diǎn)？2、