原發(fā)性醛固酮增量癥64例臨床分析

原發(fā)性醛固酮增量癥64例臨床分析

核電站二醇（pa，簡稱二醇）是一種以高二醇、高血壓、低血鉀和低腎素為主要特征的綜合征，約占高血壓患者的1%2%。該癥包括腺瘤型和增生型醛固酮增多癥兩大類,前者即醛固酮瘤(aldosterone-producingadenomas,APA),后者包括特發(fā)性醛固酮增多癥(idiopathichyperaldosteronism,IHA)、原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)增生(primaryadrenalcortexhyperplasia,PAH)等。本文對近年來手術(shù)治療的64例原醛手術(shù)前后的實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)行分析,探討生化檢測在診斷、隨訪和預(yù)后判斷的價(jià)值。1病例對照表現(xiàn)本組64例,男28例,女36例;年齡19～68歲,平均45.1歲。根據(jù)術(shù)后病理報(bào)告,診斷包括3種類型:APA47例(73.4%),其中單個(gè)腺瘤45例,單側(cè)多發(fā)性腺瘤2例;IHA15例(23.4%);PAH2例(3.2%)。6例APA和2例IHA血壓正常,其余56例(87.5%)均有不同程度的高血壓,平均最高收縮壓24.9kPa(187.1mmHg),最高舒張壓15.5kPa(115mmHg);高血壓病程2周～20年,平均5.2年。48例(75%)伴隨肢端麻木、肌無力、軟癱等低鉀癥狀,14例(21.9%)有夜尿增多,17例(27.0%)心電圖出現(xiàn)u波、T波低平倒置或ST段延長等低鉀表現(xiàn)。全部病例均行CT及B超檢查。APA表現(xiàn)為單側(cè)腎上腺腫瘤,直徑0.8～3.5cm,平均1.64cm。IHA表現(xiàn)為單側(cè)腎上腺結(jié)節(jié)樣增生9例,一側(cè)結(jié)節(jié)、對側(cè)彌漫增厚6例,PAH2例表現(xiàn)為單側(cè)彌漫性增厚。全部病例均手術(shù)治療,行患側(cè)腎上腺全切或腫瘤切除。術(shù)后隨訪血壓恢復(fù)情況,分析手術(shù)前后血鉀、血醛固酮、腎素、CO2結(jié)合力等生化指標(biāo)的變化。療效判斷:術(shù)后血鉀、血醛固酮等生化指標(biāo)正常,血壓恢復(fù)正常、不需再用降壓藥物為治愈;血生化正常、血壓改善、普通降壓藥物容易控制為緩解;血鉀和血壓不能改善或復(fù)發(fā)為無效。2亞臨床醛固酮/腎素活性比值pac/pra病例手術(shù)預(yù)后術(shù)前低血鉀56例(87.5%),其中APA42例,IHA12例,PAH2例。血鉀最低值1.5mmol/L,平均2.5mmol/L。APA組最低血鉀≤2.0mmol/L者12例,2.1～3.0mmol/L23例,3.1～3.4mmol/L7例;IHA組分別為2、6、4例,見表1。與IHA相比,APA低血鉀更顯著(P<0.01)。血漿醛固酮高于正常者55例(85.9%),其中APA40例,IHA13例,PAH2例;血漿腎素(PRA)低于正常者48例(75.0%),其中APA36例,IHA11例,PAH1例。輕度代謝性堿中毒(CO2結(jié)合力≥30)53例(82.8%),其中APA39例,IHA12例,PAH2例。APA和IHA組高醛固酮和低腎素發(fā)生率相似(P>0.05),見表2。有5例APA無明顯臨床癥狀,血鉀正?；蛱幱谡５拖?3.5mmol/L),血醛固酮和腎素均正常,僅血醛固酮/腎素活性比值(PAC/PRA)>30,表現(xiàn)為亞臨床醛固酮瘤。術(shù)后隨訪5～108個(gè)月,平均20.4個(gè)月。APA和IHA患者術(shù)后血鉀恢復(fù)正常率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),高血壓恢復(fù)情況APA優(yōu)于IHA(P<0.05),見表3。按照療效判斷標(biāo)準(zhǔn),手術(shù)共治愈38例,緩解21例,無效5例。手術(shù)無效的5例中,1例為右側(cè)腎上腺APA,腫瘤摘除術(shù)后持續(xù)高血壓、低血鉀,術(shù)后9年CT示同側(cè)腎上腺有一直徑1cm腫瘤;2例為IHA誤診為腺瘤,行腎上腺部分切除;2例IHA患側(cè)腎上腺切除后血壓改善,血鉀正常,術(shù)后0.5～2年復(fù)發(fā)低鉀和難治性高血壓,CT示對側(cè)腎上腺復(fù)發(fā)結(jié)節(jié)。除此5例外,全部病例血醛固酮均恢復(fù)正常。5例亞臨床醛固酮瘤術(shù)后血醛固酮/腎素活性比值恢復(fù)正常。56例有高血壓的患者中,43例術(shù)前低腎素,13例腎素正常。低腎素組高血壓治愈率高于腎素正常組(P<0.05),見表4。3醛固酮/腎素活性比值pac/pra篩選原醛是繼發(fā)性高血壓最常見的病因,隨著健康體檢的普及和診斷技術(shù)的進(jìn)步,越來越多的高血壓患者被證實(shí)與原發(fā)性醛固酮增多癥相關(guān),近年報(bào)告原醛在高血壓人群中發(fā)病率達(dá)5%～13%,在難治性高血壓患者中高達(dá)20%～40%。原醛已成為重要的人群健康問題。原醛的診斷標(biāo)準(zhǔn)是高血壓、低血鉀、高醛固酮血癥。事實(shí)上,大多數(shù)原醛患者開始發(fā)病時(shí)血鉀正常,約20%的患者血鉀始終正常,因此,以出現(xiàn)低血鉀作為診斷的必要條件極大地影響了原醛的早期診斷。從本組結(jié)果看,從患者出現(xiàn)高血壓到確診原醛的時(shí)間平均為5.2年,可以認(rèn)為,低鉀等典型癥狀是原醛的后期表現(xiàn)。本組血鉀正?；颊哒?2.5%,而在MayoClinic2003年的報(bào)告中,血鉀正?；颊弑壤哌_(dá)63%。改變認(rèn)識、提高早期診斷水平是內(nèi)分泌科醫(yī)生、泌尿外科醫(yī)生和全科醫(yī)生面臨的共同課題。部分患者血醛固酮和腎素正常,也給診斷帶來困難,本組血漿醛固酮和腎素正常率分別為14.1%和25%。醛固酮/腎素活性比值(PAC/PRA)篩選法是確診血鉀正常的原發(fā)性醛固酮增多癥的重要方法,同樣適用于血醛固酮和腎素正常的患者。PAC/PRA比值20～35為可疑,>30者可確診。本組5例亞臨床醛固酮瘤均依此得以正確診斷。以往認(rèn)為IHA往往是雙側(cè)腎上腺增生,手術(shù)效果不佳,應(yīng)采取內(nèi)科治療。事實(shí)上,結(jié)節(jié)性增生型IHA與APA很難鑒別。如本組經(jīng)驗(yàn),盡管APA患者低鉀傾向較IHA明顯,但兩者的臨床表現(xiàn)和影像學(xué)表現(xiàn)很相似。Rao等認(rèn)為在內(nèi)科治療過程中腎上腺彌漫性增生可以逐漸發(fā)展為結(jié)節(jié)性增生,這類結(jié)節(jié)表現(xiàn)出功能自主性、臨床特點(diǎn)及手術(shù)療效與APA相似。楊長海等也認(rèn)為腎上腺增生引起的PA也應(yīng)手術(shù)治療為主,特別是結(jié)節(jié)性增生者。目前認(rèn)為,高醛固酮血癥對健康的影響比高血壓和低血鉀更重要。高醛固酮促進(jìn)膠原沉積,直接參與腎、心、肝、肺等器官組織纖維化,還會導(dǎo)致外周及冠脈血管外膜、血管間質(zhì)纖維化,因此,原醛引起的心腦血管并發(fā)癥和腎損害蛋白尿發(fā)生率遠(yuǎn)高于原發(fā)性高血壓。在缺乏有效的醛固酮拮抗劑的情況下,現(xiàn)有的內(nèi)科治療無法改善高醛固酮血癥帶來的損害。鑒于此,目前原醛的手術(shù)指征有所變化,手術(shù)的直接目的是切除過度分泌醛固酮的腎上腺組織,對于單側(cè)腎上腺結(jié)節(jié)樣增生的IAH,我們也以手術(shù)治療為主。結(jié)果表明,IHA術(shù)后血鉀恢復(fù)率與APA相似,高血壓有效率低于APA,但術(shù)后高醛固酮血癥大多得以糾正,僅2例行腎上腺部分切除者和2例雙側(cè)腎上腺增生結(jié)節(jié)者術(shù)后持續(xù)或復(fù)發(fā)高醛固酮血癥。因此,對于IHA病例,應(yīng)行患側(cè)腺體全切除。術(shù)后密切隨訪血醛固酮和血鉀,出現(xiàn)生化異常者,應(yīng)考慮到對側(cè)腎上腺復(fù)發(fā)的可能,并及時(shí)予以治療。實(shí)驗(yàn)室檢查除了用于診斷和療效觀察,還可以作為評估預(yù)后的重要指標(biāo)。原醛患者多伴有低血漿腎素,長期高血壓引起腎小血管硬化狹窄者可以表現(xiàn)為腎素水平正常。因此,腎素正常是高血壓繼發(fā)性腎損害的表現(xiàn),可以用來估計(jì)手