男性無(wú)精子癥和弱精子癥的發(fā)病機(jī)制

男性無(wú)精子癥和弱精子癥的發(fā)病機(jī)制

少液壓和弱液壓是男性不育的重要原因之一。有很多原因，治療方法也多種多樣，幾乎沒(méi)有精確的治療方法。根據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)標(biāo)準(zhǔn),精子數(shù)<20×106·mL-1,為少精子癥(oligospermia)。在5×106·mL-1~10×106·mL-1間,為中度少精子癥;<5×106·mL-1,為重度少精子癥。十分嚴(yán)重的少精子癥,僅在精液離心沉淀中,于高倍鏡下見(jiàn)到1~2個(gè)精子。弱精子癥(asthenospermia)是指精液參數(shù)中前向運(yùn)動(dòng)的精子(a級(jí)和b級(jí))<50%或a級(jí)運(yùn)動(dòng)的精子<25%的病癥。一般把弱精子癥分為3種類型:輕度弱精子癥,指(a+b)級(jí)<50%,但>30%或a級(jí)精子<25%,但>10%;中度弱精子癥,指(a+b)級(jí)<50%,但>30%或a級(jí)精子<25%,且a級(jí)<10%;重度弱精子癥,指b級(jí)和c級(jí)精子數(shù)量<30%,其中a級(jí)精子為零。另外根據(jù)WHO關(guān)于男子不育的診斷流程,經(jīng)相關(guān)檢查并排除免疫、感染、內(nèi)分泌、損傷、隱睪、精索靜脈曲張、各種干擾睪丸生精的理化因素及染色體異常等諸多原因后,患者精子密度、活率與活力皆低于正常者,稱特發(fā)性少、弱精子癥,是一種十分常見(jiàn)的成年男性不育因素之一。1少精癥和弱精癥的病因1.1精子數(shù)量的減少國(guó)內(nèi)外研究顯示:暴露于氯仿、殺蟲劑、焊接、抗生素,腮腺炎病史、胃腸道并發(fā)癥,以及攝入水果、蔬菜的減少等均與精子數(shù)量的減少和精液質(zhì)量的改變有關(guān)。煙草中的尼古丁等可能通過(guò)對(duì)精子的直接和間接損傷而影響精子活力;長(zhǎng)期嗜酒者可以直接和間接影響精子的運(yùn)動(dòng)能力,此外影響精子活力的藥物也較多。1.2gstt1基因多態(tài)性研究常染色體和性染色體畸變除能影響精子數(shù)量外,還會(huì)影響精子的活率和前向運(yùn)動(dòng)能力。研究表明,男性原發(fā)性無(wú)精子癥和少精子癥患者中約有7%~15%存在Y染色體無(wú)精子癥因子(azoospermiafactor,AZF)區(qū)域微缺失,即Y染色體微缺失可能是男性原發(fā)不育的一個(gè)重要遺傳病因。近年來(lái)研究表明,Y染色體微缺失是居于第二位的致男性不育的遺傳因素,發(fā)生率僅次于Klinefelter綜合征。另外近些年研究發(fā)現(xiàn):回文序列介導(dǎo)的染色體突變;GSTT1基因多態(tài)性;精子線粒體MTCYB和MTATP6的基因缺失以及MTATP6基因的G8887A點(diǎn)突變;mtATPase6基因突變;雄激素受體異常;H19基因印跡丟失等諸多因素都可能是導(dǎo)致少、弱精子癥的原因。1.3ph值和操作溫度對(duì)精子活力的影響研究顯示,生殖腺體的急慢性炎癥可降低精子的運(yùn)動(dòng)能力。感染對(duì)精子活力的影響是多方面的。微生物對(duì)精子具有直接和間接的作用;微生物還可以改變精漿的pH值,當(dāng)pH值<7或>9時(shí),精子活力下降明顯。另外,炎癥引起的精液中白細(xì)胞增多,可以通過(guò)直接和間接的原因?qū)е戮舆\(yùn)動(dòng)的下降。前列腺炎引起精子活力不足可能是多種因素綜合的結(jié)果,除微生物、白細(xì)胞、pH值等因素外,還可能與鋅的代謝障礙有關(guān)。1.4精子活力的影響Gonzales等研究顯示精漿中催乳素與精子活動(dòng)呈線性關(guān)系,它提高精子對(duì)氧的攝取或通過(guò)cAMP系統(tǒng)影響精子活力。血清中E2水平升高時(shí),精子的活力降低。精漿中睪酮過(guò)高可能抑制精子的運(yùn)動(dòng)。Tesarik等指出高濃度的FSH可以改變精子細(xì)胞的倍數(shù)和精子形態(tài),而這些細(xì)胞的減數(shù)分裂和精子的生成速度加快均由FSH引起。1.5索小鼠亞硝酸鹽類精液不液化;某些免疫因素,如抗精子抗體(AsAb);精索靜脈曲張;微量元素,如鋅離子缺乏;醫(yī)源性疾病,如內(nèi)科方面疾病或惡性腫瘤及部分藥物、部分泌尿生殖系統(tǒng)手術(shù)、周圍神經(jīng)的損傷、體外沖擊波碎石等,均可能對(duì)精子的數(shù)量和活力產(chǎn)生影響。2少精神障礙和弱精神障礙的發(fā)病機(jī)制2.1正常生育男性精子濃度與精子活力的關(guān)系研究表明一氧化氮(NO)和超氧化物歧化酶(SOD)可能共同參與精子活動(dòng)力的調(diào)節(jié)。正常生育男性精液中NO濃度顯著低于弱精子癥患者,NO濃度與精子活力呈顯著線性負(fù)相關(guān)。弱精子癥患者精漿SOD水平降低。2.2明帶及統(tǒng)計(jì)能力精子蛋白質(zhì)酪氨酸磷酸化與精子獲能、運(yùn)動(dòng)、結(jié)合透明帶及受精能力有關(guān)。對(duì)弱精子癥患者的精子和精液正常卻不育的男性患者精子作比較,證實(shí)弱精子癥患者精子的獲能與蛋白質(zhì)磷酸化及膜流動(dòng)性發(fā)生改變有關(guān)。2.3精子生理活動(dòng)的需要隨著以精子自身為對(duì)象的研究深入,發(fā)現(xiàn)離子跨膜轉(zhuǎn)運(yùn)對(duì)精子的生理活動(dòng)起著重要的作用。精子上存在通透Ca2+、K+、Na+、H+、Cl-、HCO3-多種離子的通道,對(duì)精子運(yùn)動(dòng)能力起著十分重要作用。2.4缺鋅的血清睪丸細(xì)胞指標(biāo)如前所述,微量元素對(duì)人類的生殖能力也有著較大的影響,其中最具有作用的是鋅。缺鋅時(shí),睪丸細(xì)胞的DNA含量顯著降低、性腺功能減退、血清睪酮水平和精液量減少;精液中游離鋅增加時(shí),對(duì)精子運(yùn)動(dòng)有明顯毒性作用,可使精子尾部彎曲,鋅及其氧化物可抑制精子的糖酵解及氧化過(guò)程,致使精子活力下降。3少精神障礙和弱精神障礙的治療現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)少、弱精子性不育癥的治療主要根據(jù)疾病的比較明確的病因,從以下幾個(gè)方面進(jìn)行治療。3.1體外激素治療人絨毛膜促性腺激素(HCG)和尿促性素(HMG)主要用于治療低促性腺激素型性腺功能減退癥,患者表現(xiàn)為性腺功能低下。激素替代治療,可用外源性的促性腺激素HCG或HMG。促性腺激素釋放激素(GnRH)是增加垂體內(nèi)源性促性腺激素來(lái)代替HCG和HMG的方法。GnRH治療最恰當(dāng)?shù)倪m應(yīng)癥是Kallmann氏綜合征及特發(fā)性促性腺功能減退性性腺機(jī)能低下癥,二者最基本的病變是不能形成GnRH脈沖。GnRH能使其出現(xiàn)一個(gè)合乎生理的正常精子發(fā)生過(guò)程,是少精子治療的一個(gè)首選方案。多巴胺受體激動(dòng)劑(如溴隱亭)可應(yīng)用于泌乳素過(guò)高,并排除垂體腫瘤的患者。高泌乳素降低了GnRH脈沖式釋放,使垂體對(duì)睪酮下降的應(yīng)答不正常,導(dǎo)致LH和FSH分泌減少,血睪酮水平降低。對(duì)這些病人用溴隱亭治療可取得良好效果。糖皮質(zhì)激素適用于繼發(fā)于先天性腎上腺皮質(zhì)增生的男性不育。補(bǔ)充糖皮質(zhì)激素可減少ACTH和雄激素水平,促進(jìn)促性腺激素釋放、睪丸內(nèi)甾體類物質(zhì)合成和精子生成。3.2抗精子抗體感染男性不育半特異性治療有男子附性腺感染引起的感染性不育及抗精子抗體增多導(dǎo)致的免疫性不育。致病微生物所致的臨床診斷十分明確的疾病,如淋病性尿道炎、前列腺炎、精囊炎等,這些感染對(duì)精液質(zhì)量和生育力的影響顯而易見(jiàn),可使用敏感抗生素治療。支原體和衣原體可引起尿道炎,需要針對(duì)性治療。消除抗精子抗體(AsAb)的治療目前尚處于經(jīng)驗(yàn)性治療階段,對(duì)AsAb的病因尚有爭(zhēng)論。產(chǎn)生AsAb的觸發(fā)機(jī)制有很多,臨床常見(jiàn)的有生殖道的梗阻,包括單側(cè)、雙側(cè)輸精管的梗阻及部分梗阻和生殖道的各類感染。病因治療包括外科治療和生殖道感染的對(duì)癥治療;針對(duì)AsAb的治療可應(yīng)用:精子洗滌及夫精人工受精、類固醇激素治療、左旋咪唑及睪酮治療等。3.3非特異性治療3.3.1促性腺激素釋放激素如前所述的雄激素;抗雌激素類藥物(如克羅米芬、他莫昔芬);人促性腺激素;促性腺激素釋放激素(GnRH);芳香化酶抑制劑(睪內(nèi)脂)等。3.3.2pla卡尼汀治療弱精子癥的生理作用卡尼汀(carnitine)又稱肉堿或肉毒堿,是細(xì)胞中一種天然類維生素物質(zhì),是脂肪β-氧化過(guò)程中不可缺少的一種重要成分,對(duì)細(xì)胞能量的產(chǎn)生和轉(zhuǎn)運(yùn)起重要作用。附睪為人體含卡尼汀最高的器官?？嵬∮凶笮?、右旋兩種異構(gòu)體,哺乳動(dòng)物體內(nèi)僅左卡尼汀(L-carnitine)存在并發(fā)揮著重要的生理作用。臨床資料顯示,弱精子癥男性精液肉堿濃度與精子密度、活率、膜功能、核DNA完整性及宮頸黏液穿透試驗(yàn)呈正相關(guān);口服卡尼汀可提高少弱精子癥患者的精子活率及活動(dòng)力。己酮可可堿(pentoxifyline)為磷酸二酯酶抑制劑,常用于血液疾病的治療。其用于治療特發(fā)性不育的治療機(jī)制為可能會(huì)改善睪丸的微循環(huán),減少cAMP的降解,增加細(xì)胞內(nèi)糖分解和ATP的合成并因此增加精子的活力。胰激肽釋放酶(panereatickallikrein)據(jù)認(rèn)為胰激肽釋放酶可刺激精子的活力和精子生成,其機(jī)制可能包括提高精子代謝、增加睪丸血供、刺激sertoli細(xì)胞功能提高性腺輸出道的功能等。另外重組人生長(zhǎng)激素(recombinanthuman-growth,rh-HG)可刺激釋放胰島素樣因子-1(IGF-1)。IGF-1可作為精子生成過(guò)程中自分泌和旁分泌生長(zhǎng)因子而發(fā)揮作用。但目前療效缺乏令人信服的大規(guī)模研究。3.4其他治療3.4.1善精子活力如三磷酸腺苷(ATP)對(duì)有慢性生殖器炎癥的病例效果較好,可明顯改善精子活力;輔酶Q10與維生素E、抗壞血酸等物質(zhì)協(xié)同作用,在體內(nèi)清除自由基,對(duì)細(xì)胞起著抗氧化保護(hù)作用,是機(jī)體內(nèi)重要的脂溶性抗氧化劑,可通過(guò)抗氧化而保護(hù)精子膜結(jié)構(gòu)完整性,調(diào)節(jié)膜脂流動(dòng)性及促進(jìn)精子生化代謝。3.4.2抗過(guò)敏藥維生素A、維生素C、維生素E和糜蛋白酶等能抑制造成男性附屬性腺炎癥的前列腺素的氧化產(chǎn)物,從而避免精子活動(dòng)力低下。3.4.3張靜脈手術(shù)切除手術(shù)主要為針對(duì)精索靜脈曲張的高位結(jié)扎或曲張靜脈切除手術(shù)。另外對(duì)于生殖道梗阻的不育病人,可以考慮行精道重建的手術(shù)治療。手術(shù)效果不理想再行人工輔助生育治療。3.4.4理雙精子注射是為生殖功能障礙的夫婦提供的非自然的輔助生育技術(shù)。自從1992年開始采用卵細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)單精子注射(ICSI)治療少精子癥、弱精子癥獲得成功妊娠以來(lái),該技術(shù)作為治療男性不育的方法,在世界上普遍被采用。3.4.5精確基因整合轉(zhuǎn)移的機(jī)理越來(lái)越多的報(bào)道表明,很可能是遺傳因素導(dǎo)致了一些男性的生育力低下。但是把有效而精確的基因整合轉(zhuǎn)移到靶組織的基因組時(shí),還存在著相當(dāng)大的問(wèn)題,目前對(duì)其機(jī)理仍需進(jìn)一步探究。隨著基因芯片技術(shù)的發(fā)展,運(yùn)用基因芯片能夠?qū)影l(fā)生所涉及的普通基因和睪丸特異基因進(jìn)行大規(guī)模篩選,從而能夠在分子水平上更全面地了解精液異常。3.5從藥養(yǎng)和藥的制備上看目前中醫(yī)中藥對(duì)少、弱精子癥治療方面具有以下特點(diǎn):由原來(lái)僅憑經(jīng)驗(yàn)性臨床觀察轉(zhuǎn)變成由實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行嚴(yán)格的動(dòng)物實(shí)驗(yàn),并且在分子生物學(xué)和染色體層面進(jìn)行機(jī)制分析;在中藥的選擇上不但有傳統(tǒng)的以君、臣、佐、使為宗旨的復(fù)合制劑,還有采用單一的提純成份。使得實(shí)驗(yàn)在更廣泛、更深入層次揭示中醫(yī)中藥對(duì)少、弱精癥的治療機(jī)制。鑒于男性不育癥的治療方法還處于探索發(fā)展階段,目前出現(xiàn)了一些中西醫(yī)結(jié)合治療男性不育癥的新思路。男性不育應(yīng)先辨病,再辨證,病證結(jié)合。辨證是中醫(yī)的精髓,對(duì)于從宏觀上揭示疾病的本質(zhì)有著重要的意義,但相同證候出現(xiàn)在不同的疾病中有很大差異,故而辨病可以更深刻地把握疾病的發(fā)展規(guī)律;活血化瘀、滋補(bǔ)腎陰為主,治療少精子癥,活血化瘀、溫補(bǔ)腎陽(yáng)為主治療弱精子癥。4少、弱精子癥的藥物治療少精子癥和弱精子癥的治療一直是男科醫(yī)生的一大難題,各種經(jīng)驗(yàn)性、非特異性的治療方法試圖用來(lái)提高弱精子癥患者的精子參數(shù)和生育能力,但是療效欠佳。隨著體外受精-胚胎移植(IVF-ET)或卵細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)單精子注射(ICSI)技