特殊學(xué)生心理健康基本檔案表_第1頁(yè)
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特別學(xué)生心理健康基本檔案表姓名:性別:民族:籍貫:班級(jí):班主任：當(dāng)前健康狀況:□很好□優(yōu)秀□一般□較差□很差曾患特別疾病:□無(wú)□腦炎□癇□心臟病□過敏癥□肺結(jié)核□小兒麻木癥其余:能否獨(dú)生兒女:是否同胞人數(shù)：父親姓名：年紀(jì)：文化程度：家工作：庭母親姓名：年紀(jì)：文化程度：情工作：況特別狀況：當(dāng)前居?。骸跫依铩踝娓赣H母親家□外祖父親母親家□其余親朋家□住校生其余:活環(huán)境:□獨(dú)用房間□共用房間□寬闊□擁堵□寂靜□喧鬧與其余:學(xué)每日睡眠小時(shí)；主要休閑活動(dòng):課外學(xué)習(xí)(補(bǔ)習(xí)):習(xí)學(xué)習(xí)成績(jī):

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